杭小涵 楊碧蓮 張豐川 李楠 蔡玲玲 李元文

摘要? 白癜風(fēng)是一種皮損表現(xiàn)為色白，不癢不痛的限局性色素脫失性疾病，基于“審證求因”“以常衡變”“以方測(cè)證”等診斷原理，根據(jù)中醫(yī)古籍記載、方藥的使用及采用以“寒者熱之”為治療原則的艾灸火針外治方法等方面，論述白癜風(fēng)應(yīng)“從寒論治”。

關(guān)鍵詞? 白癜風(fēng);“從寒論治”;辛溫;火針

Discussion on Treating Vitiligo with “Treating from Cold” Theory

Hang Xiaohan 1，Yang Bilian 2，Zhang Fengchuan 2，Li Nan 2，Cai Lingling 2，Li Yuanwen 2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Dermatology，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract? Vitiligo is a kind of limited pigmentation disease in which the skin lesions are white，non-itching and painless.Based on the diagnostic principles such as “seeking evidence for cause”，“changing with constant change” and “testing with evidence” and the ancient Chinese medicine records，the use of prescription and herbs and the use of “warming cold” method as the treatment principle of moxibustion external treatment with fire acupuncture and other aspects，we discussed the vitiligo should be treated with “treating from cold” theory.

Key Words? Vitiligo; “Treating from cold”; Pungent and warm; Fire acupuncture

中圖分類號(hào)：R275.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2018.11.007

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的獲得性的色素脫失性皮膚病，其發(fā)病對(duì)患者的外觀、心理健康及生命質(zhì)量存在較大影響。目前，白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制存在遺傳因素、免疫因素、氧化應(yīng)激機(jī)制、黑素細(xì)胞自毀、神經(jīng)體液等假說(shuō) [1]，其發(fā)病還與各種外部因素如精神緊張、外傷、暴曬等密切相關(guān)。因其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，遂其治療效果不甚理想。近十年來(lái)，中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)取得的療效備受世人矚目，主要采用中藥內(nèi)服及外用，艾灸、火針外治等方法治療白癜風(fēng)。

中醫(yī)稱白癜風(fēng)為“白駁風(fēng)”，中醫(yī)文獻(xiàn)中又有“白癜”“白駁”斑白”“斑駁”等名稱，“白癜”之名首見(jiàn)于隋代《諸病源候論·白癜候》，曰：“白癜者，面及頸項(xiàng)身，皮肉色變白而肉色不同，也不癢痛，謂之白癜”。相當(dāng)于西醫(yī)的白癜風(fēng)。白癜風(fēng)發(fā)病總由于氣血失和，脈絡(luò)瘀阻所致?？捎汕橹緝?nèi)傷，肝氣郁結(jié)所致;可由肝腎不足，外邪侵入所致;亦可由外邪入侵，直接導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻所致;多種原因?qū)е職庋Ш?，脈絡(luò)瘀阻，毛竅閉塞，肌膚腠理失養(yǎng)，釀成白斑。中醫(yī)皮膚病專家通過(guò)分析白癜風(fēng)的皮損表現(xiàn)，舌象脈象及四診合參，達(dá)成白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識(shí)，將白癜風(fēng)辨證為以下證型：氣血不和證、肝郁氣滯證、脾胃虛弱證、經(jīng)絡(luò)瘀阻證和肝腎不足證，其治療以補(bǔ)益氣血、疏肝解郁、健脾補(bǔ)虛、活血化瘀及滋補(bǔ)肝腎的治療原則為主 [2]。我們認(rèn)為“寒”是導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)病的主要原因，并將從病因、文獻(xiàn)記載、臨床用藥規(guī)律及外治法幾個(gè)方面論述“從寒”論治白癜風(fēng)。

1 審證求因：“寒”

從八綱辨證的表里辨證分析，“寒”分為表寒和里寒，表寒多為實(shí)證，里寒多為虛證，白癜風(fēng)患者多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證。外感寒邪，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，寒性凝滯，寒性收引。寒邪侵襲人體，使氣機(jī)收斂，腠理、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急，衛(wèi)陽(yáng)被遏，氣血津液凝結(jié)，經(jīng)脈阻滯，使氣血津液不能容養(yǎng)肌膚，從而發(fā)為白斑。寒邪多夾風(fēng)邪、濕邪，風(fēng)邪善行數(shù)變，發(fā)病急，變化快，發(fā)無(wú)定處;濕邪重濁黏滯，纏綿難去，加劇傷陽(yáng)，阻遏氣機(jī)之力，導(dǎo)致病程較長(zhǎng)，難以治愈。臟腑辨證多責(zé)之于脾腎兩臟，素體陽(yáng)虛，為虛寒之體，又外感寒邪或食寒飲涼，導(dǎo)致寒氣盛，陽(yáng)氣加之虧虛，責(zé)之脾腎，脾陽(yáng)虛，失于溫煦，氣血津液難以周流全身，導(dǎo)致皮膚失于濡養(yǎng)，皮膚發(fā)白;脾陽(yáng)虛衰，累及到腎，腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)不足，不能布散皮膚，致皮膚發(fā)白;“正氣存內(nèi)，邪不可干;“邪之所湊，其氣必虛”，脾腎陽(yáng)虛日久，加劇寒邪，濕邪在體內(nèi)的稽留，病程更長(zhǎng)，更加難以治愈。故治療應(yīng)“從寒論治”，以“寒者熱之”、溫陽(yáng)之法為主要治療原則。

