文/本刊記者 甘貝貝 孫 夢

2017年，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院開始探索以全科醫(yī)療服務與機構養(yǎng)老為基礎的醫(yī)養(yǎng)結合模式。該院全科與健康醫(yī)學部部長王仲認為，只有專業(yè)的醫(yī)院和專業(yè)的養(yǎng)老院真正從功能上全面銜接，強強聯(lián)合，老人們才能得到實惠。醫(yī)養(yǎng)結合的“最后一公里”，其實就是老人與醫(yī)院之間的距離。

生活質量不亞于生死

“經常說看病難，其實老人看病才是最難的。老人是看病最頻繁的群體，比如患有高血壓、糖尿病等慢性病的老人，14天就得到醫(yī)院開一次藥。對于高齡、失能和半失能老人來說，去醫(yī)院本身就困難，需要家屬陪伴。同時，老人往往患有多種疾病，需要在多個科室之間奔波?！弊鳛橐幻麖募痹\大咖轉型的全科醫(yī)生，王仲說，以前關注的是患者生死，現(xiàn)在更加關注怎么讓患者生活得有質量，醫(yī)養(yǎng)結合工作便是如此。

為了嘗試解決上述難題，結合國家醫(yī)療上門服務的相關政策，清華長庚醫(yī)院通過信息系統(tǒng)，在距離該院不到3公里的天通苑國際養(yǎng)老機構開設“全科醫(yī)學科遠程診間”。將全科醫(yī)學科門診“搬”到養(yǎng)老院，醫(yī)生定期出診，降低老人就醫(yī)難度。

“同樣是利用互聯(lián)網，不同的是我們走到前臺，和老人面對面進行‘望觸叩聽’，醫(yī)院所有診間功能都能在養(yǎng)老院實現(xiàn)，老人看病和在醫(yī)院看病發(fā)生的費用完全一致?！蓖踔僬f。

據介紹，清華長庚醫(yī)院與天通苑國際養(yǎng)老機構建立虛擬專用網絡（VPN）和遠程桌面連接，將醫(yī)院的掛號信息、診療信息、處方信息、檢驗結果等信息協(xié)同共享。醫(yī)生開出檢查單，經在養(yǎng)老院內護士采集標本，再由養(yǎng)老院專業(yè)護士統(tǒng)一將標本配送到醫(yī)院。檢驗結果出來后，醫(yī)生可以在養(yǎng)老院內進行檢驗結果查詢、打印結果。在該服務過程中，實施“先診療、后付費”的模式，繳費和取藥同樣由養(yǎng)老院專業(yè)護士完成，最后送藥到老人床邊。如果需要大型儀器設備檢查，清華長庚醫(yī)院為養(yǎng)老院老人開通綠色通道，由養(yǎng)老院負責交通、人員陪伴老人到醫(yī)院進行檢查。

既治療身體，又開解心靈

每周三早上8時，王仲都會準時出現(xiàn)在天通苑國際養(yǎng)老機構的診室。平均一上午的門診量約為30人次，和他在醫(yī)院的門診診療量基本一致。

這家養(yǎng)老機構的入住老人平均年齡85歲，最大的100歲。完全能自理的老人約占20%，其余均為失能、半失能以及失智老人，均有多種疾病共存。王仲說，老人們看病基本有3種訴求：身體患有疾病即臨床需要，有心理需求需要“話聊”，以及開藥。

由于患者年齡大，反應語速相對較慢，王仲怕老人聽不清楚，總是很大聲、耐心地交流，還時不時把養(yǎng)老院的爺爺奶奶逗得哈哈大笑。清華長庚醫(yī)院和天通苑國際養(yǎng)老機構合作后，為養(yǎng)老院的每位老人建立健康檔案。由于對老人病情熟悉，針對每位老人的具體病情、性格，王仲會自由切換“聊天模式”，對焦慮的病人多安慰，對病情漫不經心的病人多提醒，對需要住院治療的老人及時幫忙聯(lián)系醫(yī)院。

診療過程中，王仲還常常開啟“繪圖模式”，用通俗的語言、畫圖的形式給老人們講解病因、病理。每次周三出診，都有一群老人“圍觀”。用老人們的話說，年紀大了最關心的就是健康問題，他們最愛聽王大夫講科普，所以每周最盼星期三。除了每周固定時間出診，王仲跟養(yǎng)老院的許多老人都加了微信，建立起“黏性”聯(lián)系，老人有健康方面的問題可以隨時跟他溝通，如同自己的家庭醫(yī)生。

提供實實在在的幫助

記者采訪當天，王仲的第一位病人是84歲的田奶奶，退休前是清華大學計算機系的老師，有20多年的高血壓病史，腎臟不好，伴隨睡眠不好等癥狀。“以前去醫(yī)院看病，得掛一個心臟科、一個腎科，再掛一個神經科。運氣不好的話，還不一定同一天都能掛上；運氣好都掛上了，也得在醫(yī)院呆上一天。年紀大了腿腳不利索，每次去醫(yī)院都觸頭！”田奶奶說。

