常亮 金麗 何志高

摘 要 目的：為有效控制醫(yī)院藥品費(fèi)用提供參考。方法：調(diào)取某三級醫(yī)院A區(qū)2013年7月-2014年3月（干預(yù)前）和2014年4-12月（干預(yù)后）的患者處方資料，分別對干預(yù)前后醫(yī)院門診和住院患者次均藥費(fèi)、醫(yī)院門診和住院患者藥占比、各住院科室次均藥費(fèi)、部分住院科室平均用藥品種數(shù)及高貢獻(xiàn)度藥品的費(fèi)用變化等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較。結(jié)果：干預(yù)后醫(yī)院門診和住院患者次均藥費(fèi)明顯降低，降幅分別為11.22%、17.39%；醫(yī)院門診和住院患者藥占比明顯降低，降幅分別為5.92%、21.17%；20個(gè)住院科室次均藥費(fèi)均不同程度降低，平均降幅為33.04%；腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤血液科、膽石病外科、胸外科住院患者平均用藥品種數(shù)分別減少2.91、3.03、5.94、5.55、4.22種；高貢獻(xiàn)度藥品的費(fèi)用均明顯降低。結(jié)論：該院A區(qū)有效控制了藥品費(fèi)用，減少了臨床用藥品種數(shù)，并通過降低處方中輔助類用藥的費(fèi)用比例而優(yōu)化了用藥結(jié)構(gòu)。

關(guān)鍵詞 費(fèi)用控制需求；用藥干預(yù)；次均藥費(fèi)；藥占比；平均用藥品種數(shù)；貢獻(xiàn)度

中圖分類號 R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）14-1894-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.06

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for effective drug cost control. METHODS： The data of prescription was collected from district A of a three-level hospital during Jul. 2013 to Mar. 2014 （before intervention） and Apr. to Dec. 2014 （after intervention）， and then compared statistically in respects of outpatient and inpatient drug cost per time， outpatient and inpatient drug ratio， drug cost per time of each inpatient department， average number of drug types in some inpatient department and cost of key intervention drugs before and after intervention. RESULTS： The outpatient and inpatient drug cost per time were decreased significantly after intervention， decreasing by 11.22% and 17.39%， respectively. The outpatient and inpatient drug ratio were decreased significantly， decreasing by 5.92% and 21.17%， respectively. Drug cost per time of 20 inpatient departments were decreased significantly， decreasing by 33.04%. Average number of drug types in the inpatients of nephrology department， cardiovascular medicine department， tumor hematology department， cholelithiasis surgery department and thoracic surgery department were decreased by 2.91， 3.03， 5.94， 5.55， 4.22 types， respectively. The cost of drugs with high contribution rate were decreased significantly. CONCLUSIONS： The district A of the hospital effectively controls drug cost， reduces the number of drug types and decreases the cost of adjuvant drugs in prescription so as to optimize the structure of drug use.

KEYWORDS Demand of cost control； Medication intervention； Drug cost per time； Drug ratio； Average number of drug types； Contribution rate

居高不下的藥品費(fèi)用一直是患者和政府關(guān)心的主要問題。為了控制藥品費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政府和醫(yī)院采取了多項(xiàng)舉措，如實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購、改變醫(yī)保支付方式、取消藥品加成、實(shí)施處方點(diǎn)評以及開展抗菌藥物專項(xiàng)整治等，但均收效甚微[1-2]。究其原因是多方面的，但其深層次原因不外乎醫(yī)院沒有費(fèi)用控制的實(shí)際需求[3]。費(fèi)用控制需求是指醫(yī)院在來自內(nèi)部或外部的壓力之下所產(chǎn)生的主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的意愿。那么，費(fèi)用控制需求是否才是影響醫(yī)院控制藥品費(fèi)用效果的關(guān)鍵因素？

