陳澤鋒 陳璘

【摘要】 2017年11月美國心臟學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)等學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表了《2017美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評(píng)估和管理指南》，本次更新變動(dòng)大，尤其高血壓病診斷截點(diǎn)及治療目標(biāo)下調(diào)，引發(fā)熱議。國內(nèi)外高血壓病新的指南相繼發(fā)布，為高血壓領(lǐng)域帶來新的信息及爭議，也為國內(nèi)高血壓病管理帶來啟發(fā)。本文旨在解讀《2017美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評(píng)估和管理指南》重要更新內(nèi)容，并闡述其對(duì)我國高血壓病管理的影響。

【關(guān)鍵詞】 高血壓?。恢改?；診斷；治療

【Abstract】 In November 2017， the American Heart Association and the American College of Cardiology （AHA/ACC） jointly issued the “2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention， Detection， Evaluation， and Management of High Blood Pressure in Adults”. In this version， extensive changes have been made， especially the diagnostic cut-off point and the decline in therapeutic target of hypertension， which captivates widespread attention. Both domestic and international novel guidelines have been proposed subsequently， which add new information and intense debate regarding hypertension research and bring inspirations to the management of hypertension in China. This article aims to interpret the major changes and updates of the “2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention， Detection， Evaluation， and Management of High Blood Pressure in Adults” and evaluate its effect upon the management of high blood pressure in China.

【Key words】 Hypertension； Guideline； Diagnosis； Treatment

高血壓病是常見的心血管疾病（CVD），如果沒有及早的發(fā)現(xiàn)及有效的控制，易引發(fā)心腦血管事件及死亡。2017年11月美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）等學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表了《2017美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評(píng)估和管理指南》（以下簡稱新指南）。這是第七屆美國聯(lián)合國家委員會(huì)（JNC7）發(fā)布的2003年成人高血壓管理指南的重要更新，且本次更新變動(dòng)大，尤其是高血壓定義變更及治療目標(biāo)下調(diào)。本文對(duì)新指南更新內(nèi)容進(jìn)行解讀，并闡述其對(duì)我國高血壓病管理的影響。

一、 新指南主要變化概述

新指南提出了高血壓病的新定義、新降壓門檻、新降壓目標(biāo)值。① 新指南刪除了JNC7提出的高血壓前期的概念，并將血壓≥130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作為高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓120～129/65歲一般健康狀況良好的老年人[1]。

二、 新指南診斷、治療目標(biāo)值依據(jù)

1.新定義的依據(jù)

新的高血壓病定義體現(xiàn)了早期干預(yù)的重要性，多項(xiàng)流行病學(xué)及薈萃分析結(jié)果表明血壓130～139/85～89 mm Hg的患者心血管事件較血壓<120/70 mm Hg的患者倍增（HR= 1.5～2.0）[2-6]。依據(jù)新高血壓定義，美國高血壓病患者雖由32%增加至46%，但是需要使用降壓藥物控制的患者比例并沒有明顯增加，診斷高血壓病但尚不需要使用降壓藥物的這部分患者更強(qiáng)調(diào)早期生活方式調(diào)整等非藥物治療手段干預(yù)。因?yàn)樵绺深A(yù)獲益，因而診斷與生活方式干預(yù)等有提早必要。SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）結(jié)果提示對(duì)于高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，強(qiáng)化降壓（控制血壓<120/70 mm Hg）相較常規(guī)降壓（控制血壓<140/90 mm Hg）有更大的心血管獲益[7]。HOPE 3（Heart Outcomes Prevention Evaluation-3）研究結(jié)果也提示，基線收縮壓≤140 mm Hg的中低危CVD風(fēng)險(xiǎn)患者，藥物降壓治療無不利影響[8]。因而及早降壓治療既有安全保障，又可使CVD風(fēng)險(xiǎn)高的人群心血管事件發(fā)生率降低。

2.啟動(dòng)降壓治療門檻及依據(jù)

新指南強(qiáng)調(diào)高血壓治療策略依據(jù)患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)需結(jié)合患者血壓水平及10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)已發(fā)生CVD事件或者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者，血壓≥130/80 mm Hg需啟動(dòng)藥物治療。未發(fā)生CVD事件且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<10%的患者，血壓≥140/90 mm Hg需啟動(dòng)藥物治療。因?yàn)橐罁?jù)絕對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)及血壓水平指導(dǎo)降壓治療比單純依據(jù)血壓水平對(duì)降低CVD事件更有效也更有成本效益。目前使用的評(píng)估方法多種，新指南推薦ACC/AHA Pooled Cohort Equations，目前CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法在我國臨床上并未廣泛使用。

3.降壓目標(biāo)值及依據(jù)