現(xiàn)在，田奶奶高興地說：“王大夫來養(yǎng)老院坐診，直接把藥就給我開了，哪不舒服直接就看了，實在太方便了?！?/p>

剛為田奶奶開了藥，住在養(yǎng)老院的林奶奶推著坐在輪椅上的老伴張爺爺走進診室。看見王仲，張爺爺笑了，口水也流了出來。王仲一個跨步上前，趕忙用墊在老人胸前的毛巾給老人將口水擦干凈。

70歲的張爺爺患有多系統(tǒng)萎縮，不僅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心張爺爺一個人住養(yǎng)老院，兩年前二人一起住了進來。由于張爺爺病情越來越嚴重，今年元旦做了氣管切開手術?，F(xiàn)在套管的卡頭有些松動，老人不知道怎么處理。林奶奶說：“如果王大夫不在這兒，出了這種情況我們該問誰？到了醫(yī)院該掛哪個科？要把老伴送到醫(yī)院需要幾個人？”

天通苑國際養(yǎng)老機構護士趙玉杰是一位退休護士。她告訴記者，通過遠程診療、全程管理，能夠控制老人的多重用藥。另外，養(yǎng)老機構和醫(yī)院合作的模式還可以避免老人在大醫(yī)院壓床，比如入住該養(yǎng)老院的一位92歲患有嗜酸性粒細胞性肌膜炎的老人，雙腿腫脹得厲害。清華長庚醫(yī)院為其開通綠色通道進行康復理療，一周后出院，又回到養(yǎng)老院繼續(xù)康復。

為了了解這種模式是否能實實在在幫助到老人，探索一段時間后，王仲和其團隊做了相關研究。該研究以2017年5月1日～2018年3月31日期間居住在天通苑國際養(yǎng)老機構的65歲以上老人為研究對象，最終納入78位老人。結果顯示，醫(yī)養(yǎng)結合模式可有效滿足機構養(yǎng)老老年人的醫(yī)療需求和健康管理需求，減輕老人就診壓力與不良用藥，解決老年人看病難，降低總體醫(yī)療費用支出。

具體來講，開診前到開診后，78位老人每月到醫(yī)療機構的就診次數從140人次降低到93人次；月急診就醫(yī)次數從5.6診/人降低到1.1診/人；不明確就診科室就醫(yī)次數從4.2人次降低到0.4人次；平均門診掛號科室數從3個降低到2個。養(yǎng)老機構月陪送老人就診次數從21次降低到6次；養(yǎng)老機構使用外送醫(yī)療服務人力從64人次降低到17人次。

研究同時顯示，基于全科醫(yī)學的長程慢病管理在老人中起到了明顯效果。開診前到開診后平均用藥品種從每人7.8種降低到每人5.4種，高血壓控制達標率從61%提高到79.6%；糖尿病控制達標率從77.5% 提高到82%。人均單次就診費用（去一次醫(yī)院的費用）由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月總支出醫(yī)療費用由9.6萬元降至3萬元。

發(fā)揮醫(yī)療和養(yǎng)老雙方優(yōu)勢

在一年多的摸索中，這種互聯(lián)網+全科醫(yī)學醫(yī)養(yǎng)結合模式也遇到了不少困難。王仲說，雖然該院全科醫(yī)學科申請了上門服務，算是合理合法，但目前還不能收取費用。長此以往，這一模式如何持續(xù)，醫(yī)生的勞動價值又如何體現(xiàn)？

另一個困難是專業(yè)醫(yī)療資源短缺?！袄夏耆送喾N疾病共存，這些病橫跨多個科室而且往往并發(fā)，需要醫(yī)生精通全科醫(yī)學。然而，現(xiàn)實情況是我國現(xiàn)有的全科醫(yī)學人才，面對龐大的養(yǎng)老市場根本只是杯水車薪?！蓖踔僬f。

“這種模式的實施，還有一個關鍵環(huán)節(jié)就是物業(yè)服務。”王仲說，以居家養(yǎng)老為例，“421”的家庭結構使得很多子女沒有足夠的精力和時間陪老人到醫(yī)院看病。機構養(yǎng)老醫(yī)生走進養(yǎng)老院現(xiàn)場出診，然后在醫(yī)院內完成化驗、拿藥等環(huán)節(jié)，這中間的銜接，其實給物業(yè)服務提供了寶貴的機會。在天通苑國際養(yǎng)老機構，這個服務是由護士完成的，但一些養(yǎng)老機構沒有這樣的人力配置，物業(yè)服務人員可以發(fā)揮更大的作用。

王仲認為，應建立一支專門的服務團隊，政府給予扶持，家屬提供一定的費用，如此可以幫助更多老人，緩解子女的壓力。

“探索實行醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式，即有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結合，其優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，實現(xiàn)社會資源利用的最大化，在惠及老人的同時，也有助于促進養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構的互利與雙贏。”相關專家指出，這種以全科醫(yī)療服務與機構養(yǎng)老為基礎的醫(yī)養(yǎng)結合模式比較容易復制，但需要三方面的支持：首先，需要醫(yī)院和養(yǎng)老院支持。該模式沒有增加醫(yī)院的診間，也沒有更多耗費醫(yī)院的資源，為醫(yī)院帶來了診療量，養(yǎng)老院也因為增加了醫(yī)療服務而“加分”。其次，醫(yī)生要有動力，這就需要通過政策支持、激勵機制的建立，鼓勵醫(yī)生積極參與。同時，還要有技術層面信息系統(tǒng)的支持和安全保障。