王林華 朱付平 王茜 謝心軍

〔摘要〕 目的 探討新型手指Ilizarov外固定架治療指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的療效。方法 采用新型手指Ilizarov外固定架治療手指指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者10例，分別在指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近指骨用克氏針交叉固定，配合使用兩個(gè)半環(huán)形支架牽伸，注意避免損傷血管神經(jīng)。術(shù)后逐漸調(diào)整牽伸桿，使其產(chǎn)生持續(xù)的牽伸力，緩慢矯正指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，在牽伸矯正過(guò)程中，定期復(fù)查X線片。觀察患者術(shù)前及術(shù)后功能評(píng)分的變化，并隨訪評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果 患者治療前后近端指間關(guān)節(jié)Tada評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；10例病人中，9例術(shù)后牽伸指間關(guān)節(jié)最終伸屈活動(dòng)達(dá)100°～80°，1例伸屈活動(dòng)達(dá)79°～60°，外形和功能均達(dá)到滿意效果，且無(wú)血管、神經(jīng)損傷或針道感染等并發(fā)癥。結(jié)論 新型手指Ilizarov外固定架能有效矯正近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，改善手指的外形和功能。

〔關(guān)鍵詞〕 手指屈曲攣縮畸形；新型手指Ilizarov外固定架；臨床觀察

〔中圖分類號(hào)〕R274.3；R682.1 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.022

〔Abstract〕 Objective To explore the efficacy of new finger Ilizarov external fixator in the treatment of flexion contracture deformity of finger joint. Methods Ten cases of finger joint flexion contracture deformity were treated by new finger Ilizarov external fixator method. The finger joint near and far phalanx with kirschner wire cross were fixed， with the use of two half-ring stent， attention to avoid injury of vascular nerves. The extension rod was adjusted gradually after the operation to produce a continuous stretching force and correct the finger joint flexion contracture deformity. In the process of drafting， the X-ray tablets were regularly reviewed. The preoperative and postoperative functional scores of patients were recorded and its effect by follow-up was evaluated. Results The Tada scores of the proximal interphalangeal joint before and after treatment were statistically significant （P<0.01）. All of the 10 patients， 9 cases of the postoperative extension of the joint final flexion activity 100°～80°， one case of stretching activity reached 79°～60°， the appearance and function of satisfactory results. There were no complications such as vascular， never injury or needle tract infection after operation. Conclusion The new finger Ilizarov external fixator could effectively correct the flexion contracture deformity of the proximal knuckle， and improve the shape and function of the finger.

〔Keywords〕 finger flexion contracture deformity； new finger Ilizarov external fixation frame； clinical observation

手指屈曲攣縮畸形是手外科較常見但治療棘手的問(wèn)題，多由手部指間關(guān)節(jié)脫位、骨折損傷、手部肌腱損傷、瘢痕組織等所引起，也可見于先天性關(guān)節(jié)攣縮癥。其表現(xiàn)為累及指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，攣縮手指主被動(dòng)均不能伸直，嚴(yán)重影響手的外形和功能。對(duì)于手指屈曲攣縮畸形多采用開放性肌腱松解術(shù)、切除瘢痕、皮瓣或皮片修復(fù)等手術(shù)治療。針對(duì)關(guān)節(jié)脫位、無(wú)碎骨片卡壓所引起的手指屈曲攣縮畸形，或無(wú)嚴(yán)重瘢痕攣縮所引起的手指攣縮畸形，可采用新型手指Ilizarov外固定架。Ilizarov技術(shù)是將自然重建規(guī)律、機(jī)械應(yīng)力刺激、牛頓力學(xué)定律、沃夫定律、杠桿原理的轉(zhuǎn)換等結(jié)合矯形手術(shù)治愈各類肢體殘障、畸形的一門新技術(shù)，它可以通過(guò)活性組織的牽拉，同時(shí)修復(fù)骨組織與軟組織[1]。Ilizarov技術(shù)具有患肢加壓、去成角及改善旋轉(zhuǎn)和橫向搬移等多種應(yīng)用，在多功能四維空間里矯正患肢畸形[2]。

