魏丹　高林林　蔡文瑞　李亞萍

【摘要】 目的 探討玻璃體切割術(shù)時(shí)機(jī)對不同病程急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARNS）患者預(yù)后的影響。方法 對19例（19眼）ARNS患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧性分析。病例組1（視網(wǎng)膜脫離后手術(shù)組15例15眼）：術(shù)前已明確伴有視網(wǎng)膜脫離12例（12眼），行抗病毒治療，并接受玻璃體切割+硅油內(nèi)填充術(shù)；抗病毒治療后出院發(fā)生視網(wǎng)膜脫離3例（3眼）入院接受玻璃體切割+硅油內(nèi)填充術(shù)。病例組2（未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離手術(shù)組4例4眼）：全身及眼部抗病毒治療3～6周后壞死灶位于赤道部附近，伴有輕、中度增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，尚未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，行單純玻璃體切割術(shù)2眼、玻璃體切割術(shù)+氣體內(nèi)填充術(shù)2眼。 結(jié)果 治療后隨訪3～24個(gè)月，病例組1行玻璃體切割+硅油內(nèi)填充術(shù)2～6個(gè)月后，視力較前無明顯改善甚至有下降，4眼取硅油后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，余硅油均未取出。病例組2行玻璃體切割術(shù)干預(yù)的4眼術(shù)后視網(wǎng)膜附著良好，視力均超過術(shù)前。病例組1視力提高者3眼，提高率為20%，病例組2視力提高者4眼，提高率為100%，2組的術(shù)后視力提高比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。結(jié)論 ARNS早期抗病毒、促進(jìn)吸收藥物治療，能達(dá)到較好的愈后效果。但如經(jīng)抗病毒治療后，壞死灶蔓延至赤道部附近伴有輕、中度增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，在未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時(shí)即行玻璃體切割術(shù)可有效避免視網(wǎng)膜脫離，改善疾病的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征；玻璃體切割手術(shù)時(shí)機(jī)；視網(wǎng)膜脫離

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the timing of vitrectomy on the clinical prognosis of patients with different courses of acute retinal necrosis syndrome（ARNS）. Methods Clinical data of 19 ARNS patients （19 eyes） were systemically and retrospectively analyzed. In group A （retinal detachment， n=15 and 15 eyes）， 12 patients （12 eyes） were diagnosed with retinal detachment before vitrectomy， received anti-viral therapy and underwent vitrectomy combined with silicone oil tamponade. Following anti-viral treatment， 3 cases （3 eyes） had retinal detachment and underwent vitrectomy combined with silicone oil tamponade. In group B （without retinal detachment， n=4 and 4 eyes）， after 3-6 week systemic and ocular anti-viral therapy， necrotic lesions were observed in the equator accompanied with mild and moderate proliferative vitreoretinopathy. Four cases （4 eyes） did not suffer from retinal detachment including 2 patients receiving vitrectomy and 2 cases undergoing vitrectomy combined with intraocular gas tamponade. Results All patients were followed up for 3-24 months. In group A， the visual acuity of 15 eyes was not significantly enhanced but declined at 2-6 months after vitrectomy combined with silicone oil tamponade. Retinal detachment recurred after remobal of silicone oil in 4 cases and the remaining silicone oil was retained. In group B， proper retinal attachment and the visual acuity was significantly enhanced after vitrectomy. In group A， the visual acuity was enhanced in 3 eyes （20%） and 4 eyes （100%） in group B with statistical significance between two groups （P=0.009）. Conclusions Early anti-viral therapy and promoting the drug absorption can achieve high clinical efficacy in treating ARNS. However， the necrotic lesions spread into the equator， and mild and moderate proliferative vitreoretinopathy occur after anti-viral treatment. vitrectomy can effectively avoid retinal detachment and improve the clinical prognosis of this disease.

【Key words】 Acute retinal necrosis syndrome； Timing of vitrectomy； Retinal detachment

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARNS）是由皰疹病毒屬感染引起的一種壞死性視網(wǎng)膜炎，該病進(jìn)展迅速、預(yù)后差，是一種嚴(yán)重的致盲性疾病。由日本學(xué)者Urayama等（1971年）首次報(bào)道，1978年被正式命名。該疾病使視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)壞死、破壞、形成裂孔，從而造成視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致視力喪失。由于相當(dāng)一部分患者首診時(shí)已出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，接受玻璃體切割+硅油內(nèi)填充術(shù)后視力恢復(fù)不佳，大部分為硅油依賴眼，因此對于還未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的ARNS患者如何盡可能的防止視網(wǎng)膜脫離是提高該病預(yù)后的重要因素。近年來玻璃體切割術(shù)的廣泛開展使得ARNS并發(fā)的視網(wǎng)膜脫離治療取得長足進(jìn)步，復(fù)位成功率大幅提升，但較多數(shù)患者需要接受多次手術(shù)，且對于ARNS并發(fā)的視網(wǎng)膜脫離的治療并不能提高ARNS最終視力。本文就對于玻璃體切割術(shù)治療ARNS的時(shí)機(jī)選擇是否可以改善預(yù)后進(jìn)行回顧性研究。

