馬淑惠　戴京璋

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)德國魁茨汀醫(yī)院，德國巴德魁茨汀，93444； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

纖維肌痛綜合征(Fibromyalgia Syndrome，F(xiàn)MS)是一種原因不明的以全身廣泛性疼痛和明顯軀體不適為主要特征的臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵及抑郁、焦慮等癥狀。是繼“骨關(guān)節(jié)炎”之后，在風(fēng)濕科門診中居第2位的疾病，臨床發(fā)病率高，對患者的生活和工作影響較大[1]。其病因尚不甚明了，有研究提出可能與基因、環(huán)境因素及心理與行為因素有關(guān)[2-3]。目前國內(nèi)對本病重視不夠，診斷率低[4]。因此有關(guān)專家呼吁應(yīng)加強(qiáng)對本病診治臨床研究[5]?，F(xiàn)基于對北京中醫(yī)藥大學(xué)德國魁茨汀醫(yī)院532例原發(fā)性FMS患者臨床診治資料分析，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，從病因?qū)W、癥狀學(xué)入手，對本病中醫(yī)病名、病因病機(jī)、治則治法及診斷進(jìn)展等方面進(jìn)行探討，以期對提高本病臨床療效有所裨益。

1　中醫(yī)病名

中醫(yī)內(nèi)科疾病命名方法或以癥狀，如咳嗽、眩暈；或以體征，如：水腫、臌脹；或以病位結(jié)合主癥，如：頭痛、腰痛；或以病機(jī)：如厥證、郁證；或以病因：如蟲證、中風(fēng)等等。

FMS臨床以周身廣泛性肌肉疼痛為主要表現(xiàn)，因此目前中醫(yī)藥相關(guān)報(bào)道對其多以“痹證”“周痹”“氣痹”等名之。《素問·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹?！庇忠蚋行凹竟?jié)不同而分為“骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹”等?！鹅`樞·周痹》載：“周痹者，在于血脈之中……風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間……”“此內(nèi)不在藏，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居于分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹。”《中藏經(jīng)·論痹》中有“氣痹”之名，“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于肺，則名氣痹”。隨后的《氣痹論》中又說“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結(jié)于上……壅而不散則痛，留而不聚則麻”。以上諸痹之論述均以疼痛為主癥，與纖維肌痛主要臨床表現(xiàn)相同。尤其是“周痹”所論之病變部位與纖維肌痛尤近；從“氣痹”之名來看，與纖維肌痛病因相似，但上述所有立論均以風(fēng)寒(暑)濕等外邪入侵為發(fā)病之前提，與臨床實(shí)際觀察情況相異。另有依據(jù)本病患者伴有抑郁、焦慮等精神癥狀而從“郁證”論治者[6-7]，與本病主癥相去甚遠(yuǎn)，亦有失偏頗。

對532例FMS住院患者的病因調(diào)查顯示：411例(77.3%)因家庭、工作或經(jīng)濟(jì)問題困迫而發(fā)病。疑與感受風(fēng)、寒、濕等外邪相關(guān)者121例，僅占22.7%，與傳統(tǒng)“痹證”所論有異。從癥狀學(xué)角度看，患者均有多部位、廣泛性、不同程度的肢體疼痛，雖符合中醫(yī)學(xué)“痹證”描述；但患者疲乏、抑郁或焦慮、睡眠障礙等身心癥狀突出，又與“痹證”不同。如僅從“郁證”論之，又與主癥不符。故認(rèn)為本病病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，癥狀繁多，難于與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)之中的單一病名相對應(yīng)，從其多因情志不舒而發(fā)病，并因郁致痛和痹郁證候同見的臨床特點(diǎn)而言，病因與病證結(jié)合，冠之以“郁痹”，似較妥當(dāng)。

2　病因病機(jī)

如前所述，本病大多數(shù)患者或?yàn)榧彝栴}所擾，如夫妻不和，與子女關(guān)系緊張等；或?yàn)楣ぷ鲉栴}所累，如工作緊張、壓力大、失業(yè)、同事關(guān)系差等；或?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題所困，憂愁思慮悲傷恐懼，日久難解，故而發(fā)病。如《素問·舉痛論》所說：“百病生于氣也?！薄八紕t心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄鹅`樞·本神》也說：“愁憂者，氣閉塞而不行。”肝主疏泄，情志久異，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)失暢。氣為血帥，氣滯則血瘀，氣血凝滯，血脈不通，遂生疼痛。肝郁氣結(jié)，傷及脾胃，生化乏源，氣血虧虛，神無所養(yǎng)；憂思過度，陰血暗耗，血不養(yǎng)心，心神不寧；肝郁日久，生熱化火，或脾虛生痰，痰熱擾動(dòng)心神等均可導(dǎo)致睡眠障礙，出現(xiàn)入睡困難、睡眠不實(shí)、易醒早醒、多夢等臨床表現(xiàn)。所愿不遂，思慮愁憂，勞傷心脾，氣血難生；眠差日久，積勞難復(fù)等必使患者疲乏漸重，不耐勞作。正如朱丹溪《丹溪心法·六郁》所說：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

