盧建華 吳周晏 林穎 陳霞

中圖分類號(hào) R713；R614.2+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）12-1689-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.24

摘 要 目的： 探討羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選擇2016年2月-2017年5月我院擇期行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（60例）和觀察組（60例）。接受腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后，對照組患者給予枸櫞酸芬太尼注射液20 μg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液至150 mL，輸注速率3.5 mL/h，首次劑量4 mL，PCIA劑量2 mL，自控鎖定時(shí)間10 min；觀察組患者給予鹽酸羥考酮注射液0.4 mg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液至150 mL，輸注速率3.5 mL/h，首次劑量4 mL，PCIA劑量2 mL，自控鎖定時(shí)間10 min。觀察兩組患者術(shù)后12、24、48 h的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，術(shù)前30 min及術(shù)后24、48、72 h的血清干擾素γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、自然殺傷（NK）細(xì)胞 、CD3+、CD4+、CD8+水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組均無患者脫落。兩組患者術(shù)后24、48 h 的VAS評(píng)分均顯著低于同組術(shù)后12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前30 min，兩組患者IFN-γ、IL-10、NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24、48、72 h，兩組患者IFN-γ、IL-10水平均顯著高于同組術(shù)前30 min，且均隨時(shí)間延長逐漸降低，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+水平均顯著低于同組術(shù)前30 min，且均隨時(shí)間延長逐漸升高，但觀察組術(shù)后24、48 h上述指標(biāo)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（8.33%）顯著低于對照組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：羥考酮PCIA用于腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，可降低機(jī)體炎癥因子水平，改善免疫功能，且安全性較高。

關(guān)鍵詞 羥考酮；芬太尼；腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)；鎮(zhèn)痛效果；炎癥因子；免疫功能；安全性

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of oxycodone patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） on related indicators of patients after laparoscopic radical resection of cervical cancer. METHODS： A total of 120 patients underwent selective laparoscopic radical resection of cervical cancer were selected from our hospital during Feb. 2016-May 2017. They were divided into control group （60 cases） and observation group （60 cases） according to random number table. After laparoscopic radical resection of cervical cancer， control group was given Fentanyl citrate injection 20 μg/kg， added into 0.9% Sodium chloride injection to 150 mL， at 3.5 mL/h with initial dose of 4 mL， PCIA dose of 2 mL and self-control locking time of 10 min. Observation group was given Oxycodone hydrochloride injection 0.4 mg/kg， added into 0.9% Sodium chloride injection to 150 mL， at 3.5 mL/h with initial dose of 4 mL， PCIA dose of 2 mL and self-control locking time of 10 min. VAS scores 12， 24， 48 h after surgery， serum levels of IFN-γ， IL-10， NK cells， CD3+， CD4+ and CD8+ 30 min before surgery and 24， 48， 72 h after surgery， the occurrence of ADR were observed in 2 groups. RESULTS： All patients of both groups completed the study. VAS scores of 2 groups 24， 48 h after surgery were significantly lower than 12 h after surgery， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance between 2 groups （P>0.05）. Thirty min before surgery， there was no statistical significance in the levels of IFN-γ， IL-10， NK cells， CD3+， CD4+ or CD8+ between 2 groups （P>0.05）； 24， 48， 72 h after surgery， the levels of IFN-γ and IL-10 in 2 groups were significantly higher than 30 min before surgery， and the observation group was lower than the control group， with statistical significance （P<0.05）； the levels of NK cells， CD3+， CD4+ and CD8+ in 2 groups were significantly lower than 30 min before surgery， but increased gradually as time； the indexes above of observation group was significantly higher than the control group 24， 48 h after surgery， with statistical significance （P<0.05）. The incidence of ADR in observation group （8.33%） was significantly lower than control group （20.00%）， with statistical significance （P<0.05）. CONCLUSIONS： Oxycodone PCIA shows good analgesic effect after laparoscopic radical resection of cervical cancer and can effectively decrease the levels of serum inflammatory factors and improve immune function with good safety.

KEYWORDS Oxycodone； Fentanyl； Laparoscopic radical resection of cervical cancer； Inflammatory factors； Immune function； Safety

宮頸癌是女性最常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，手術(shù)切除仍是其最主要的治療方式。盡管術(shù)前影像學(xué)的檢測技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)治療效果不斷提高，但患者術(shù)后的5年生存率仍無顯著提高[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，影響患者預(yù)后的因素與其免疫功能密切相關(guān)，因此改善免疫功能對控制術(shù)后感染、預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移具有重要意義[3]。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，對機(jī)體創(chuàng)傷較小，但仍會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生一定刺激，引起急性損傷性疼痛，因此如何緩解患者術(shù)后的疼痛已成為臨床研究的熱點(diǎn)。阿片類藥物是臨床術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，可與中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片類受體結(jié)合，起到鎮(zhèn)痛作用[4]。芬太尼為臨床常用的阿片類藥物，可有效緩解患者術(shù)后的疼痛，但該藥可抑制機(jī)體免疫功能的發(fā)揮，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)[5]。羥考酮是一種新型的阿片類藥物，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，能有效改善患者麻醉后的免疫功能[6]。在本研究中，筆者探討了羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～65歲；（2）術(shù)前病理檢查診斷為宮頸癌，且無淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移；（3）無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫性疾病患者；（2）術(shù)前接受輔助化療者；（3）術(shù)前使用阿片類藥物者；（4）伴神經(jīng)精神類疾病史者；（5）入院前6個(gè)月內(nèi)使用過激素或接受過異體輸血者；（6）拒絕參加研究者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)病情異常變化（如大出血、惡性心律失常、心跳驟停）者。

