歐晨 彭曉芳 李銀鑫 秦惠鈺 陳向東 彭清華

〔摘要〕 目的 運(yùn)用Meta分析方法系統(tǒng)評價中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）光凝術(shù)后療效。方法 檢索Pubmed、Medline、Cochrane Library、維普期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中的中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)后的隨機(jī)對照研究，由兩名評價者獨(dú)立提取資料并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估，數(shù)據(jù)分析采用Rev Man5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共納入10個隨機(jī)對照研究，包括883例患者。中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后總療效優(yōu)于對照組[OR=3.77，95%CI（2.59，5.48），P<0.000 01];中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后消退黃斑水腫的療效優(yōu)于對照組[OR=4.05，95%CI（1.75，9.37），P=0.001];中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后減少眼底出血的療效優(yōu)于對照組[OR=3.58，95%CI（1.72，7.42），P=0.000 6]。結(jié)論 中醫(yī)藥治療有利于患者消退黃斑水腫和減少眼底出血，在治療DR光凝術(shù)后總體療效上更有優(yōu)勢。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病視網(wǎng)膜病變;光凝術(shù);中醫(yī)藥;Meta分析

〔中圖分類號〕R276.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.012

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）屬“消渴內(nèi)障”，早期眼部常無明顯癥狀，中晚期可引起晶珠混濁、眼底出血、水腫、滲出、新生血管等內(nèi)眼病變[1]。目前尚無有效的預(yù)防治療藥物，激光光凝術(shù)是減少增生前期DR和增殖期DR致盲風(fēng)險的唯一有效途徑[2-4]。但作為一種具有破壞性的治療方法，激光可以導(dǎo)致光凝術(shù)后早期黃斑區(qū)功能的下降，影響患者的視力和生存質(zhì)量。中醫(yī)眼科一直十分重視圍手術(shù)期的藥物治療，尤其是手術(shù)后的用藥[5]。本研究收集了相關(guān)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于運(yùn)用中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的隨機(jī)對照研究，客觀評價中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的療效，為臨床醫(yī)生采用中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1? 文獻(xiàn)檢索

電子檢索的數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Medline、Cochrane Library、維普期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索未設(shè)定語種限制，檢索時限從建庫至2018年3月。中文檢索詞：中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、糖尿病視網(wǎng)膜病變、光凝術(shù)、治療等。英文檢索詞： Integrated traditional Chinese and Western medicine、 integrated medicine、 TCM、 Chinese Medicine、 treat、 diabetic retinopathy、 photocoagulation。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)，利用主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行綜合檢索。所有檢索結(jié)果通過多次重復(fù)檢索后確定。追查納入文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)，以盡可能納入相關(guān)研究，盡量避免漏檢的發(fā)生。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對照臨床試驗(yàn);（2）研究對象：①DR患者：符合2002年美國眼科學(xué)會推出的由16個國家31位糖尿病眼底病變專家共同制定的《糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)》[6]和我國現(xiàn)行的《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)》[1];②已接受激光光凝術(shù)治療;（3）干預(yù)措施：藥物組成、劑量明確的中藥制劑;（4）對照措施：空白、西藥治療。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）非隨機(jī)對照試驗(yàn);（2）不符合DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷不明確;（3）未行激光光凝術(shù)治療;（4）未采用中醫(yī)藥治療;（5）內(nèi)容重復(fù);（6）綜述、動物實(shí)驗(yàn)、專家經(jīng)驗(yàn)報道、個案報道。

1.3? 質(zhì)量評價和資料提取

由2位研究者獨(dú)立閱讀文題和摘要，剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，對已滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)則閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同時獨(dú)立對每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價和資料提取，并交叉核對，如有分歧，通過討論或咨詢第3位評價者解決。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價參考Cochrane Handbook 5.0.1[7]推薦的“偏倚風(fēng)險評估”標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）隨機(jī)分配方法是否正確;（2）是否實(shí)施隱藏分組;（3）對研究對象、治療方案實(shí)施者、結(jié)果測量統(tǒng)計員是否采用盲法;（4）研究結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整;（5）是否存在結(jié)果選擇性報告所致的偏倚;（6）是否存在其他偏倚。

1.4? 統(tǒng)計分析

采用Rev Man5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用MD及其95%CI表示，計數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，并用I2檢驗(yàn)評價異質(zhì)性的大小。若I2≤50%且P>0.1，則無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型;I2>50%或P≤0.1時，則存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。若無法消除異質(zhì)性，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。如果研究間的臨床異質(zhì)性較大，則只進(jìn)行描述性分析。判斷是否存在發(fā)表性偏倚，采用“倒漏斗”圖分析。

2 結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略和資料收集方法，共查到相關(guān)文獻(xiàn)486篇，其中中文文獻(xiàn)312篇，外文文獻(xiàn)174篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩后，排除重復(fù)或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有56篇，再經(jīng)過閱讀全文按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，排除低質(zhì)量文獻(xiàn)，最后共納入10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2.2? 納入研究的基本情況

共有10篇文獻(xiàn)納入研究，分別對納入研究的例數(shù)、平均年齡、總有效率、治療干預(yù)、對照干預(yù)、治療時間、是否隨訪、不良反應(yīng)進(jìn)行特征分析。其中有4個研究提及隨訪，所有研究均未提及不良反應(yīng)。見表1。

2.3? 納入研究的質(zhì)量評價

所納入文獻(xiàn)都是近十年之內(nèi)的文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，其中有3篇文獻(xiàn)提及使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，但均未提及分配隱藏和盲法的應(yīng)用，不清楚是否存在選擇性報告。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