鑒于此，筆者以某三級醫(yī)院A區(qū)為對象進(jìn)行了研究。A區(qū)為該院2013年成立的新院區(qū)，在運(yùn)行初期便嘗試了兩項(xiàng)控制藥品費(fèi)用的舉措：一是壓縮藥品品規(guī)，國產(chǎn)藥品實(shí)行“一品一規(guī)”；二是通過價(jià)格談判，壓縮流通環(huán)節(jié)藥價(jià)虛高的空間。但該兩項(xiàng)舉措均未能有效控制藥品費(fèi)用。2013年7月-2014年3月A區(qū)藥品費(fèi)用快速增長，甚至一度超出政府限定的醫(yī)保額度，而當(dāng)前醫(yī)保支付方式以總額預(yù)付制為主，醫(yī)院在每個(gè)結(jié)算年度內(nèi)可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過額度的費(fèi)用醫(yī)?；鸩桓采w，需由醫(yī)院自行承擔(dān)[4]，因而A區(qū)承受著醫(yī)保超額的巨大壓力，控制藥品費(fèi)用需求十分強(qiáng)烈。為此，A區(qū)在2014年4-12月期間開展了基于費(fèi)用控制需求的用藥干預(yù)行動(dòng)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取該院A區(qū)2013年7月-2014年3月（干預(yù)前）和2014年4-12月（干預(yù)后）的患者處方作為研究資料。

1.2 干預(yù)措施

干預(yù)措施由醫(yī)院管理委員會(huì)（由醫(yī)院院長、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)院書記和醫(yī)務(wù)處、藥劑科及相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人以及具有專業(yè)代表性的技術(shù)人員組成）充分聽取醫(yī)師和藥師意見，并結(jié)合醫(yī)院管理專家經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)充分討論后制定。

1.2.1 處方點(diǎn)評 參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》[5]和醫(yī)院制定的《藥品使用管理規(guī)范》，隨機(jī)抽取2013年7月-2014年12月的患者處方進(jìn)行點(diǎn)評，以患者次均藥費(fèi)、藥物品種次均藥費(fèi)、藥物使用率、用藥頻次和單次用藥劑量等為衡量指標(biāo)，篩選出使用明顯不合理的藥品。

1.2.2 制定規(guī)范 醫(yī)院管理委員會(huì)針對篩選出的藥品制定使用規(guī)范，規(guī)范中詳細(xì)規(guī)定了藥品的適應(yīng)證和用法用量，并對處方中該藥的最高藥費(fèi)設(shè)定上限；同時(shí)，制定了違反規(guī)范的處罰方案。

1.2.3 醫(yī)師培訓(xùn) 由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任對臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，講解上述藥品的使用規(guī)定。

1.2.4 持續(xù)監(jiān)督 醫(yī)院院長牽頭建立了一套監(jiān)督機(jī)制，包括：醫(yī)院院長、業(yè)務(wù)副院長、藥劑科主任、各臨床科室主任每周2次不定時(shí)查房；在每次院周會(huì)上通報(bào)各科室的用藥情況（通報(bào)內(nèi)容包括用藥金額排前20位的醫(yī)師的平均處方金額、科室每周的日均藥費(fèi)比較結(jié)果、不合理用藥嚴(yán)重的藥品及原因）；對違規(guī)責(zé)任醫(yī)師和所在科室主任進(jìn)行全院通報(bào)批評。

1.3 干預(yù)效果評價(jià)

對干預(yù)前后醫(yī)院門診和住院患者次均藥費(fèi)、醫(yī)院門診和住院患者藥占比、各住院科室次均費(fèi)用、部分住院科室[選取干預(yù)效果明顯的5個(gè)住院科室（腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤血液科、膽石病外科、胸外科）]平均用藥品種數(shù)及重點(diǎn)干預(yù)藥品貢獻(xiàn)度等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較：

（1）次均藥費(fèi)——平均每人次的藥品費(fèi)用；次均藥費(fèi)=總藥品費(fèi)用/用藥人次。

（2）藥占比——醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入的比例；藥占比=藥品收入/醫(yī)療總收入×100%。