本文根據(jù)llizarov理論及技術(shù)原則，應(yīng)用新型手指Ilizarov外固定架治療手指屈曲攣縮畸形10例，較傳統(tǒng)軟組織切開松解、克氏針固定等矯正方法更為有效，復(fù)發(fā)率少，且能最大限度地恢復(fù)手指伸屈功能。通過(guò)隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例病例均來(lái)自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年2月至2017年10月手外科住院患者。男4例，女6例；左手6例，右手4例；年齡35～55 歲，平均40.5歲；病程1～10年。所有指間關(guān)節(jié)畸形均為近節(jié)指間關(guān)節(jié)，其中指間關(guān)節(jié)陳舊性半脫位畸形3例，肌腱攣縮2例，手指瘢痕攣縮2例，外傷后畸形3例。10例皆合并嚴(yán)重的手指屈伸功能障礙，手指正側(cè)位片均提示骨與關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。

1.2 新型手指Ilizarov外固定架的構(gòu)型及功能

新型手指Ilizarov外固定架是由Ilizarov外固定架演化而來(lái)，主要通過(guò)用2根克氏針組合1個(gè)半環(huán)式鋼環(huán)分別固定近節(jié)指骨和中節(jié)指骨，2根能旋轉(zhuǎn)推拉的牽伸桿牽伸。術(shù)前提前測(cè)量患指最大屈曲度、最大背伸度。預(yù)先組裝好合適的外固定支架，鋼環(huán)內(nèi)緣距皮膚表面周緣1～2 cm。

Ilizarov外固定架主要是應(yīng)用于骨折、骨不連、骨缺損、骨感染和畸形的救治。新型手指Ilizarov外固定架主要適用于矯正手部關(guān)節(jié)畸形，以關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心為支點(diǎn)，進(jìn)行每天1 mm速度的牽伸，使關(guān)節(jié)間隙周圍局部纖維組織得到牽伸延長(zhǎng)，達(dá)到松解和恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)間隙的目的，從而矯正手指的屈曲攣縮畸形。

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉實(shí)施成功后，將上肢置側(cè)臺(tái)上，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶充氣至0.035 mpa。先選擇合適的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心作為支點(diǎn)，固定安放好外固定支架，調(diào)整好支架，并作好標(biāo)記。然后用Ilizarov半環(huán)外固定支架（北京瑞朗醫(yī)療器械有限公司提供）配套克氏針在患指關(guān)節(jié)近節(jié)指骨，交叉穿入一直徑1.2 mm克氏針，配合螺絲螺母安放固定半環(huán)支架，以同樣方法在患指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)節(jié)指骨安放另一個(gè)半環(huán)支架。在兩半環(huán)支架的正中接上連接桿，注意將鉸鏈關(guān)節(jié)置于關(guān)節(jié)中央，進(jìn)一步調(diào)整支架角度及方向，擰緊螺絲。對(duì)針眼周圍皮膚進(jìn)行減張，沖洗后將針眼處用酒精紗布包扎，止血帶松氣后見患指血運(yùn)正常，外固定支架穩(wěn)固。

1.4 術(shù)后調(diào)護(hù)

1.4.1 早期護(hù)理 （1）擺放正確的體位：患肢抬高，以利患指消腫，注意皮膚受壓時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理；（2）注意觀察患指血運(yùn)、感覺及腫脹情況：注意觀察患指皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、張力、切口情況及遠(yuǎn)端感覺。（3）防止釘?shù)栏腥荆焊鶕?jù)具體情況使用或不使用抗生素；（4）更換敷料：3 d更換敷料1次，有滲出時(shí)及時(shí)更換敷料，每天針孔處滴75%的酒精保持針孔處皮膚清潔干燥。