概而言之，憂思過度，情志不舒當(dāng)為本病主要病因；氣機(jī)壅滯，脈絡(luò)瘀阻，心脾兩虛，神失所養(yǎng)是導(dǎo)致本病肢體疼痛、抑郁焦慮、睡眠失宜、神疲乏力等主癥出現(xiàn)的病理結(jié)果。氣血虧耗，肝郁化火，痰濕內(nèi)生，勞而不復(fù)等為導(dǎo)致病情加劇和循環(huán)往復(fù)的病理機(jī)轉(zhuǎn)；肝、心、脾諸臟為主要病變臟腑。而風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲等僅是部分病例發(fā)生的誘因或加劇因素。

3　中醫(yī)治療

對于本病的治療，歐美各國均主張藥物與非藥物療法的結(jié)合。國外學(xué)者對1955年至2014年3月關(guān)于纖維肌痛癥薈萃分析文獻(xiàn)和循證治療指南的回顧及加拿大疼痛學(xué)會(huì)最新循證治療指南，提出本病的最佳治療途徑是整合三環(huán)類抗抑郁等藥物和患者教育、認(rèn)知行為等非藥物治療方法的結(jié)合，并鼓勵(lì)患者積極參與其中[8-9]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的治療指南提出本病應(yīng)由風(fēng)濕科、神經(jīng)科、醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)科及疼痛科等多學(xué)科共同參與制定治療方案，針對不同個(gè)體采取以抗抑郁藥物為主，輔以宣教、認(rèn)知行為、水浴、需氧運(yùn)動(dòng)等非藥物療法聯(lián)合治療[1]，與前述國外觀點(diǎn)相同。但西醫(yī)學(xué)治療中的藥物不良反應(yīng)等問題尚難克服和解決。

當(dāng)前中醫(yī)藥界對本病病機(jī)認(rèn)識不一，或中藥，或針灸，或推拿，或諸法結(jié)合，治法不盡相同[10-11]。我們認(rèn)為，本病因“郁”而發(fā)，由“郁”致“痹”百癥叢生，故治之當(dāng)從“郁”始?！端貑枴ちo(jì)大論》言治“郁”之法云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之……”此外，F(xiàn)MS癥狀繁多，虛實(shí)交錯(cuò)，涉及臟腑廣泛，病機(jī)復(fù)雜。諸多因素互為因果，互相影響，病情循環(huán)往復(fù)，治療棘手，須辨病辨證相結(jié)合。當(dāng)視主癥之先后緩急，證侯表現(xiàn)之虛實(shí)，病變臟腑之所在，氣血虧耗與瘀滯之輕重，而分別以調(diào)暢氣血，通經(jīng)活絡(luò)，益氣祛濕，化痰清熱，安神定志等為治則，綜合應(yīng)用中藥、針灸等進(jìn)行施治。我們選用柴胡、黃芩、當(dāng)歸、郁金、黃芪、桂枝、雞血藤、絡(luò)石藤、遠(yuǎn)志、合歡皮等為主藥，隨證加減；以背俞穴為主行以針刺，“從陰引陽，從陽引陰。以右治左，以左治右”。暢氣機(jī)，通經(jīng)脈，止痹痛，健脾氣，祛痰濕，助化源，生氣血，定心神。內(nèi)外兼顧，扶正祛邪，治病求本。達(dá)改善肝心脾諸臟功能，阻止病情發(fā)展，促進(jìn)身心健康恢復(fù)之功效。