（3）平均用藥品種數(shù)——平均每位患者使用的藥物品種數(shù)；平均用藥品種數(shù)=患者用藥品種數(shù)之和/用藥人次。

（4）重點(diǎn)干預(yù)藥品貢獻(xiàn)度——衡量干預(yù)藥品對降低藥品費(fèi)用的貢獻(xiàn)[6]；貢獻(xiàn)度=（干預(yù)前某干預(yù)藥品次均藥費(fèi)-干預(yù)后某干預(yù)藥品次均藥費(fèi)）/（干預(yù)前所有干預(yù)藥品次均藥費(fèi)-干預(yù)后所有干預(yù)藥品次均藥費(fèi)）×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總和分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者次均藥費(fèi)比較

門診患者次均藥費(fèi)從干預(yù)前的250.48元降至干預(yù)后的222.36元，降幅為11.22%；住院患者次均藥費(fèi)從干預(yù)前的6 479.07元降至干預(yù)后的5 352.60元，降幅為17.39%。干預(yù)后，門診和住院患者次均藥費(fèi)較干預(yù)前明顯降低，且住院患者次均藥費(fèi)降幅超出門診患者6.17%。干預(yù)前后患者次均藥費(fèi)比較見表1、表2。

2.2 干預(yù)前后患者藥占比比較

門診患者藥占比從干預(yù)前的58.96%降至干預(yù)后的55.47%，降幅為5.92%；住院患者藥占比從干預(yù)前的39.54%降至干預(yù)后的31.17%，降幅為21.17%。干預(yù)后，門診和住院患者藥占比較干預(yù)前明顯降低，且住院患者藥占比降幅超出門診患者15.25%。干預(yù)前后患者藥占比比較見表3、表4。

2.3 干預(yù)后各住院科室次均藥費(fèi)變化

為探索A區(qū)藥品費(fèi)用降低的原因，進(jìn)一步對各住院科室進(jìn)行分析，以觀察哪些科室對藥品費(fèi)用降低起到關(guān)鍵作用。因住院患者次均藥費(fèi)遠(yuǎn)高于門診患者，且干預(yù)對住院患者藥費(fèi)的影響也大于門診患者，因此選擇住院科室進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)后， 23個(gè)住院科室中20個(gè)科室的次均藥費(fèi)有不同程度降低，占科室總數(shù)的86.96%；這20個(gè)科室次均藥費(fèi)平均降低2 581.34元，平均降幅為33.04%；其中腫瘤血液科、膽石病外科、腎內(nèi)科3個(gè)科室的次均藥費(fèi)降低最多。干預(yù)后各住院科室次均藥費(fèi)變化見表5。

2.4 干預(yù)前后部分住院科室平均用藥品種數(shù)比較

為進(jìn)一步探索各科室藥品費(fèi)用降低的原因，筆者接下來對科室內(nèi)部用藥結(jié)構(gòu)和藥品費(fèi)用進(jìn)行分析，以觀察哪些藥品對費(fèi)用降低起到關(guān)鍵作用。選擇腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤血液科、膽石病外科、胸外科等5個(gè)患者人數(shù)多、藥品費(fèi)用高、干預(yù)效果好的科室進(jìn)行分析。干預(yù)后，5個(gè)科室的平均用藥品種數(shù)均較干預(yù)前有所減少，其中腫瘤血液科減少5.94種，膽石病外科減少5.55種，胸外科減少4.22種，心血管內(nèi)科減少3.03種，腎內(nèi)科減少2.91種。干預(yù)前后部分住院科室平均用藥品種數(shù)比較見表6。

