王保寧

【摘要】目的：分析和探討對(duì)四肢軟組織缺損給予股前外側(cè)皮瓣移植治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年2月至2017年2月在我院診療的30例四肢軟組織缺損患者為研究對(duì)象，取用其自身的股前外側(cè)皮瓣并移植至組織缺損部位進(jìn)行創(chuàng)傷部位的修復(fù)，觀察該治療方案的臨床療效。結(jié)果：采用來(lái)源于其自身股前外側(cè)的皮膚做瓣膜，并移植至其軟組織缺損部位進(jìn)行修復(fù)和治療后，患者有15例治愈，基本治愈14例，另有1例患者由于機(jī)械性擦傷導(dǎo)致皮瓣脫落并發(fā)感染，經(jīng)清創(chuàng)處理后另取其腹部皮瓣移植治療后也基本痊愈。對(duì)患者術(shù)后跟隨訪問(wèn)1年，觀察其皮瓣吻合情況，其中全面吻合（吻合瘢痕不明顯、不影響活動(dòng)）20例、吻合良好（小范圍的可見瘢痕、不影響基本活動(dòng)）9例，另有1例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn)為股前外側(cè)肌肉缺血性壞死、疼痛并影響基本活動(dòng)，經(jīng)二期手術(shù)處理后并發(fā)癥消失。結(jié)論：取用股前外側(cè)皮膚制成皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損，組織成活率高，修復(fù)效果滿意，因此在臨床上有極好的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】股前外側(cè)皮瓣；四肢；軟組織缺損

隨著現(xiàn)代工業(yè)的機(jī)械化及交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，外傷所致的四肢損傷所占比率逐年升高[1]。四肢損傷大部分都累及四肢軟組織，造成軟組織不同程度的缺損，主要表現(xiàn)為四肢皮膚破損，血管、神經(jīng)斷裂，肌肉外翻并肌腱斷裂，這給手術(shù)修復(fù)帶來(lái)較大的困難，而且術(shù)后傷口吻合較差，并出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大的痛苦，因此患者生活質(zhì)量不高[2]。針對(duì)此現(xiàn)狀，我院選取了30例四肢軟組織缺損患者為研究對(duì)象，取用其自身的股前外側(cè)皮瓣并移植至組織缺損部位進(jìn)行創(chuàng)傷部位的修復(fù)，取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在患者知情同意并簽署協(xié)議書的前提下，選取30例患者（均于2016年2月2017年2月在我院診療）作為本次研究的對(duì)象，均為四肢軟組織缺損，包括重物擠壓傷10例、車禍外傷11例、機(jī)械擦傷8例，另有1例為術(shù)后感染清創(chuàng)需造瓣移植修復(fù)。上述患者均表現(xiàn)為不同程度的四肢皮膚破損，神經(jīng)斷裂，肌肉外翻并肌腱斷裂，其中軟組織缺損部位：手部大魚際側(cè)2例、小腿外側(cè)5例、足跟鍵部4例、前臂撓側(cè)10例、足背部9例?；颊哕浗M織缺損面積40mm×80mm～150mm×360mm（平均110.32mm～210.51mm），所需皮瓣尺寸41mm×81mm～151mm×362mm（平均112.19mm～212.56mm）?；颊吣挲g在8至56歲之間，其中男性患者24例、女性患者6例。為確保研究的質(zhì)量，患有嚴(yán)重心腦血管疾病患者、原發(fā)肝腎不足及耐受性、依從性差的患者均不許參本次研究。

1.2 方法

（1）手術(shù)前準(zhǔn)備：由于本次手術(shù)修復(fù)為較大創(chuàng)傷性修復(fù)，因此術(shù)前要向患者明確交代手術(shù)過(guò)程、手術(shù)注意事項(xiàng)以及需要患者配合的事項(xiàng)，并對(duì)患者的基本生命體征進(jìn)行測(cè)量，如有電解質(zhì)紊亂的患者需及時(shí)糾正，常規(guī)影像學(xué)檢查（包括X線及CT血管增強(qiáng)掃描檢查，超聲檢查，上述檢查均有助于判斷皮瓣選擇區(qū)血管走行情況，指導(dǎo)皮瓣的制作）。

（2）術(shù)前麻醉及患者體位選?。罕臼中g(shù)全程采用硬脊膜外腔麻醉，阻滯下肢包括皮瓣供應(yīng)區(qū)的神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕患者手術(shù)中的痛苦。術(shù)中患者全程采取平躺仰臥位，并根據(jù)皮瓣選擇區(qū)域?qū)⒃搨?cè)臀部用軟硬適中的物品抬高25°～30°，使手術(shù)視野充分暴露。