4　診治進(jìn)展與展望

原發(fā)性FMS是引起慢性廣泛性肌肉疼痛的最常見原因之一，病因尚不明確。該病以周身彌漫性疼痛，伴疲勞、睡眠障礙及抑郁、焦慮等明顯軀體不適為主要特征。1904年，William Gowers在對部分患有腰痛患者的描述時(shí)首次提出“纖維炎”的概念。20世紀(jì)70年代Smythe等發(fā)現(xiàn)“纖維炎”患者具有一些特定壓痛部位并可伴有睡眠障礙。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)基于多中心臨床研究結(jié)果，將“纖維炎”更名為“纖維肌痛綜合征(FMS)”，并首次發(fā)布其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并廣為接受。由于FMS患者沒有實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等異常，故該標(biāo)準(zhǔn)以全身出現(xiàn)持續(xù)性廣泛性疼痛3個(gè)月以上；且以拇指用4 kg/cm2壓力按壓，18個(gè)痛點(diǎn)中至少11個(gè)有壓痛為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，其意義在于將FMS從其他廣泛性疼痛患者區(qū)分了出來。但如缺乏訓(xùn)練，臨床中對壓痛點(diǎn)的確認(rèn)有一定難度，從而導(dǎo)致診斷的誤判[4]。

隨著對FMS認(rèn)識的深入和臨床實(shí)踐中不斷出現(xiàn)的問題，2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。此后，為便于流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究2011年又發(fā)表了修訂標(biāo)準(zhǔn)[14]。1)彌漫疼痛指數(shù)(WPI：總分0～19)>7和癥狀嚴(yán)重程度(SS：總分0～12，包括疲勞、醒后萎靡不振、認(rèn)知癥狀及其他軀體癥狀等)積分>5；或WPI3-6和SS積分>9；2)癥狀持續(xù)相同水平3月以上；3)以上患者沒有其他疾病可解釋其疼痛為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。此與1990年標(biāo)準(zhǔn)相比有了巨大變化，不再僅僅關(guān)注疼痛及壓痛點(diǎn)，更強(qiáng)調(diào)了全身性非疼痛性癥狀在診斷中的重要性，使該病變成了以全身癥狀為基礎(chǔ)的疾病，與中醫(yī)學(xué)“整體觀”更趨一致[12]。且更加適合臨床實(shí)際掌握與運(yùn)用，從而提高了診斷準(zhǔn)確率。

根據(jù)既往報(bào)道，本病發(fā)病率為2%～8%[15-16]，且有不斷的增加趨勢。同時(shí)，該病也常見于風(fēng)濕科門診，在新就診患者中僅次于OA和RA[17-19]，居第3位；患者中女性明顯高于男性[5，20-21]。國內(nèi)目前尚無確切流行病學(xué)資料[1]。

在北京中醫(yī)藥大學(xué)德國魁茨汀醫(yī)院診治的532例纖維肌痛患者均經(jīng)德國各地醫(yī)院確診，除外了全身性骨關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織疾病。并經(jīng)長期止痛及抗抑郁藥物和(或)疼痛?？漆t(yī)院治療未效而來求診。532例患者占住院總?cè)藬?shù)的7.2%，男女之比為1：8，伴疲勞446例(83.8%)，抑郁、焦慮431例(81.0%)，睡眠障礙413例(77.6%)，與上述報(bào)道相符。

396例依1990年標(biāo)準(zhǔn)診斷，通過對治療前后疼痛程度、壓痛點(diǎn)、臨床癥狀體征及止痛藥物劑量變化的觀察，總有效率為68.7%[22]。目前按2010年標(biāo)準(zhǔn)診斷，總結(jié)以針刺背俞穴為主，針?biāo)幗Y(jié)合治療本病136例(文章待發(fā)表)，觀察治療前后彌漫疼痛指數(shù)(WPI)；和癥狀嚴(yán)重程度(SS)積分;止痛、抗抑郁藥物用量及其他臨床癥狀變化，總有效率為69.9%。

該觀察統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是對德國FMS患者的治療結(jié)果，因地域、人種及生活環(huán)境與習(xí)慣等的不同，是否與國內(nèi)患者情況相同尚待總結(jié)比較。鑒于本病的高發(fā)病率及對患者生命質(zhì)量的嚴(yán)重影響，迫切需要提供安全、有效的治療方法，以幫助患者解除痛苦。中醫(yī)藥在鎮(zhèn)痛、改善睡眠障礙、緩解抑郁等方面的優(yōu)勢和針灸、中藥等治療本病顯示的良好療效[22-23]，使得患者更樂于接受針灸及天然藥物等方法的治療，顯示了良好前景。