2.5 干預(yù)后部分住院科室高貢獻(xiàn)度藥品情況

高貢獻(xiàn)度藥品主要包括：抗腫瘤輔助用藥，如康艾注射液和消癌平注射液；活血化瘀類藥物，如丹參多酚酸鹽和前列地爾；肝臟輔助用藥，如異甘草酸鎂；營養(yǎng)補(bǔ)充藥，如丙氨酰谷氨酰胺和氨基酸注射液；止痛藥，如腺苷鈷胺和鹿瓜多肽；胃酸抑制藥，如蘭索拉唑。腫瘤血液科、膽石病外科和胸外科貢獻(xiàn)度最高的藥品都是康艾注射液，貢獻(xiàn)度分別為23.44%、19.47%和20.23%，腎內(nèi)科貢獻(xiàn)度最高的藥品是前列地爾，貢獻(xiàn)度為25.80%，心血管內(nèi)科貢獻(xiàn)度最高的藥品是丹參多酚酸鹽，貢獻(xiàn)度為72.12%。部分住院科室高貢獻(xiàn)度藥品情況見表7、表8（注：腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科不足10種）。

3 討論

3.1 干預(yù)有效控制了醫(yī)院藥品費(fèi)用

醫(yī)院層面分析選取次均藥費(fèi)和藥占比這兩項(xiàng)指標(biāo)。次均藥費(fèi)以用藥人次作為分母，排除了不同時(shí)間段醫(yī)院就診人數(shù)不同所帶來的影響，使不同時(shí)間段的藥品費(fèi)用可以進(jìn)行橫向比較。干預(yù)后A區(qū)門診和住院患者次均藥費(fèi)分別降低11.22%和17.39%，說明干預(yù)措施有效降低了藥品費(fèi)用的絕對值。藥占比是用來衡量藥品收入在醫(yī)療總收入中所占的比重，是一個(gè)相對值，若次均藥費(fèi)降低但藥占比不降反升，則干預(yù)的實(shí)際效果便缺乏說服力。干預(yù)后A區(qū)門診和住院患者藥占比降幅分別為5.92%和21.17%，說明干預(yù)措施有效降低了藥品費(fèi)用的相對值。將次均藥費(fèi)和藥占比的分析結(jié)果結(jié)合起來看，不難發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施有效控制了醫(yī)院藥品費(fèi)用。

3.2 干預(yù)效果對各科室有效

科室層面分析選取次均藥費(fèi)增長值和增長率為評價(jià)指標(biāo)，可以直觀體現(xiàn)各科室自身的藥品費(fèi)用增減情況。干預(yù)后A區(qū)有86.96%的科室次均藥費(fèi)降低，說明A區(qū)藥品費(fèi)用降低是源于各科室藥品費(fèi)用的普遍降低，而不是因?yàn)閭€(gè)別科室的藥品費(fèi)用降低拉低了平均值，表明干預(yù)對醫(yī)院各科室普遍起到了控制藥費(fèi)的作用。藥費(fèi)未降低的產(chǎn)科、血管外科和胃腸病外科3個(gè)科室可能是因?yàn)槌闪r(shí)間相對其他科室較晚、患者人數(shù)不穩(wěn)定導(dǎo)致的。

3.3 干預(yù)減少了科室用藥品種數(shù)，并大幅降低輔助用藥費(fèi)用

藥品層面分析選取平均用藥品種數(shù)和貢獻(xiàn)度為評價(jià)指標(biāo)。平均用藥品種數(shù)是臨床合理用藥的重要參考指標(biāo)，隨著臨床用藥品種數(shù)的增多，藥物間的相互作用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加，如聯(lián)用2～5種藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為5.2%，而聯(lián)用11～15種藥品時(shí)這一數(shù)據(jù)上升至24.2%[7]。干預(yù)后A區(qū)5個(gè)科室平均用藥品種數(shù)分別降低2.91～5.94種不等，平均用藥品種數(shù)的降低將在一定程度上降低患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

