徐晶晶, 仇曉溪, 王 輝, 貢浩凌

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 傷口造口門(mén)診, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)累計(jì)造口人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，每年新增造口人數(shù)約10萬(wàn)，并有增多趨勢(shì)，腸造口不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且造口需長(zhǎng)期護(hù)理，對(duì)資源的消耗也較大[1-2]。腸造口的護(hù)理需要多個(gè)醫(yī)療部門(mén)合作，患者亟需得到連續(xù)性、整體性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確指出，鼓勵(lì)大型醫(yī)院通過(guò)建立護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)等，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的輻射效應(yīng)，幫扶和帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高護(hù)理服務(wù)能力[4]。在該政策背景下，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”)逐漸出現(xiàn)在人們的視野中，醫(yī)聯(lián)體將同一區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源縱向整合，為有效開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造了新的契機(jī)和平臺(tái)[5]。

某康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)3家二級(jí)醫(yī)院(鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院與鎮(zhèn)江市一院大港新區(qū)分院)、8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蔣橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、寶塔路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、和平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、工業(yè)園區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、七里甸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、官塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)及3家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年護(hù)理院(九久黎明醫(yī)養(yǎng)中心護(hù)理院、信緣康老年醫(yī)養(yǎng)中心護(hù)理院、七里養(yǎng)老院)形成區(qū)域健康服務(wù)體[6]，以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院取得國(guó)際造口治療師的2名省級(jí)造口專(zhuān)科護(hù)士及1名傷口治療師為人才資源，將腸造口護(hù)理服務(wù)向社區(qū)、家庭輻射。本研究旨在探討醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式在永久性腸造口患者中的應(yīng)用效果，最終為該聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式在腸造口患者和護(hù)理人員中的推廣提供理論和實(shí)證參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—12月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院住院行永久性腸造口患者的資料，建立造口患者個(gè)人健康檔案，采用方便抽樣法篩選出70例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院行永久性腸造口手術(shù)的患者；②有智能手機(jī)并能使用微信交流的患者；③患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙；②有精神疾病或精神性疾病家族史；③心理疾病者。

1.2 方法

1.2.1 體系構(gòu)建

某康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為牽頭單位，其護(hù)理部組建醫(yī)聯(lián)體模式下的造口護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，由取得國(guó)際造口治療師資質(zhì)的造口專(zhuān)科護(hù)士2名及1名省級(jí)傷口治療師作為造口護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)家，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的12名市級(jí)造口專(zhuān)科護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)的志愿者，該團(tuán)隊(duì)在造口患者的護(hù)理服務(wù)中發(fā)揮領(lǐng)頭羊的主導(dǎo)作用，做好自身專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)、患者健康咨詢(xún)與指導(dǎo)、延續(xù)性健康檔案建立等工作的同時(shí)，帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體成員單位同步發(fā)展，對(duì)社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生中心及養(yǎng)老院護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化造口患者健康管理的專(zhuān)科培訓(xùn)，開(kāi)設(shè)造口護(hù)理專(zhuān)科講座，定期展開(kāi)合作和討論，針對(duì)性提升社區(qū)、養(yǎng)老院護(hù)理人員的造口管理水平。通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院、家庭對(duì)造口患者的共同管理，形成“以集團(tuán)為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)”的護(hù)理照護(hù)服務(wù)模式，讓造口患者在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院的聯(lián)動(dòng)中獲益。

