周國堅，李小波，陳麗萍

(1.珠海市第二人民醫(yī)院，珠海 519020； 2.中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟研究所，廣州 511400)

臨床路徑(Clinical pathway，CP)，起源于20世紀80年代，由美國醫(yī)護人員根據(jù)某種疾病共同制訂的一種治療模式，讓患者從入院到出院依據(jù)此治療模式接受治療與護理，使患者獲得最佳的醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量，同時也使醫(yī)療資源得到合理配置，避免醫(yī)療資源的浪費[1，2]。近年來國內(nèi)臨床醫(yī)療費用持續(xù)上漲，看病貴仍然是困擾當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的一大難題。為了有效解決醫(yī)療費用上漲與看病貴等問題，國內(nèi)采用多種措施，包括增加醫(yī)療資源的投入、增加醫(yī)護人員的合理收入、增強公立醫(yī)院的公益性等醫(yī)療保障性措施，也包括實施單病種控費、實施疾病的臨床路徑等臨床措施[3]。有學(xué)者研究表明，實施臨床路徑可降低人均住院費用、減少藥物不合理的濫用現(xiàn)象[4，5]。本研究擬對本院實施臨床路徑管理的兒童社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)費用指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，探討本院兒童社區(qū)獲得性肺炎單病種實施臨床路徑對臨床醫(yī)療費用控制效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 通過廣東省醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計系統(tǒng)采集2014年1月—2016年12月間本院主要診斷疾病名稱為兒童社區(qū)獲得性肺炎住院患者電子病歷資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準 遴選條件：①第一診斷為支氣管肺炎(J18.000)、肺炎支原體性肺炎(J15.700)、喘息性支氣管肺炎(J18.00001)、肺炎(J18.900)[上述四種診斷的病例均參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》治療方案及管理，在各項費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)]并且已上報單病種的病例；②醫(yī)囑或費用不得缺失、有誤的病例(如年齡、出院結(jié)果、住院時間、用藥情況費用明細缺失有誤)；③用藥時間3～14 d(從病種臨床循證醫(yī)學(xué)角度考慮)；④總體住院費用1 000～15 000元(確保單病種病例，非重癥)；⑤年齡1～14歲的病例(兒童年齡)。

1.2.2 排除標(biāo)準 重復(fù)項；患者數(shù)據(jù)資料不全或缺失；住院時間<1 d的患者；第一診斷不含有支氣管肺炎的住院患者；進入路徑部分排除未完成臨床路徑的患者。

1.3 研究方案

1.3.1 分組情況 對遴選后病例按是否實施臨床路徑管理分為兒童社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑組和非臨床路徑組，通過對總費用及各項費用的數(shù)據(jù)對比與統(tǒng)計分析探討實施臨床路徑的單病種費用影響因素和權(quán)重。

1.3.2 費用情況說明 ①綜合醫(yī)療服務(wù)費=床位費+護理費+診療費+紙塑藥袋費+空調(diào)降溫費+其他費用；②藥費=西藥費+中成藥費+中草藥費；③手術(shù)治療費=手術(shù)費+麻醉費+治療材料費；④診斷費=化驗費+檢查費。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量控制 所有研究病歷均導(dǎo)出于廣東省醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計系統(tǒng)，本院同時按照衛(wèi)計委要求上報單病種病歷，在匹對出單病種上報病例后，再詳細閱讀病例信息的情況下進行數(shù)據(jù)清洗。數(shù)據(jù)由數(shù)據(jù)處理小組研究討論并按照是否進入路徑進行分類，然后根據(jù)年份、病例分型、住院總費用、各項費用進行優(yōu)化組合等進行分層，并由經(jīng)課題組復(fù)核小組詳細復(fù)核，對于存在疑問的進行討論，最后確定納入研究。

1.5 統(tǒng)計分析 運用 SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，對各病種路徑內(nèi)外住院費用使用秩和檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

將采用臨床路徑產(chǎn)生的相關(guān)費用分別與未采用臨床路徑的數(shù)據(jù)比較。經(jīng)正態(tài)性檢驗，總費用、藥費、手術(shù)費、診斷費、綜合醫(yī)療服務(wù)費均為非正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示[P50(P25,P75)]。對于非正態(tài)分布資料進行非參數(shù)秩和檢驗。結(jié)果顯示，總費用、藥費和診斷費用在使用臨床路徑的患者中的費用均低于未使用臨床路徑的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；綜合醫(yī)療服務(wù)費和手術(shù)治療費在使用臨床路徑的患者與未使用臨床路徑的患者比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1和圖1-5。

表1 臨床路徑與否相關(guān)費用的比較[P50(P25,P75)]

圖1 使用臨床路徑和未使用路徑總費用分布圖圖2 使用臨床路徑和未使用路徑藥費分布圖圖3 使用臨床路徑和未使用路徑手術(shù)治療費分布圖

圖4 使用臨床路徑和未使用路徑診斷費用分布圖圖5 使用臨床路徑和未使用路徑綜合服務(wù)費分布圖

3 討論

兒童社區(qū)獲得性肺炎是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎或是在院外獲得感染，處于潛伏期內(nèi)而在住院后發(fā)生的肺炎[6]，是兒童常見的感染性疾病，占我國兒科住院患兒的30%～40%，是兒童住院的最常見病因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因[7]。目前，兒童社區(qū)獲得性肺炎普遍存在住院時間長、廣譜抗菌藥物使用過多、聯(lián)合抗菌藥物過度使用和住院費用較高等不合理情況[8]。

臨床路徑的思路最早來源于工業(yè)界，是通過對生產(chǎn)線進行規(guī)范化管理而達到產(chǎn)品促進的理論。1985年馬薩諸塞州新英格蘭醫(yī)療中心的Karen Zander護士與她的同事們將臨床路徑管理模式成功應(yīng)用于臨床護理工作之中，可達到使患者縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用的目的，此項工作是最早實施臨床路徑的案例[9]。我國是1996年開始引入臨床路徑管理模式，從研討、試點到推廣，現(xiàn)已得到廣泛的使用，不同程度降低患者住院時間、住院費用[10]。

本研究結(jié)果顯示，本院兒童社區(qū)獲得性肺炎實施臨床路徑后，可以有效降低患者的總費用、藥費、診斷費用，與未使用臨床路徑管理模式比較，存在顯著性差異(P<0.05)，本院兒童社區(qū)獲得性肺炎患者的綜合醫(yī)療服務(wù)費在實施臨床路徑患者中雖略有升高，但與未實施臨床路徑管理模式比較，無顯著性差異(P>0.05)，綜合醫(yī)療服務(wù)費包括床位費、護理費、紙塑藥袋費、空調(diào)降溫費及其他費用，有些患兒家長經(jīng)濟條件較好，需求較高，所以有可能產(chǎn)生的費用較高。手術(shù)治療費在使用臨床路徑管理模式的兒童社區(qū)獲得性肺炎患者與未使用臨床路徑的患者比較，略有降低，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果與文獻研究[11,12]報道的結(jié)果比較基本一致，在兒童社區(qū)獲得性肺炎患者實施臨床路徑管理模式均可促進臨床總費用、藥費、診斷費用有效降低。雖本研究取得一定結(jié)果，但對患者的住院時間、患者癥狀消退時間的影響尚未研究，有待進一步收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計研究。