已經(jīng)有CVD或者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)大于10%的高血壓病患者，降壓目標(biāo)值是<130/80 mm Hg。主要依據(jù)來自SPRINT、ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）研究。SPRINT研究納入的條件之一是FRAMINGHAM評(píng)分高于15%的高?；颊撸Y(jié)果提示強(qiáng)化降壓治療降低了心血管高?；颊咝难軓?fù)合終點(diǎn)及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。雖然SPRINT研究排除了卒中、糖尿病等患者，使得結(jié)論適應(yīng)人群有所限定，但是其研究結(jié)果切切實(shí)實(shí)體現(xiàn)了強(qiáng)化降壓治療帶來的顯著獲益。雖然ACCORD研究中強(qiáng)化降壓未能顯著降低一級(jí)終點(diǎn)（復(fù)合CVD事件），但是能夠顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[9]。獨(dú)立生活的老年人降壓目標(biāo)也為130/80 mm Hg，主要依據(jù)HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）[10]及SPRINT研究結(jié)果。多數(shù)RCT研究發(fā)現(xiàn)這部分老年患者強(qiáng)化降壓能降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并不增加直立性低血壓及摔倒等風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

三、 與國內(nèi)高血壓指南對(duì)比及其對(duì)我國高血壓病管理的影響

新指南圍繞早期及嚴(yán)格管理血壓，以期進(jìn)一步降低CVD事件，這對(duì)我國高血壓病管理無疑具有重大借鑒意義。2017老年高血壓病診斷與治療中國專家共識(shí)于2017年11月發(fā)布， 該共識(shí)推薦≥65歲老年高血壓病患者血壓控制目標(biāo)

高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變勢必引發(fā)爭議，1998年之前高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為>160/95 mm Hg，現(xiàn)行的140/90 mm Hg標(biāo)準(zhǔn)于1998年第七屆WHO及國際高血壓聯(lián)盟的高血壓大會(huì)確定之時(shí)亦爭議不斷。JNC7提出的高血壓前期概念因增加了許多患者負(fù)擔(dān)也引發(fā)爭議。由于診斷高血壓病的分界點(diǎn)人為界定，隨著對(duì)高血壓病認(rèn)識(shí)的加深及證據(jù)的累積，尤其通過流行病學(xué)觀察及前瞻性研究對(duì)比血壓水平與CVD發(fā)病率及病死率間的關(guān)系，高血壓病的診斷也更具科學(xué)性及實(shí)用性，其對(duì)臨床上高血壓病的治療也將更具指導(dǎo)意義。

我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生水平差異巨大，參照美國新指南高血壓新標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)，是促進(jìn)我國醫(yī)師及患者更積極控制血壓進(jìn)一步減少CVD事件，還是反而加重醫(yī)師、患者及衛(wèi)生行政管理部門負(fù)擔(dān)，難以預(yù)測。我國高血壓病治療率和控制率與歐美國家相比仍然有較大差距，提高高血壓病治療率和控制率是我國目前高血壓病管理的重要內(nèi)容。有研究指出，若依據(jù)2017年美國高血壓管理指南高血壓診斷新標(biāo)準(zhǔn)，我國45歲～75歲年齡段高血壓患病率將由38%增至55%，新增加8 300萬高血壓病患者，共2.67億。該年齡層診斷高血壓病且暫時(shí)不需要藥物治療的患者從2 340萬增加至5 100萬。高血壓病治療不達(dá)標(biāo)率也由舊定義的41.4%增加至76.2%，增加3 000萬人[應(yīng)用2011-2012年度中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)分析][14]。設(shè)定合適的降壓目標(biāo)既有醫(yī)學(xué)科學(xué)考慮，也有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考量。降低降壓目標(biāo)值至130/80 mm Hg勢必有助于國內(nèi)血壓控制<140/90 mm Hg的患者比例增加，減少CVD事件。當(dāng)然短期內(nèi)可能增加醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，但長遠(yuǎn)來看可能因減少CVD事件而減輕整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。且新的美國高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是可以使防病意識(shí)增強(qiáng)及生活方式調(diào)整等非藥物干預(yù)進(jìn)行得更好，藥物治療大體上升不明顯。因而，將高血壓病防線前移，積極、有效地控制好血壓，減少CVD事件的發(fā)生，也許是我國目前或者不久的將來高血壓管理更好的策略。

高血壓病的管理不是單純的數(shù)字管理，更重要的是ASCVD的防控，是慢病管理。我國腦卒中高發(fā)，與歐美等國家有所不同，降壓主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中[15]。美國指南推薦大多依據(jù)美國高血壓病人群的臨床試驗(yàn)，我國目前尚缺乏足夠臨床研究支持130～139/80～90 mm Hg這一人群積極降壓的臨床獲益。故在借鑒國外指南的同時(shí)需關(guān)注我國高血壓病人群的特點(diǎn)、高血壓病防控現(xiàn)狀以及完善我國高血壓病人群臨床研究，積累中國人群數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2017-12-22）

（本文編輯：鄭巧蘭）