對象與方法

一、 研究對象

回顧分析吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心2015年1月至2017年8月符合1994年美國葡萄膜炎協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARNS患者19例（19眼）[2]。其中男14例14眼（73.6%），女5例5眼（26.3%）；發(fā)病年齡26～65歲。分為病例組1（視網(wǎng)膜脫離后手術(shù)組15例15眼）：其中術(shù)前已明確伴有視網(wǎng)膜脫離12例（12眼），行抗病毒治療，并接受玻璃體切割+硅油內(nèi)填充術(shù)；抗病毒治療后出院發(fā)生視網(wǎng)膜脫離3例（3眼）入院接受玻璃體切割+硅油內(nèi)填充術(shù)。病例組2（未發(fā)生網(wǎng)脫手術(shù)組4例4眼）：抗病毒治療后眼部體征加重行早期玻璃體切割術(shù)。眼部檢查角膜后沉積物14眼（73.6%），所有患眼均有周邊部視網(wǎng)膜滲出及玻璃體混濁（100%）。

二、方 法

所有確診患者均行視力、眼壓、眼底像、熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）檢查，均接受常規(guī)抗病毒治療，靜脈給予阿昔洛韋500 mg，每8 h 1次；7～10 d后改口服更昔洛韋400～600 mg，每日5次，共6周?？共《局委?0～14 d， 病毒感染控制后給予全身或局部激素治療。病例組1：行玻璃體切割+硅油填充術(shù)。病例組2：4眼為常規(guī)抗病毒治療后玻璃體混濁加重，壞死灶蔓延至赤道部附近，伴有輕、中度增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，行玻璃體切割術(shù)，其中2眼行單純玻璃體切割術(shù)，2眼行玻璃體切割+氣體填充術(shù)。玻璃體切割手術(shù)：均為25G經(jīng)睫狀體平坦部3通道進(jìn)行玻璃體切割，對已出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的患眼行眼底激光光凝術(shù)及硅油內(nèi)填充術(shù)。術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。19例患者隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，觀察視力、角膜、眼壓、玻璃體腔及視網(wǎng)膜情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Fisher確切概率法，P

結(jié) 果

一、 2組ARNS患者一般資料及并發(fā)癥比較

病例組1（網(wǎng)脫后手術(shù)組）： 12眼因已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，收入院后立即給予常規(guī)抗病毒治療，并接受玻璃體切割+硅油內(nèi)填充術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好。2～6個(gè)月內(nèi)4眼取出硅油，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)其中4眼出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，再次行視網(wǎng)膜修復(fù)+硅油內(nèi)填充術(shù)，余8例未取出硅油，隨診。3眼只接受了抗病毒治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，但因患者未及時(shí)復(fù)查，病情加重出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離，遂再次入院手術(shù)治療。病例組2（未發(fā)生網(wǎng)脫手術(shù)組）：4眼收入院常規(guī)抗病毒治療后周邊部視網(wǎng)膜滲出加重，向后極部蔓延，玻璃體混濁加重，壞死灶位于赤道部附近， 伴有輕、中度增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及時(shí)行玻璃體切割術(shù)：其中2眼行單純玻璃體切割術(shù)，術(shù)后滲出逐漸吸收，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥；2眼行玻璃體切割+氣體內(nèi)填充術(shù)，隨診未出現(xiàn)并發(fā)癥。

二、2組ARNS患者術(shù)前術(shù)后視力比較

病例組1視力提高者3眼（20%），術(shù)前視力中位數(shù)為手動，術(shù)后視力中位數(shù)為指數(shù)。病例組2視力提高者4眼（100%），術(shù)前視力中位數(shù)為指數(shù)，術(shù)后視力中位數(shù)為0.25。其中病例組2行單純玻璃體切割術(shù)的2眼視力由術(shù)前的指數(shù)/15 cm提高到最近一次隨診的0.8，光感提高到最近一次的0.1。2組的術(shù)后視力提高比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），見表1。

