吳生平，鄧先堂

三臺(tái)縣中醫(yī)骨科醫(yī)院，四川綿陽 621100

臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，脛骨遠(yuǎn)端骨折占四肢骨折的1/3左右，以往臨床多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療[1]。然而脛骨下1/3血供相對(duì)較差，同時(shí)局部軟組織覆蓋薄弱，而手術(shù)需廣泛剝離骨膜，對(duì)骨折部位的血供產(chǎn)生極大破壞，且骨折端直接暴露在空氣內(nèi)，因此術(shù)后關(guān)于切口愈合不良、骨折延遲愈合等并發(fā)癥報(bào)道較多，探討更為安全有效的手術(shù)方式成為骨科同仁思考的重要問題。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)、骨生物學(xué)及生理力學(xué)等不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中逐漸推廣使用，為進(jìn)一步探討脛骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方式，筆者選取該院2016年1月—2017年1月收治的167例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，分別給予不同手術(shù)方式，取得預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的167例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)X線、CT等證實(shí)為脛骨遠(yuǎn)端骨折，排除心、腦、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將患者分為觀察組（n=87）與參考組（n=80）。 觀察組：男 51 例，女 36 例，年齡 18～68 歲，平均年齡（46.59±2.22）歲；受傷原因：交通事故 32 例，高空墜落21例，重物砸傷16例，跌倒13例，其他5例。其中閉合性骨折54例，開放性骨折33例；AO分型：A型21例，B型16例，C型50例。參考組：男45例，女35 例，年齡 18～69 歲，平均年齡（47.00±2.51）歲；受傷原因：交通事故29例，高空墜落18例，重物砸傷12例，跌倒12例，其他9例。其中閉合性骨折44例，開放性骨折36例；AO分型：A型18例，B型13例，C型49例。研究遵循“知情同意”原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參考組：采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，仰臥體位，硬膜外麻醉或全身麻醉。開放性骨折先行清創(chuàng)處理，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做一長(zhǎng)度15 cm左右的弧形切口，逐層切開頸前組織、骨膜，使骨折端充分暴露，徹底清理內(nèi)部污染物及血塊，盡可能恢復(fù)解剖復(fù)位。置入脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板，置入螺釘合理固定。沖洗、放置引流管并逐層分縫合，加壓包扎。

觀察組：采用微創(chuàng)經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，仰臥體位，硬膜外麻醉或全麻。止血帶配合下進(jìn)行手術(shù)，跟骨牽引固定患肢在多功能牽引床上，X臂X線機(jī)透視下觀察健側(cè)下肢長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)等，依照測(cè)量結(jié)果矯正患肢至滿意復(fù)位。依照X線機(jī)顯示旋轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)的干骺端鎖定加壓鋼板，在小腿內(nèi)側(cè)標(biāo)記鋼板最下、上釘孔處。標(biāo)記處做一深大骨膜外的切口，長(zhǎng)度1～2 cm左右，沿脛骨內(nèi)側(cè)壁骨膜外做一骨膜軟組織通道，骨折端不開放、不切開骨膜。依照脛骨解剖外形預(yù)彎鋼板，并將預(yù)彎鋼板插入皮下隧道，使骨折處形成橋接，克氏針固定鋼板末端。根據(jù)骨折具體情況，在骨折移位明顯者，在近骨折端釘孔，打入提拉螺釘，更好地復(fù)位骨折移位。C臂X線下觀察達(dá)到滿意復(fù)位效果后，分別于鋼板兩端各放置1導(dǎo)向器，參照導(dǎo)向器鉆孔，上下各旋入2枚螺釘鎖定，螺釘孔部位做一1 cm左右的切口，進(jìn)行螺釘固定。常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后兩組均配合小腿石膏托外固定，患肢抬高，配合消腫、消炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。術(shù)后第2天開始試行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6～8周到醫(yī)院接受X線復(fù)查，觀察骨痂生長(zhǎng)情況，并決定是否可逐步行負(fù)重、行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。②術(shù)后患者接受為期0.5～2年隨訪，參考Johner-Wruhs脛骨骨折術(shù)后效果評(píng)價(jià)康復(fù)效果[2]。優(yōu)：骨折愈合時(shí)間≤5個(gè)月，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無疼痛、活動(dòng)自如、步態(tài)正常，負(fù)重時(shí)間≤3個(gè)月；良：骨折愈合時(shí)間6～8個(gè)月，膝關(guān)節(jié)良好活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限25°以內(nèi)，旋轉(zhuǎn)成角畸形≤10°,患側(cè)與健側(cè)長(zhǎng)度相差1 cm內(nèi)；差：骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力差，肢體縮短1 cm以上，旋轉(zhuǎn)成角畸形10°以上。③美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AKSS）評(píng)分[3]：包括疼痛（50 分）、穩(wěn)定性（25 分，側(cè)方畸形或屈曲過伸需減分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（25分）、走路（50分）以及上下樓梯（50分，需扶拐或他人幫助時(shí)需減分），滿分200分，分?jǐn)?shù)越高則表明膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。④記錄兩組康復(fù)期間骨折愈合不良、感染、鋼板外露等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