2.4? 療效分析

2.4.1? 中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后黃斑水腫情況? 3個研究在治療結(jié)束后進(jìn)行了黃斑水腫的檢測，各研究行異質(zhì)性檢查，差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.66），I2=0%，選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.05，95%CI（1.75，9.37），P=0.001]，說明中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后具有加快黃斑水腫消退的療效。見圖1。

2.4.2? 中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后眼底出血情況? 2個研究在治療結(jié)束后進(jìn)行了熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.73），I2=0%。選用固定效應(yīng)模型分析，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.58，95%CI（1.72，7.42），P=0.000 6]，說明中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后具有減少眼底出血的療效。見圖2。

2.4.3? 中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后總體療效比較? 治療后行總體療效比較，各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果具有同質(zhì)性（P=1.00），I2=0%。選用固定效應(yīng)模型分析，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.77，95%CI（2.59，5.48），P<0.000 01]，說明中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)后有一定療效。見圖3-4。

3 討論

本研究系統(tǒng)評價和比較分析了中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后隨機(jī)對照研究的臨床療效。所納入文獻(xiàn)的中藥治療組主要是活血化瘀類的中藥，其次是利水滲濕類藥物。結(jié)果顯示：中醫(yī)藥治療組總體療效高于對照組，中醫(yī)藥具有加快黃斑水腫消退、減少眼底出血的作用。本次Meta分析存在的局限性在于各個研究之間的DR患者病情程度、療程、年齡不一致，部分研究未進(jìn)行隨訪，所有研究均未提及不良反應(yīng)。其次，納入高質(zhì)量研究較少，未納入英文文獻(xiàn)，沒有大樣本研究，各研究評估治療效果存在差異?；谝陨喜蛔?，不能排除其他發(fā)生各類偏倚的可能性，這些差異可能會最終影響本次評價的結(jié)果。本次研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的研究間異質(zhì)性尚可，但研究在盲法使用、長期隨訪、不良反應(yīng)報告、樣本量的選擇上存在一些不足之處，使用大樣本進(jìn)行研究、對不良反應(yīng)進(jìn)行報告、規(guī)范盲法的使用方法與隨訪的時間是當(dāng)前研究DR光凝術(shù)后急需解決的問題，只有遵循循證醫(yī)學(xué)理論，在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下，各研究嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)，才可以使Meta分析的質(zhì)量得到提升，臨床上更具指導(dǎo)意義。

綜上所述，本次研究共篩選出10項(xiàng)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后療效的研究。通過系統(tǒng)性分析得出，中醫(yī)藥治療實(shí)驗(yàn)組在總體有效率、黃斑水腫、眼底出血等癥狀改善上有較好的療效。鑒于本次Meta分析存在局限性，未來仍需要大樣本、高質(zhì)量、評價一致的研究加以明確中醫(yī)藥治療在DR光凝術(shù)后的療效，為臨床診療提供幫助。筆者希望通過中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后的Meta分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療DR光凝術(shù)后研究過程中的不足之處，使研究者對其進(jìn)行更規(guī)范的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 彭清華.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：8.

[2] MESSIAS K， BARROSO R M， JORGE R， et al. Retinal function in eyes with proliferative diabetic retinopathy treated with intravitreal ranibizumab and multispot laser panretinalphotocoagulation[J]. Doc Ophthalmol， 2018，137（2）：1-9.

[3] KARAGIANNIS D， KONTADAKIS G A， FLANAGAN D. ND：YAG laser for preretinal hemorrhagein diabetic retinopathy[J]. Am J Ophthalmol Case Rep， 2018， 10： 8-9.

[4] YE H， YU M， LU L， et al. Correction to： Electroretinogram evaluation for the treatment of proliferative diabetic retinopathy by short-pulse pattern scanning laser panretinalphotocoagulation[J]. Lasers Med Sci， 2018， 33（5）：1095-1102.

[5] 李建超，彭清華，譚涵宇，等.彭清華教授運(yùn)用活血利水法治療術(shù)后角膜水腫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，38（3）：373-374.

[6] WILKINSON C P， FERRIS F L， KLEIN R E， et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J]. Ophthalmology， 2003， 110（9）：1677-1682.

[7] HIGGINS， PT JULIAN. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[J]. Wiley-Blackwell， 2008， 5（14）：102-108.

[8] 陳向東，彭清華，顏家朝，等.復(fù)明片治療糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜光凝術(shù)后臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，36（1）：63-65.

[9] 夏清艷.激光術(shù)后配合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（8）：147-148.

[10] 王晉瑛，高? 媛，楊俊藝.中藥聯(lián)合激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床探討[J].國際眼科雜志，2011，11（4）：652-653.

[11] 熊? 靜，周振峰，周? 利.激光術(shù)后配合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效分析[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31（4）：272-273.

[12] 潘? 穎.補(bǔ)氣祛瘀湯配合激光治療糖尿病合并視網(wǎng)膜病變療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2012，33（11）：1499-1500.

[13] 趙? 鑫，仝警安.激光光凝配合中藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2010，26（10）：25-26.

[14] 樓繼先，曹永葆，張志勇，等.視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合銀杏葉片治療增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17（4）：278-279.

[15] 朱學(xué)春，李先鋒，繆丁慧.激光光凝術(shù)聯(lián)合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果觀察[J].眼科新進(jìn)展，2014，34（6）：580-582.

[16] 喻? 青，李志敏，王? 鮮，等.光凝術(shù)聯(lián)合中藥“糖明湯”對糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[J].貴州醫(yī)藥，2012，36（11）：969-972.

[17] 劉婷婷，畢宏生，潘雪梅，等.復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合五苓散加減在糖尿病視網(wǎng)膜病變圍光凝期的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2013，23（6）：412-414.