目前按照2010年新的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)藥臨床研究的報(bào)道尚少，既往報(bào)道中存在療效評定標(biāo)準(zhǔn)不一，循證依據(jù)不足，缺乏前瞻性、多中心、隨機(jī)對照觀察研究等諸多不足。為此我們認(rèn)為應(yīng)針對本病身心俱損的特點(diǎn)和臨床研究中的缺陷，病證結(jié)合，并通過整合中藥、針灸、推拿、情志養(yǎng)生與調(diào)理、氣功鍛煉及疼痛部位與經(jīng)穴關(guān)系探討等中醫(yī)學(xué)方法，采取多學(xué)科，多途徑，多手段綜合治療，精心設(shè)計(jì)，深入研究，以期充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，提高本病臨床水平與療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).纖維肌痛綜合征診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15(8)：559-561.

[2]Kim SK，Kim SH，Nah SS，et al.Association of guanosine triphosphate cyclohydrolase 1 gene polymorphisms with fibromyalgia syndrome in a Korean population[J].J Rheumatol，2013，40(3)：316-322.

[3]Gupta A，Silman AJ，Ray D，et al.The role of psychosocial factors in predicting the onset of chronic widespread pain：results from a prospective population-based study[J].Rheumatology(Oxford)，2007，46(4)：666-671.

[4]賈園.從新老分類標(biāo)準(zhǔn)的演變看纖維肌痛綜合征診斷進(jìn)展及所面臨的挑戰(zhàn)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2015，19(2)：73-75.

[5]田新平，唐福林.應(yīng)重視纖維肌痛綜合征的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(9)：712-713.

[6]王曉東，于慧敏.張鳳山教授治療纖維肌痛綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥信息，2012，29(3)：51-53.

[7]趙清燕.針灸配合越鞠湯治療纖維肌痛綜合征[J].針灸臨床雜志，2007，23(2)：16-17.

[8]Carville SF，Arendt-Nielsen L，Bliddal H，et al.EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome[J].Ann Rheum Dis，2008，67(4):536-541.

[9]Clauw DJ.Fibromyalgia：a clinical review[J].JAMA，2014;311(15)：1547-1555.

[10]高玉忠.纖維肌痛綜合征中醫(yī)分型論治探討[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，44(9):32-33.

[11]高翔，杜元灝，黎波，等.針刺對照西藥治療纖維肌痛綜合征療效比較的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(2):112-114.

[12]Wolfe F，Smythe HA，Yunus MB，et al.The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.Report of the Multicenter Criteria Committee[J].Arthritis Rheum，1990，33(2)：160-172.

[13]Wolfe F，Clauw DJ，F(xiàn)itzcharles MA，et al.The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia andmeasurement of symptom severity[J].Arthritis Care Res(Hoboken)，2010，62(5):600-610.

[14]Wolfe F，Clauw DJ，F(xiàn)itzcharles MA，et al.Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies：amodification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia[J].J Rheumatol，2011，38(6):1113-1122.

[15]Wolfe F，Ross k，Anderson J，et al.The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population[J].Arthritis Rheum，1995，38(1):19-28.

[16]McBeth J，Jones K.Epidemiology of chronic musculoskeletal pain[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21(3):403-425.

[17]Vincent A，Lahr BD，Wolfe F，et al.Prevalence of fibromyalgia：a population-based study in Olmsted County，Minnesota，utilizing the Rochester Epidemiology Project[J].Arthritis Care Res(Hoboken)，2013，65(5)：786-792.

[18]McBeth J，Jones K.Epidemiology of chronic musculoskeletal pain[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21(3)：403-425.

[19]White KP，Speechley M，Harth M，et al.Fibromyalgia in rheumatology practice：a survey of Canadian rheumatologists[J].J Rheumatol，1995，22(4)：722-726.

[20]Wolfe F，Clauw DJ，F(xiàn)itzcharles MA，et al.Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies：amodification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia[J].J Rheumatol，2011，38(6)：1113-1122.

[21]Jones GT，Atzeni F，Beasley M，et al.The prevalence of fibromyalgia in the general population：a comparison of the American Collegeof Rheumatology 1990，2010，and modified 2010 classification criteria[J].Arthritis Rheumatol，2015，67(2)：568-575.

[22]郭俊海，戴京璋，王軍，等.中醫(yī)藥綜合治療原發(fā)性纖維肌痛綜合征396例臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(4)：278-279.

[23]蔣振亞，李常度，邱玲，等.針罐藥結(jié)合治療纖維肌痛綜合征:多中心隨機(jī)對照研究[J].中國針灸，2010，30(4)：265-269.