1.4.2 術(shù)后外固定調(diào)整及功能鍛煉 第一階段：術(shù)后3 h坐起活動(dòng)，當(dāng)日可適當(dāng)牽伸手指，以適應(yīng)架子刺激。第二階段：術(shù)后5 d后，達(dá)到術(shù)前肌肉活動(dòng)與自我感覺正常時(shí)，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)并保持矯形術(shù)后所要求的特殊體位的活動(dòng)[3]。每日定期松開牽伸桿，分別以1 mm/d的速度向遠(yuǎn)端調(diào)整雙側(cè)鉸鏈，以撐開關(guān)節(jié)間隙，矯正攣縮畸形，周期為2周。如遇關(guān)節(jié)疼痛，則暫停牽伸，并及時(shí)攝X線片觀察關(guān)節(jié)間隙。配合進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)周圍肌肉按摩手法、主動(dòng)抗阻力功能鍛煉等治療。第三階段：術(shù)后8周將Ilizarov外固定支架拆除，改支具保護(hù)2周。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后測(cè)量患指畸形屈曲角度、主動(dòng)屈曲、背伸活動(dòng)度，被動(dòng)屈曲、被動(dòng)背伸活動(dòng)度等；據(jù)改良 Tada評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]觀察患者術(shù)前及術(shù)后功能評(píng)分變化；隨訪評(píng)價(jià)其療效。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）優(yōu)：近指關(guān)節(jié)伸屈度為100°～80°，3.1～4.0分；（2）良：近指關(guān)節(jié)伸屈度為79°～60°，2.1～3.0分；（3）差：近指關(guān)節(jié)伸屈度為59°～30°，1.5～2.0分；（4）劣：近指關(guān)節(jié)伸屈度為<30°，0～1.4 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后Tada評(píng)分比較

術(shù)后60 d，患者治療前后近端指間關(guān)節(jié)Tada評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），詳見表1。據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，10例患者優(yōu)9例，良1例。

2.2 隨訪

10例患者中，9例術(shù)后隨訪5個(gè)月，1 例術(shù)后隨訪2個(gè)月。結(jié)果9例牽伸指間關(guān)節(jié)最終伸屈活動(dòng)達(dá)100°～80°，1例伸屈活動(dòng)達(dá)79°～60°，外形和功能均達(dá)到滿意效果，均無(wú)血管、神經(jīng)損傷或針道感染等并發(fā)癥。

3 討論

Ilizarov技術(shù)即牽拉成骨（distraction osteogenesis，DO）技術(shù)[5]，是俄國(guó)庫(kù)爾干Ilizarov教授對(duì)牽拉成骨現(xiàn)象進(jìn)行了深入的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究，最終形成了張力-應(yīng)力法則（law of tension stress，LTS）[6]這一理論。Ilizarov的張力-應(yīng)力法則在矯形外科的應(yīng)用，秦泗河教授已進(jìn)行多個(gè)方面的臨床研究，對(duì)嚴(yán)重、復(fù)雜四肢畸形的矯正與功能重建獲得顯著的甚至是突破性的臨床研究和治療結(jié)果[7]。Ilizarov器械具有三維調(diào)整功能[8]，增加能夠旋轉(zhuǎn)的鉸鏈可拉開關(guān)節(jié)間隙，任意改變牽伸的方向，從而開拓了復(fù)雜肢體畸形微創(chuàng)牽拉矯正的時(shí)代[9]。

Ilizarov技術(shù)發(fā)明后的初期階段，主要是應(yīng)用于骨折與戰(zhàn)傷后骨不連、骨缺損、骨感染和畸形的救治，后期擴(kuò)展至軟組織畸形及頜面部畸形的牽拉矯正與功能重建[10]。Ilizarov技術(shù)采用克氏針或貫穿肢體和骨組織，并通過(guò)螺絲桿與環(huán)形固定器相連，組成牢固的三維立體結(jié)構(gòu)，能夠全方位調(diào)節(jié)，具有去成角、去旋轉(zhuǎn)、去側(cè)方移位等優(yōu)點(diǎn)，更加符合生物力學(xué)的特點(diǎn)，促進(jìn)骨骼愈合[11]。Ilizarov外固定架在治療各種骨關(guān)節(jié)畸形、骨缺損、復(fù)雜性骨折和骨不連等問(wèn)題上已取得顯著療效[12]。另外秦泗河教授根據(jù)自己的初步經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，Ilizarov技術(shù)還可應(yīng)用于攣縮的虎口開大術(shù)、手指屈曲攣縮牽拉矯正術(shù)等多種前臂與手術(shù)的殘缺畸形矯正與修復(fù)[13]。Ilizarov對(duì)經(jīng)典骨科學(xué)的突破，不僅僅在于它發(fā)明的環(huán)形外固定器械及獨(dú)創(chuàng)的系列手術(shù)方法（如骨搬移），更在于他發(fā)現(xiàn)了張力-應(yīng)力法則，揭開了活體組織應(yīng)對(duì)適量的牽拉刺激會(huì)表現(xiàn)出增生和重建的性質(zhì)，即“Ilizarov效應(yīng)”，現(xiàn)代肢體延長(zhǎng)與重建技術(shù)也正是基于這個(gè)生物學(xué)原理[14]。