2 以常衡變：“白為寒”“多白則寒”

白癜風(fēng)的皮損特點(diǎn)為：為皮損范圍不固定，可是局限性亦可是泛發(fā)性，其顏色是白的;不高出于皮膚，不伴有疼痛、瘙癢等其他癥狀。隋代《諸病源候論·白癜候》記載：“白癜者，面及頸項(xiàng)身，皮肉色變白而肉色不同，也不癢痛，謂之白癜”。說(shuō)明古代一開(kāi)始就對(duì)白癜風(fēng)的皮損特點(diǎn)就有了很準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·五色》中說(shuō)：黃赤為風(fēng)，青黑為痛，白為寒。黃色和赤色主風(fēng)病，青色和黑色主痛證，白色主寒證?！端貑?wèn)·皮部論》中說(shuō)：其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見(jiàn)則寒熱也 [3]。白癜風(fēng)的皮損顏色微白，“白為寒”“多白則寒”說(shuō)明黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)期亦認(rèn)為寒邪是導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)病的一個(gè)原因?！毒霸廊珪ぱC》中說(shuō)：“潤(rùn)顏色，充營(yíng)衛(wèi)…無(wú)非血之用也”。說(shuō)明脾陽(yáng)虧虛，水谷精微運(yùn)化失常，氣血不能正?；?，皮膚失于濡養(yǎng)而呈白色，陽(yáng)虛生寒，亦能導(dǎo)致白癜風(fēng)的發(fā)病。

3 以方測(cè)證：以藥論述

古代很多文獻(xiàn)記載，在治療白癜風(fēng)時(shí)不管是內(nèi)服還是外用藥物中，溫陽(yáng)藥占主要部分。例如：陳惠英等研究者統(tǒng)計(jì)隋至清古醫(yī)籍對(duì)白癜風(fēng)用藥治療的記載，發(fā)現(xiàn)唐·《千金要方》《千金翼方》中記載的九江散，包含30種藥物，其中溫性藥物占主導(dǎo)，包括當(dāng)歸、獨(dú)活、附子、干姜、防風(fēng)、雄黃、麝香、斑蝥、川椒、人參、王不留行、天雄、烏頭、等藥物。《千金翼方》還記載治白駁用“白及、當(dāng)歸、附子……”上七味搗散酒服，九江散亦用酒服，采用以酒送服之法，增強(qiáng)散寒之力。明·《古今醫(yī)鑒》所記載的治療白癜風(fēng)的蜂房散和金櫻丸亦選取溫性藥物，以達(dá)溫陽(yáng)散寒之用。在外用藥物應(yīng)用中，記載應(yīng)用硫磺、雄黃、附子、烏頭等大熱之品的古代書籍可達(dá)50本之多 [4]。

在現(xiàn)代臨床藥物應(yīng)用中，林志鑫等研究者收集了62篇文章，從而總結(jié)治療白癜風(fēng)的藥物應(yīng)用，通過(guò)總結(jié)藥物出現(xiàn)的頻次發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)服藥物中，出現(xiàn)頻次最高的14味藥是：補(bǔ)骨脂、制首烏、墨旱蓮、女貞子、熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、刺蒺藜、防風(fēng)和白芷。外用藥中，出現(xiàn)頻率最高者為補(bǔ)骨脂，出現(xiàn)頻次較多者包括白芷、紅花、烏梅、菟絲子、丹參、何首烏、當(dāng)歸 [5]。治療白癜風(fēng)的常用口服藥包括：白靈片，白斑顆粒1號(hào)方，補(bǔ)骨脂湯，退白湯等方;外用藥物包括復(fù)方卡力孜然酊、復(fù)方白芷酊、祛白酊、消白軟膏等外用制劑 [2]。這些藥物組成包括：補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、白芷、紅花等大部分都是溫性藥物，不管是口服還是外用藥物，其治療白癜風(fēng)的原則都是采用的溫通、溫陽(yáng)之法。以達(dá)到溫陽(yáng)健脾，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，散寒除濕，活血通絡(luò)，調(diào)和氣血之力。我們可以發(fā)現(xiàn)無(wú)論內(nèi)服還是外用的中藥中，使用頻次較高的大多數(shù)藥物性味以辛溫為主。雖然沒(méi)有醫(yī)家明確的提出是從寒辨證來(lái)治療白癜風(fēng)，但不論從古代醫(yī)籍記載追溯還是從現(xiàn)在臨床應(yīng)用中體會(huì)，治療白癜風(fēng)使用藥物性味大多以辛溫為主，我們可以“以方測(cè)證”，可以看出古代及現(xiàn)代醫(yī)家治療白癜風(fēng)的思想為“從寒論治”，并以“寒者熱之”、溫陽(yáng)之法為原則。