相比干預(yù)后藥品費(fèi)用的絕對值降低，貢獻(xiàn)度可以更直觀地反映各藥物品種次均藥費(fèi)降低在科室藥費(fèi)控制中起到的作用。根據(jù)本文分析結(jié)果，高貢獻(xiàn)度藥品幾乎全是輔助用藥，即有助于增強(qiáng)主要治療藥物的作用的藥物，或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上有助于機(jī)體恢復(fù)的藥物。輔助用藥包括增強(qiáng)組織代謝類、維生素類、營養(yǎng)類、自由基清除類、活血化瘀類、肝臟輔助治療類、腫瘤輔助治療類等[8]。這類藥品在疾病治療中不發(fā)揮主要治療作用或不是必需藥品，但是一般價(jià)格較高，如康艾注射液、丹參多酚酸鹽、前列地爾3種藥品的單支市場價(jià)格都接近甚至超過100元。由于使用此類藥品可以極大地增加醫(yī)院的藥品收入，在沒有費(fèi)用控制需求的情況下，醫(yī)院和醫(yī)師會(huì)傾向于較多使用這些輔助用藥，甚至可能超劑量或者超適應(yīng)證用藥[9]，因而造成不合理用藥的情況。而A區(qū)承受醫(yī)保超額的巨大壓力，這些輔助用藥又多數(shù)納入醫(yī)保目錄，使用這類藥品不僅不能創(chuàng)造收入，相反，由于輔助類藥品價(jià)格較高，會(huì)使醫(yī)院遭受更大的損失，因此A區(qū)有強(qiáng)烈的控制此類藥品費(fèi)用的需求。研究結(jié)果表明，干預(yù)后這些輔助用藥的費(fèi)用大幅降低，是對各科室費(fèi)用降低貢獻(xiàn)度最高的藥品。由于輔助用藥在患者藥品構(gòu)成中占比降低，相應(yīng)的常規(guī)必需藥品在患者藥品構(gòu)成中占比升高，也使患者的用藥結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

3.4 費(fèi)用控制需求對干預(yù)的有效性起到關(guān)鍵作用

A區(qū)在用藥干預(yù)前實(shí)行的壓縮藥品品規(guī)和價(jià)格談判兩項(xiàng)舉措理論上都起到了控制藥品費(fèi)用的作用，但事實(shí)上卻未達(dá)到預(yù)期的效果，藥品費(fèi)用持續(xù)升高；而用藥干預(yù)后則立竿見影，有效控制了藥品費(fèi)用。究其原因，是因?yàn)榍皟身?xiàng)舉措只是優(yōu)化了醫(yī)院的運(yùn)行和管理方法，并沒有切斷藥品銷售與醫(yī)院收入之間的聯(lián)系，醫(yī)院通過多使用藥品創(chuàng)造更多收入的動(dòng)機(jī)依然存在，也就沒有控制藥品費(fèi)用的需求；而用藥干預(yù)則是基于醫(yī)院的費(fèi)用控制需求，即在醫(yī)保超額的壓力下，多銷售藥品不僅不會(huì)創(chuàng)造收入反而帶來損失，在這種需求的推動(dòng)下，用藥干預(yù)才能發(fā)揮有效的作用。

綜上所述，在費(fèi)用控制需求的推動(dòng)下，A區(qū)用藥干預(yù)行動(dòng)有效控制了藥品費(fèi)用，減少了臨床用藥品種數(shù)，并通過降低處方中輔助用藥的費(fèi)用比例而優(yōu)化了用藥結(jié)構(gòu)。醫(yī)院費(fèi)用控制需求對提高A區(qū)用藥干預(yù)的有效性起到重要的促進(jìn)作用。但由于本研究主要從藥品消耗角度分析干預(yù)的效果，沒有涉及其他醫(yī)療指標(biāo)（包括疾病的轉(zhuǎn)歸、平均住院日等）的變化情況，因而所得結(jié)果仍存在一定的局限性。

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（收稿日期：2017-08-19 修回日期：2018-01-14）

（編輯：張 靜）