本文旨在討論軟組織畸形使用Ilizarov支架矯正，這種方法幾乎不須開刀，閉合穿針安裝牽伸器后，通過(guò)緩慢牽拉矯正，不僅避免了使用傳統(tǒng)手術(shù)方法所發(fā)生的感染、肌腱粘連、皮膚壞死等并發(fā)癥，還避免了皮膚切口瘢痕攣縮。早期運(yùn)動(dòng)是Ilizarov支架療法的重要組成部分之一，術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)可以避免肌腱粘連，術(shù)后第5天實(shí)施肌肉按摩，促進(jìn)患者肌肉局部血液循環(huán)，有助于加強(qiáng)肌力、促進(jìn)血腫吸收，有利于支架的牽伸作用，對(duì)改善患者手指功能具有重要作用。

隨著Ilizarov技術(shù)的不斷完善，外固定支架的不斷更新，越來(lái)越多的肢體畸形均可能得到矯正。新型手指Ilizarov外固定架，實(shí)則為在下肢I(xiàn)lizarov矯形支架的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造、縮小化，使其能運(yùn)用于手指畸形的矯正。通過(guò)臨床研究證實(shí)，對(duì)手指各種畸形的矯正取得了滿意的療效，也較大地改善了手指的功能，避免了開放手術(shù)和再次手術(shù)松解的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了大量成本，減少了患者多次手術(shù)造成的痛苦。由于目前缺少充足的病例數(shù)，不具有典型性，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1] 郭乾臣，張 弢.Ilizarov牽張成骨在肢體延長(zhǎng)中的臨床應(yīng)用及新進(jìn)展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（4）：349-351.

[2] 曹曉光.Ilizarov技術(shù)與三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療創(chuàng)傷性馬蹄足畸形的臨床對(duì)比研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2017.

[3] 秦泗河.下肢畸形外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：541-544.

[4] TIEN Y C， CHIH T T， WANG T L， et al. Soft tissue reconstruction for type IV-D duplicated thumb： a new surgical technique[J]. J Pediatr Orthop， 2007，27（4）：462-466.

[5] 李 剛，秦泗河.牽拉成骨技術(shù)的基礎(chǔ)研究進(jìn)展與帶給骨科的啟示[J].中華外科雜志，2005，43（8）：540-543.

[6] ILIZAROV G A. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part Ⅱ. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop Relat Res， 1989（239）：263-285.

[7] 秦泗河，孫 磊，鄭學(xué)建.微創(chuàng)牽拉技術(shù)治療小腿缺血性肌攣縮后遺重度踝足畸形[J].中華外科雜志，2006，44（8）：547-550.

[8] 秦泗河.Ilizarov技術(shù)概述[J].中華骨科雜志，2006，26（9）：642-645.

[9] 秦泗河，孫 磊.Ilizarov技術(shù)在矯形外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2002，9（3）：87-90.

[10] 郭保逢，秦泗河.后Ilizarov時(shí)代的微循環(huán)重建術(shù)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（15）：1546-1550.

[11] 艾克拜爾·艾西熱甫，艾合買提江·玉素甫.Ilizarov環(huán)形外固定架臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，31（6）：371-373.

[12] 劉 偉，欒 波，王積輝，等.Ilizarov外固定架治療兒童脛腓骨骨折的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（9）：69-71.

[13] 秦泗河.小兒矯形外科[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：131-132.

[14] 秦泗河.外固定與肢體重建——走向中國(guó)化Ilizarov技術(shù)時(shí)代[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2017，25（4）：289-291.