討 論

ARNS是一種破壞性極強(qiáng)的眼病，容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重的并發(fā)癥從而導(dǎo)致患者的視力不可挽回?，F(xiàn)代微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)使得出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的ARNS復(fù)位率大大提高，盡管視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，但患者術(shù)后視力恢復(fù)并不理想，相當(dāng)一部分患者視網(wǎng)膜再次脫離，二次手術(shù)率高達(dá)71.2% ～94.7%[1-2]。因此，如何選擇玻璃體切割術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)對改善預(yù)后至關(guān)重要。未經(jīng)治療的ARNS患者視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為50% ～75%，但早期給予抗病毒治療和視網(wǎng)膜光凝術(shù)可使發(fā)生率降至13%～35%[3]。口服或靜脈給予抗病毒藥物對治療ARNS是有效的，靜脈給藥治療可抑制玻璃體腔病毒復(fù)制，降低視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期給予規(guī)范的、足量的抗病毒治療對于下一步的治療有積極的意義。治療該疾病需要長期使用一種或多種抗病毒藥物，且副作用較多[4]。

激光光凝治療被認(rèn)為可以預(yù)防視網(wǎng)膜壞死之后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。然而，視網(wǎng)膜壞死病情發(fā)展迅速，大量的周邊部滲出及增殖的玻璃體嚴(yán)重影響了對裂孔的觀察，尤其是基底部的裂孔因滲出無法完全發(fā)現(xiàn)，可能會導(dǎo)致裂孔封閉不完全或無法進(jìn)行光凝。且目前發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜光凝并不能改善急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的預(yù)后[5-7]。因此，對視網(wǎng)膜光凝處理ARNS的壞死灶仍然尚有爭議，在我們的研究中，所有患眼均未進(jìn)行外路視網(wǎng)膜激光光凝。

強(qiáng)烈的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)、玻璃體牽拉是導(dǎo)致ARNS并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的主要原因：大量的周邊部視網(wǎng)膜壞死、滲出及玻璃體牽拉導(dǎo)致了視網(wǎng)膜裂孔很容易形成，有相當(dāng)一部分患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，特點(diǎn)是形成巨大裂孔或者大片的漁網(wǎng)狀萎縮裂孔，周邊部視網(wǎng)膜大面積缺損[4]。如果裂孔較大或視網(wǎng)膜大片壞死，雖然術(shù)中解剖復(fù)位，但術(shù)后很難取出硅油而不再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離成為硅油依賴眼。由于上述原因，不少學(xué)者提出在未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離之前手術(shù)清除玻璃體腔炎癥因子及滲出、封閉裂孔，解除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉可以降低視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率[8-9]。Ishida等[9]觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)視網(wǎng)膜滲出及壞死灶未超過赤道部向后極蔓延時(shí)，行玻璃體切割術(shù)可以避免發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。其報(bào)道了18例ARNS，滲出及壞死出現(xiàn)在赤道部的有12例，其中8例接受了早期預(yù)防性的玻璃體切割術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；未行手術(shù)的4只眼有3眼出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離。病變位于周邊部的3例僅給予了抗病毒治療，隨診期間視網(wǎng)膜在位。病變已蔓延至后極部的3眼行玻璃體切割術(shù)后均又出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離。Watanabe等[10]報(bào)道了3例ARNS早期行預(yù)防性玻璃體切割術(shù)后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，視力預(yù)后要更好。Berker等[11]則認(rèn)為早期行玻璃體切割術(shù)治療ARNS后因黃斑水腫和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變對遠(yuǎn)期的視力恢復(fù)好處有限。對ARNS患者及時(shí)、適當(dāng)?shù)亟o予抗病毒及預(yù)防性的手術(shù)治療，對于挽救患者的視力功能，改善患者預(yù)后具有一定臨床意義[12]。

在我們的研究中，病例組1 12眼就診時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)不可避免，術(shù)后的并發(fā)癥及視力預(yù)后均不理想，術(shù)后視力提高者僅3眼（20%），術(shù)前視力中位數(shù)為手動，術(shù)后視力中位數(shù)為指數(shù)，術(shù)前術(shù)后視力中位數(shù)比較僅由手動提高到指數(shù)，末次隨診仍未取出硅油。3眼經(jīng)過抗病毒治療后好轉(zhuǎn)出院，但因患者未及時(shí)復(fù)查，病情加重出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離再次入院手術(shù)，術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位，但硅油一直未取出，預(yù)后不佳。對于這3名患者，若能及時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)病情變化，較早接受玻璃條切割手術(shù)，很大可能避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。病例組2 4眼因較早行玻璃體切割術(shù)干預(yù)、均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、且術(shù)中均未使用硅油填充，2眼氣體填充、2眼水性填充，其中水性填充的視力預(yù)后非常理想，視力由術(shù)前的指數(shù)/15 cm提高到最近一次隨診的0.8及光感提高到最近一次的0.1，術(shù)后4眼視力均提高（100%），術(shù)前視力中位數(shù)為指數(shù)，術(shù)后視力中位數(shù)0.25，視力中位數(shù)由術(shù)前的指數(shù)提高到術(shù)后的0.25。對于2個(gè)病例組的術(shù)前術(shù)后視力中位數(shù)的比較發(fā)現(xiàn)病例組1術(shù)后視力中位數(shù)有提高但幅度較小；病例組2提高幅度最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對于病例組1，病例組2很好地避免了視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