1.2 研究對象

選擇2016年2月-2017年5月我院擇期行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組（60例）和觀察組（60例）。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)及手術(shù)時(shí)間等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.3 用藥方法

接受腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后，對照組患者給予枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL ∶ 0.5 mg）20 μg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液至150 mL，輸注速率3.5 mL/h，首次劑量4 mL，PCIA劑量2 mL，自控鎖定時(shí)間10 min；觀察組患者給予鹽酸羥考酮注射液（英國NAPP Pharmaceuticals Limited，注冊證號(hào)：H20130314，規(guī)格：1 mL ∶ 10 mg）0.4 mg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液至150 mL，輸注速率3.5 mL/h，首次劑量4 mL，PCIA劑量2 mL，自控鎖定時(shí)間10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者均于術(shù)后12、24、48 h采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，VAS評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越低，表示疼痛程度越低。（2）兩組患者均于術(shù)前30 min及術(shù)后24、48、72 h檢測血清干擾素γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、自然殺傷細(xì)胞（NK）、CD3+、CD4+、CD8+水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）以Multiskan FC型Theromo酶標(biāo)儀（美國BioTek公司）檢測IFN-γ、IL-10水平（試劑盒由上海BOAT-MAN生物技術(shù)公司提供）；采用ACEA NovoCyte系列流式細(xì)胞儀[艾森生物（杭州）有限公司]檢測NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+水平。（3）觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

兩組均無患者脫落。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后24、48 h 的VAS評(píng)分均顯著低于同組術(shù)后12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的IFN-γ、IL-10水平比較

術(shù)前30 min，兩組患者IFN-γ、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24、48、72 h，兩組患者IFN-γ、IL-10水平均顯著高于同組術(shù)前30 min，且均隨時(shí)間延長逐漸降低，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+水平比較

術(shù)前30 min，兩組患者NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24、48、72 h，兩組患者NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+水平均顯著低于同組術(shù)前30 min，且均隨時(shí)間延長逐漸升高，但觀察組術(shù)后24、48 h上述指標(biāo)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后72 h，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表4。

2.5 不良反應(yīng)

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表5。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，其已被逐漸用于宮頸癌的治療中，并取得了顯著成效[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下手術(shù)切除治療早期宮頸癌可以達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除治療早期宮頸癌相同的效果[8-9]。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，且傷口疼痛劇烈，易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。患者術(shù)后的預(yù)后，不僅與術(shù)前腫瘤本身的組織病理學(xué)、病理分期相關(guān)，還與患者圍手術(shù)期免疫功能密切相關(guān)[12]。有研究顯示，除手術(shù)應(yīng)激被認(rèn)為是圍手術(shù)期免疫功能抑制的主要因素外，麻醉對機(jī)體免疫功能也可產(chǎn)生較大的影響[13]，主要包括手術(shù)時(shí)使用的不同麻醉方式、麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。麻醉藥物可直接作用于腫瘤細(xì)胞，影響細(xì)胞增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移、凋亡，也可間接作用于機(jī)體，影響免疫功能[14-15]。

阿片類藥物與中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)中的G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合后，通過相同的通路進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而發(fā)揮免疫抑制作用[16]。該類藥物可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感系統(tǒng)，間接調(diào)控免疫系統(tǒng)，激活外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制免疫功能[17]。羥考酮是一種新型的阿片類藥物，其藥理作用及作用機(jī)制與嗎啡相似，具有μ、κ受體雙重激動(dòng)作用，不僅可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)對內(nèi)臟痛也具有一定鎮(zhèn)痛效果[18]。芬太尼是一種人工合成的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75～125倍，目前已廣泛用于麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究表明，大劑量芬太尼對免疫細(xì)胞的活性具有明顯的抑制作用，甚至在術(shù)后48 h，NK細(xì)胞活性仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，該藥可能通過誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡而抑制免疫功能[19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24、48 h 的VAS評(píng)分均顯著低于同組術(shù)后12 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，羥考酮與芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，均可有效緩解患者術(shù)后疼痛。有研究對肱骨骨折術(shù)后使用不同鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，羥考酮相比嗎啡可顯著增加肱骨骨折術(shù)后患者IL-2的分泌，提示羥考酮可能對機(jī)體的免疫功能具有促進(jìn)作用[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、48、72 h，兩組患者IFN-γ、IL-10水平均顯著高于同組術(shù)前30 min，且均隨時(shí)間延長逐漸降低，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24、48、72 h，兩組患者NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+水平均顯著低于同組術(shù)前30 min，且均隨時(shí)間延長逐漸升高，但觀察組術(shù)后24、48 h上述指標(biāo)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[21]一致，提示羥考酮相比芬太尼可降低機(jī)體炎癥因子水平，改善免疫功能。安全性方面，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組。這說明，羥考酮用于腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性較高。

綜上所述，羥考酮PCIA用于腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，可降低機(jī)體炎癥因子水平，改善免疫功能，且安全性較高。由于本研究納入的樣本量較小，且未對免疫功能的保護(hù)作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2017-10-18 修回日期：2018-04-28）

（編輯：陳 宏）