4 寒則熱之

“白癜風(fēng)，灸左右手中指節(jié)去延外宛中三壯”“焠刺者，用火先赤其針而后刺，此治寒痹之在骨也”。艾灸療法是以艾葉或者艾絨為主要材料，點(diǎn)燃后在體表穴位或病變部位燒灼、溫熨，以達(dá)到預(yù)防保健和治療疾病為目的的一種外治方法 [6]。艾點(diǎn)燃后的溫?zé)岽碳?，直接或間接地作用于人體體表的特定部位，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)等作用，產(chǎn)生局部和遠(yuǎn)隔部位的效應(yīng)?！昂畡t熱之”是艾灸治療的第一原則。溫灸治療主要針對(duì)了“寒凝不通”病理環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，通過(guò)“溫通”作用而達(dá)到治療效應(yīng) [7]。

《備急千金要方》首開(kāi)以灸法治療白癜風(fēng)之先河，指出“白癜風(fēng)，灸左右手中指節(jié)去延外宛中三壯”?！肚Ы鹨矸健芬嘤小鞍遵?、白駁、浸淫、瀝瘍著頭及胸前，灸兩乳間，隨年壯，立瘥”之記載?，F(xiàn)代臨床亦有很多研究證明艾灸治療白癜風(fēng)的有效性。張秀云等研究者基于“多白則寒”理論應(yīng)用隔藥灸臍法治療1例兒童白癜風(fēng)，療效顯著。藥物成分：肉桂12 g、丁香9 g、川牛膝15 g、威靈仙9 g、桂枝12 g、桃仁12 g，將這些藥填滿已消毒好的肚臍內(nèi)，將直徑和高均為1.5～2 cm的艾炷放置于上，灸3壯，1周2次，隔2～3 d 1次，4次為1個(gè)療程。3個(gè)療程后患兒小腿外側(cè)白斑顏色恢復(fù)正常，小腿內(nèi)側(cè)白斑顏色明顯加深，范圍明顯縮小，只剩點(diǎn)狀白斑 [8]。成玉等研究者以背部黃褐色毛豚鼠為研究對(duì)象，觀察艾灸對(duì)豚鼠皮膚色素沉著的影響，并與NB-UVB照射進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示艾灸可增加背部黃褐色豚鼠皮膚色素沉著，增加豚鼠表皮黑素顆粒含量，與NB-UVB照射無(wú)差異 [9]。

“溫通”是艾灸與生俱來(lái)的本質(zhì)與靈魂 [10]。灸法有溫經(jīng)通絡(luò)，祛寒逐濕，升陽(yáng)舉陷，活血行氣，消腫散結(jié)，回陽(yáng)救逆等作用，是溫陽(yáng)法及“寒者熱之”直接的體現(xiàn)。

火針療法，古稱“燒針”，是將針在火上燒紅后快速刺入人體相應(yīng)部位，而達(dá)到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益陽(yáng)氣、調(diào)和氣血、暢通經(jīng)絡(luò)、去腐生肌的一種古老療法，最早見(jiàn)于《靈樞·官針》篇：“焠刺者，刺燔針則取痹也” [11]?；疳樀臏?zé)岽碳?，起到溫針灸的作用，其刺激皮損局部或穴位，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，使局部氣血暢通，并“引火助陽(yáng)”，增加人體陽(yáng)氣，扶助正氣，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑，使經(jīng)絡(luò)通，氣血行，并可開(kāi)腠理，從而扶正祛邪。