（3）皮瓣選擇、分離并移植：①皮瓣選擇：根據(jù)患者受損部位軟組織缺損尺寸大小和缺損形狀，精確測(cè)量皮瓣待選區(qū)，設(shè)計(jì)出與缺損部位相吻合的皮瓣。1點(diǎn)位于皮瓣待選區(qū)側(cè)骼前上棘，2點(diǎn)位于同側(cè)骸骨外緣，3點(diǎn)為1、2點(diǎn)連線的中點(diǎn)部位，亦即第一股皮動(dòng)脈穿支穿出部位，以3點(diǎn)為中心，畫出半徑為3cm的圓形區(qū)域（第一股皮動(dòng)脈穿出皮膚的位置亦在此圓形區(qū)域內(nèi)），同側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)記為4點(diǎn)，據(jù)缺損部位的口徑大小及形狀標(biāo)記處所需皮瓣的尺寸和形狀，上述皮瓣設(shè)計(jì)過(guò)程均由我院具有主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)生組成的專家小組執(zhí)行。②皮瓣分離：由主治大夫沿皮瓣選擇標(biāo)記線進(jìn)行皮瓣切取，循皮膚、淺筋膜、深筋膜至股前外側(cè)肌肉（股四頭肌的股直肌、股外側(cè)肌），找出上述兩塊肌肉的肌間隙，在股中間肌、外側(cè)肌的淺緣和內(nèi)側(cè)均可尋及來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支動(dòng)脈分支，并沿其逐步分離出其發(fā)出的穿出肌肉并分布于相應(yīng)皮膚區(qū)域的小分支。據(jù)標(biāo)記線做深度達(dá)該側(cè)闊筋膜的切口，沿其上緣分離，將肌束離斷，分離出所需皮瓣，并縫合切口。③皮瓣移植在充分清創(chuàng)的基礎(chǔ)上將皮瓣血管與患區(qū)血管斷端吻合，縫合創(chuàng)緣。

1.3 療效觀察指標(biāo)

（1）患者經(jīng)皮瓣移植治療后：①治愈：皮瓣吻合完全，活動(dòng)靈活自如，無(wú)術(shù)后感染等并發(fā)癥；②基本治愈：皮瓣吻合良好，不影響基本活動(dòng)，亦無(wú)術(shù)后并發(fā)癥；③無(wú)效：皮瓣吻合不佳甚至自行脫落，并伴有術(shù)后并發(fā)癥。

（2）治療后跟隨訪問(wèn)患者1年，觀察其皮瓣吻合情況，其中①全面吻合：吻合瘢痕不明顯、不影響活動(dòng)。②吻合良好：小范圍的可見瘢痕、不影響基本活動(dòng)。③吻合無(wú)效：股前外側(cè)肌肉缺血性壞死、疼痛并影響基本活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1、表2所示。

3 討論

在臨床工作中，尤其是外科手術(shù)對(duì)四肢軟組織損傷的修復(fù)是該科室比較棘手的問(wèn)題，由于組織缺損較多，涉及皮膚缺損、血管神經(jīng)的離斷以及肌肉的撕裂、肌腱的斷裂，因此修補(bǔ)難度大，而且術(shù)后不易吻合且極易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，因此在常規(guī)修補(bǔ)手術(shù)治療上的效果往往不盡人意[3]。而目前也有通過(guò)皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)的治療方法，但由于皮瓣取用部位本身存在的缺陷，往往與軟組織缺損部位吻合度不夠，甚至脫落，造成手術(shù)修復(fù)失敗。在皮瓣移植治療四肢軟組織損傷方面，目前最常用的是選取股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，并有臨床研究顯示，采用該治療手段在修復(fù)頭頸及四肢部的軟組織缺損取得較為滿意的效果[4]。

位于股前區(qū)皮膚下并穿行于股四頭肌肌間隙的旋股外側(cè)動(dòng)脈，其提供股前外側(cè)皮膚的90%以上的血液供應(yīng)[5]。由于旋股外側(cè)動(dòng)脈為股部大動(dòng)脈——股動(dòng)脈的一主要分支，因此該血管血液供應(yīng)豐富，其對(duì)應(yīng)的供血范圍也能夠得以充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且能夠及時(shí)帶走代謝產(chǎn)物及毒物。因此來(lái)源于股前外側(cè)皮膚的皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支很少發(fā)生變異，因此取用股前外側(cè)皮膚做皮瓣能夠游離到該血管或其中的一支分支，保證皮瓣充足血供；

（2）由于該血管及其分支所處的解剖境界較為開闊，因此在保證游離皮瓣質(zhì)量的同時(shí)對(duì)血管神經(jīng)等周圍組織的創(chuàng)傷較小。

皮瓣移植手術(shù)的成敗不僅在于高質(zhì)量的皮瓣，還在于移植吻合過(guò)程是否注意細(xì)節(jié)。因此即使游離出高質(zhì)量的皮瓣，在移植和吻合的過(guò)程中也要注意下列細(xì)節(jié)：

（1）術(shù)前要向患者明確交代手術(shù)過(guò)程、手術(shù)注意事項(xiàng)，并對(duì)患者的基本生命體征進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)患者自身情況選用合適的麻醉方法；

（2）如有電解質(zhì)紊亂的患者需及時(shí)糾正，防止在術(shù)中輸液及其他操作時(shí)因發(fā)生電解質(zhì)紊亂而影響手術(shù)進(jìn)程；

（3）在皮瓣移植至缺損部位之前，再次確認(rèn)軟組織缺損部位已經(jīng)去除感染或缺血壞死組織，并己做好消毒清創(chuàng)工作，防止細(xì)菌或其他微生物感染，影響手術(shù)效果。

本研究通過(guò)取用其患者自身的股前外側(cè)皮瓣并移植至組織缺損部位進(jìn)行創(chuàng)傷部位的修復(fù)，臨床療效顯著。綜上所述，臨床外科采用股前外側(cè)皮瓣治療四肢軟組織缺損具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[5]劉彬，鹿亮，尚希福等.股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2013，16（02）：160-162.