可能因皰疹病毒是一類高度變異的機(jī)會致病微生物，感染具有自限性；由于病毒的種類、毒力、復(fù)制能力有差異及患者的自身年齡、免疫能力的不同，決定了ARNS的形成、發(fā)展和臨床表現(xiàn)存在個(gè)體的差異，從而導(dǎo)致個(gè)體對相同的抗病毒治療有著不同的結(jié)果，自身免疫反應(yīng)強(qiáng)烈的ARNS患者易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離[11]。皰疹病毒的種類亦與視力預(yù)后的關(guān)系密切[12]。

ARNS病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差，單純使用抗病毒藥物及外路激光光凝等都不能確切而有效地控制眼內(nèi)炎癥及嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此需要采用更加積極有效的手段來處理[13]。玻璃體切割手術(shù)可以有效清除玻璃體腔內(nèi)復(fù)制的病毒、壞死灶及炎性因子，解除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，是治療ARNS的重要手段，但若已經(jīng)發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離再去補(bǔ)救并不能取得令人滿意的結(jié)果，有相當(dāng)一部分患者無法取出硅油或取出硅油后視網(wǎng)膜再次脫離。因此，在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，我們認(rèn)為在ARNS的病程中一旦出現(xiàn)玻璃體混濁加重、滲出向后極部蔓延、血管閉塞增多、出現(xiàn)PVR、壞死灶蔓延至赤道部附近等情況應(yīng)及時(shí)行玻璃體切割術(shù)清除壞死灶、解除牽拉，在術(shù)中觀察有無萎縮裂孔等具體情況決定是否選擇使用填充物及其種類。及時(shí)的手術(shù)干預(yù)對于病情的控制、防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生及對視力的預(yù)后可能更有幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] Okunuki Y，Usui Y，Kezuka T，Takeuchi M， Goto H. Four cases of bilateral acute retinal necrosis with a long interval after the initial onset. Br J Ophthalmol，2011，95（9）： 1251-1254.

[2] 莊巖，董方田，葉俊杰，陳有信，張美芬. 玻璃體切割手術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的長期隨訪觀察. 中華眼底病雜志，2010，26（6）： 524-527 .

[3] Usui Y，Takeuchi M，YamauchiY， Kezuka T， Okunuki Y， Mori H， Sakai J， Goto H. Pars planavitrectomy in patients with acute retinal necrosis syndrome： surgical results in 52 patients. Nihon Ganka Gakkai Zasshi，2010，114（4）： 362-368.

[4] Schoenberger SD， Kim SJ， Thorne JE， Mruthyunjaya P， Yeh S， Bakri SJ， Ehlers JP. Diagnosis and treatment of acute retinal necrosis.a report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology， 2017，124（3）：382-392.

[5] Flaxel CJ， Yeh S， Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome （an American Ophthalmological Society thesis）. Trans Am Ophthalmol Soc，2013，111：133-144.

[6] 郭源源， 朱丹，陶勇. 急性視網(wǎng)膜壞死的研究進(jìn)展.中華眼科醫(yī)學(xué)雜志，2013，3（4）：236-239.

[7] Sims JL，Yeoh J，Stawell RJ. Acute retinal necrosis： a case series with clinical features and treatment outcomes. Clin Experiment Ophthalmol，2009，37（5）： 473-477.

[8] 劉杰，竇宏亮. 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的治療. 國際眼科雜志，2008，8（2）： 416-418.

[9] Ishida T，Sugamoto Y，Sugita S， Mochizuki M. Prophylactic vitrectomy for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol，2009，53（5）： 486-489.

[10] Watanabe T，Miki D，Okada AA，Hirakata A. Treatment results for acute retinal necrosis. Nihon Ganka Gakkai Zasshi，2011，115（1）： 7-12.

[11] Berker N， Ozdal P， Batman C， Soykan E.Prophylactic vitrectomy in acute retinal necrosis syndrome.Eye（Lond），2007，21（1）：104-106.

[12] 姜雙東.十例急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的治療體會. 新醫(yī)學(xué)， 2011， 42（8）： 551-552.

[13] Wong R， Pavesio CE， Laidlaw DA， Williamson TH， Graham EM， Stanford MR. Acute retinal necrosis： the effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome.Ophthalmology，2010，117（3）：556-560.

（收稿日期：2017-11-21）

（本文編輯：楊江瑜）