黃莉?qū)幍妊芯空咄ㄟ^(guò)采用自身對(duì)照研究的方法，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合鹵米松治療白癜風(fēng)可提高臨床療效。采用自身對(duì)照的研究方法，將皮損一半分為觀察部位（觀察組），另一半為對(duì)照部位（對(duì)照組），對(duì)照組予鹵米松外涂;觀察組在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上加用火針治療，共治療6月，觀察2組臨床療效。痊愈率觀察組為46.15%，對(duì)照組為7.69%，得出火針聯(lián)合鹵米松治療白癜風(fēng)可提高臨床療效 [13]。俞春娣等研究者將58例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組每周進(jìn)行火針1次，308 nm準(zhǔn)分子光照射2次，對(duì)照組每周進(jìn)行308 nm準(zhǔn)分子光照射2次，均連續(xù)治療12周，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)療效優(yōu)于單用308 nm準(zhǔn)分子光治療，且不良反應(yīng)小，安全性好 [13]。戰(zhàn)惠娟等研究者為探求火針聯(lián)合灸法對(duì)尋常型穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的作用機(jī)制，將98例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組進(jìn)行火針點(diǎn)刺皮損局部配合灸足三里的治療，每周1次，對(duì)照組進(jìn)行卡泊三醇軟膏外涂皮損的治療方法，2組均進(jìn)行為期12周的治療，觀察療效發(fā)現(xiàn)，觀察組愈顯率為74.4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組44.4%，火針配合灸法治療尋常型穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效明顯優(yōu)于卡泊三醇軟膏 [14]。

5 驗(yàn)案

某，男，45歲，2017年4月10日初診。主訴：雙手手背及手指關(guān)節(jié)處出現(xiàn)數(shù)個(gè)不規(guī)則白斑2年余，加重半年?；颊咦栽V于2年前雙手手背及手指關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)小片狀不規(guī)則白斑，不痛不癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為白癜風(fēng)，經(jīng)治療無(wú)效（具體用藥不詳）。近半年以來(lái)，白斑面積逐漸擴(kuò)大，邊界清楚，呈瓷白色。刻診見(jiàn)：雙手手背及手指關(guān)節(jié)數(shù)個(gè)片狀瓷白色白斑，邊界清楚，無(wú)色素島生成，患者形體偏胖，平素手腳發(fā)涼，易感冒，喜食溫?zé)嶂铮Ｑダ渫?，易晨起排便，便溏，小便不利，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖均無(wú)異常。既往體檢，否認(rèn)藥敏史。中醫(yī)診斷：白癜風(fēng);辨為脾腎陽(yáng)虛證。內(nèi)服附子理中湯合腎氣丸加減，外用毫火針治療;處方：制附子10 g、干姜6 g、白術(shù)10 g、熟地黃10 g、炙山藥30 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、桂枝10 g、炙甘草6 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g，中藥配方顆粒，1劑/d，早晚水沖服?；颊呙?周接受1次毫火針治療，用毫火針在皮損處進(jìn)行點(diǎn)刺，直至患處皮膚發(fā)紅，并囑患者治療后注意事項(xiàng)。

5月12日二診：服藥1月及接受毫火針2次治療后，白斑部位可見(jiàn)零星色素島，腰膝冷痛、便溏、小便不利癥狀得到很大改善，偶見(jiàn)輕微活動(dòng)后即可汗出，舌淡胖，苔白，脈沉。原方加黃芪30 g，繼服30劑。

6月10日三診：服藥2個(gè)月及接受毫火針4次治療后，患者白斑面積較前明顯減小，且消退約30%左右，手腳發(fā)涼、腰膝冷痛、小便不利等癥狀明顯得以改善，偶見(jiàn)晨起排便及便溏，患者精神狀態(tài)較前明顯改善，考慮患者病情明顯緩解，效不更方，繼續(xù)服用中藥及進(jìn)行毫火針治療，并定期檢查肝腎功能。

本案中的患者脾陽(yáng)虛，脾胃運(yùn)化不足易致痰濕內(nèi)盛，故形體偏胖、便溏;體質(zhì)虛寒，故易外感，復(fù)感風(fēng)寒;素本陽(yáng)虛，又易感風(fēng)寒，陽(yáng)氣被寒邪所阻，不能達(dá)于四末，故手腳寒涼，不能溫煦腰膝，故腰膝冷痛;腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣氣化作用受阻，導(dǎo)致小便不利，方選附子理中湯合腎氣丸加減，以達(dá)理中陽(yáng)，溫腎陽(yáng)之法。患者平素手腳發(fā)涼，易感冒，喜食溫?zé)嶂?，常腰膝冷痛，易晨起排便，便溏，小便不利，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)等癥狀，正是脾腎陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生之象，且患者服用中藥以及進(jìn)行毫火針治療1個(gè)月后，腰膝冷痛、便溏諸癥狀得以緩解，白斑部位也出現(xiàn)少量色素島，進(jìn)一步驗(yàn)證了“從寒論治”白癜風(fēng)的診療思維，后面的二診、三診更是進(jìn)一步驗(yàn)證了“從寒論治”白癜風(fēng)思維的正確性，并可將之應(yīng)用于臨床之中。

綜上所述，不管是運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)的“司外揣內(nèi)”“以方測(cè)證”等思維的角度，還是從現(xiàn)代臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究的角度，都能支持“從寒論治”白癜風(fēng)的治療思想。在白癜風(fēng)的辨證論治的思維中，亦可將“從寒論治”加入其中。

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