觀察組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間分別為（68.59±2.66）mL、（118.65±11.69）d，參考組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間分別為 （128.17±5.05）mL、（156.70±10.91）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組骨折康復(fù)效果比較

觀察組骨折康復(fù)優(yōu)良率為94.25%，參考組骨折康復(fù)優(yōu)良率為77.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組骨折康復(fù)效果比較[n（%）]

2.3 AKSS評(píng)分比較

觀察組 AKSS 評(píng)分為（156.29±10.08）分，參考組AKSS評(píng)分為（121.17±12.03）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為1.15%，參考組術(shù)后7例切口感染、愈合延遲愈合6例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.25%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)特殊，頸骨干血供主要依賴于中、上1/3交界部位后側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈自上而下的血液供應(yīng)[4]。脛骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)骨折后，滋養(yǎng)被動(dòng)斷裂，遠(yuǎn)側(cè)骨折端血供顯著減少；同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端與踝關(guān)節(jié)接近，因此骨折部位皮膚及軟組織條件較差，軟組織薄弱，骨折后周圍軟組織多伴有不同程度的損傷，因此手術(shù)治療難度較大。傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)治療多以骨折固定的穩(wěn)定性作為重點(diǎn)，而忽視骨的生物學(xué)因素，犧牲鄰近關(guān)節(jié)的功能，嚴(yán)重破壞骨折端血供，應(yīng)力遮擋，極易出現(xiàn)骨不連、骨折延遲愈合或不愈合、骨髓炎、軟組織感染等并發(fā)癥。

微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在BO原則上手術(shù)，在良好固定復(fù)位的同時(shí)注重軟組織及骨折端血運(yùn)保護(hù)，術(shù)中不剝離骨膜，使骨膜完整性得到最大限度的保護(hù)，有助于術(shù)后骨折端愈合[5]。術(shù)中采用鋼板、螺釘聯(lián)合固定，通過鎖定螺釘保障軸向、角的穩(wěn)定性，避免螺釘拔除或滑動(dòng)的可能性，從而減少骨折移位風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)復(fù)位在保證相對(duì)穩(wěn)固的基礎(chǔ)上，不對(duì)骨折端加壓，因此骨折骨膜血液供應(yīng)受到的壓迫小，有助于術(shù)后骨折的康復(fù)。該次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間均明顯少于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），表明與傳統(tǒng)切開術(shù)比較，微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折部位損傷較小，有助于術(shù)后盡早康復(fù)，對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉具有積極意義。觀察組骨折康復(fù)優(yōu)良率、AKSS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)明顯優(yōu)于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)能夠促進(jìn)骨折良好愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果確切，能夠促進(jìn)骨折端良好愈合及功能恢復(fù)，與傳統(tǒng)切開復(fù)位固定術(shù)比較，并發(fā)癥發(fā)生率低，可在臨床推廣使用。