1.2.2 服務(wù)內(nèi)容和形式

1.2.2.1 三甲醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容和形式： 具體包括：①在患者入院確定手術(shù)日起即由三級(jí)醫(yī)院造口專(zhuān)科護(hù)士介入工作，全面評(píng)估患者及其家庭支持情況等一般資料。②造口專(zhuān)科護(hù)士參與術(shù)前討論并進(jìn)行造口術(shù)前定位，開(kāi)展造口用品的術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，根據(jù)患者個(gè)人情況給予個(gè)體化的心理指導(dǎo)與同伴教育。③出院前3 d完成造口患者健康檔案的初步建立，包括患者一般資料、造口資料與造口相關(guān)評(píng)分如適應(yīng)性評(píng)分、自我效能評(píng)分、社會(huì)支持評(píng)定得分等。④與患者共同制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，確定患者出院后3、6個(gè)月面對(duì)面隨訪(fǎng)時(shí)間。⑤出院前發(fā)放《造口患者自護(hù)手冊(cè)》，手冊(cè)圖文并茂，內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，團(tuán)隊(duì)護(hù)士根據(jù)患者的個(gè)體情況，將與該患者相關(guān)的重點(diǎn)內(nèi)容噴黃標(biāo)注，方便患者閱讀，該手冊(cè)主要包括5方面內(nèi)容：認(rèn)識(shí)造口、造口護(hù)理用品的選擇、如何正確更換造口袋、造口周?chē)つw問(wèn)題的預(yù)防、造口護(hù)理日常小貼士[7-8]。⑥線(xiàn)上建立“玫瑰家園”微信群，微信群由造口護(hù)士聯(lián)合團(tuán)隊(duì)人員共同管理維護(hù)，定期推送圖文并茂的造口自護(hù)知識(shí)：造口基礎(chǔ)知識(shí)、造口袋更換流程與技巧、造口及造口周?chē)つw護(hù)理、常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防、日常生活注意事項(xiàng)等，患者可通過(guò)發(fā)送文字、語(yǔ)音或圖片的方式隨時(shí)隨地與團(tuán)隊(duì)人員溝通，團(tuán)隊(duì)人員根據(jù)造口具體情況給予線(xiàn)上答疑解惑或線(xiàn)下當(dāng)面溝通。⑦建立“玫瑰之友”公眾號(hào)，定期推送造口健康資訊，傳遞正能量。⑧于患者出院后3、6個(gè)月對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)各1次，為患者提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)意見(jiàn)，完善造口健康檔案的實(shí)時(shí)更新、完成“一對(duì)一”健康教育與指導(dǎo)，將預(yù)期目標(biāo)已經(jīng)達(dá)到的造口患者轉(zhuǎn)接給二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老護(hù)理院的造口護(hù)士，達(dá)到對(duì)造口患者的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2.2 二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老護(hù)理院服務(wù)內(nèi)容和形式： 出院后，造口護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)通過(guò)“玫瑰家園”微信群實(shí)現(xiàn)造口患者的無(wú)縫對(duì)接，二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老護(hù)理院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行造口的日常護(hù)理指導(dǎo)，讓患者在家門(mén)口接受專(zhuān)科化、個(gè)性化的指導(dǎo)。對(duì)于發(fā)生造口及周?chē)つw并發(fā)癥的疑難病例及時(shí)轉(zhuǎn)診給三甲醫(yī)院的造口專(zhuān)科護(hù)士，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院造口專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能優(yōu)勢(shì)，使造口患者享受到及時(shí)有效的護(hù)理資源，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的最大化使用。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄本組患者出院前3 d、出院后3、6個(gè)月自我效能得分。比較醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式應(yīng)用前后護(hù)理服務(wù)水平。研究者對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)收集問(wèn)卷，采用造口相關(guān)自我效能問(wèn)卷(SSES)在患者出院前3 d、出院后3、6個(gè)月分別通過(guò)面對(duì)面的方式完成自我效能水平評(píng)定。該問(wèn)卷由Bekkers等[9]創(chuàng)建，共32個(gè)條目，包括2個(gè)維度(造口照顧自我效能、社交自我效能)和6個(gè)單獨(dú)條目(飲食選擇的效能、對(duì)性生活的信心、對(duì)性生活滿(mǎn)意度的信心、從事重體力勞動(dòng)的信心、保持活力的信心、造口自理的信心)。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，總分為28～140分，根據(jù)得分的高低分為3個(gè)等級(jí)：≤65分為低效能，66～102分為中效能，103～140分為高效能。兩個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.94和0.95，共解釋61%的總變異量。該問(wèn)卷中文版由中山大學(xué)學(xué)者翻譯并評(píng)價(jià)，具有良好的信度和效度[10]。護(hù)理服務(wù)水平包括造口專(zhuān)業(yè)知識(shí)、造口實(shí)踐操作和健康咨詢(xún)3方面，每方面滿(mǎn)分100分，分別于醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式應(yīng)用前后給患者發(fā)放問(wèn)卷，由患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我效能的比較

患者出院前3 d SSES評(píng)分(55.48±17.48)分，出院后3個(gè)月SSES評(píng)分(67.41±13.87)分，出院后6個(gè)月SSES評(píng)分(79.41±13.27)分。出院后3、6個(gè)月患者的SSES評(píng)分高于出院前3 d，出院后6個(gè)月SSES評(píng)分高于出院后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 服務(wù)模式應(yīng)用前后護(hù)士護(hù)理服務(wù)水平的比較

應(yīng)用醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式后，護(hù)士造口護(hù)理服務(wù)水平高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 服務(wù)模式應(yīng)用前后護(hù)士護(hù)理服務(wù)水平的比較 分

與應(yīng)用前比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式提高患者造口自我管理水平

醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)建立大醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系，可以更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，鼓勵(lì)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展，合理利用資源，方便群眾就醫(yī)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式下，腸造口患者出院后3、6個(gè)月的自我效能得分均高于出院前3 d，通過(guò)造口護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)腸造口患者的干預(yù)，提高了其造口自我管理水平。朱禮霞等[13]組建的以造口治療師為主體的延續(xù)護(hù)理小組在醫(yī)聯(lián)體的助推下，對(duì)社區(qū)患者普及壓瘡預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，也促進(jìn)了社區(qū)壓瘡患者的康復(fù)，彌補(bǔ)了社區(qū)壓瘡專(zhuān)科知識(shí)斷層現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式提升基層護(hù)理服務(wù)能力

目前，我國(guó)包括專(zhuān)科護(hù)士在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)人才資源主要集中在三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如何更有效地發(fā)揮優(yōu)秀護(hù)理資源的潛能和作用，促使優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源向基層輻射，是護(hù)理行業(yè)面前的挑戰(zhàn)[14]。本研究中，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式的應(yīng)用，從造口專(zhuān)業(yè)知識(shí)、造口實(shí)踐操作、造口相關(guān)知識(shí)健康咨詢(xún)等各方面提高了二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老護(hù)理院的護(hù)理服務(wù)水平。造口護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊(duì)對(duì)造口患者從入院至出院的全程化管理，特別是患者出院后回歸家庭與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)仍給予其延續(xù)性健康管理。對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展造口專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)與培訓(xùn)，針對(duì)性提升社區(qū)、養(yǎng)老院護(hù)理人員對(duì)于常見(jiàn)造口問(wèn)題的處理能力，在患者出現(xiàn)造口周?chē)つw發(fā)紅、破損等問(wèn)題時(shí)能盡早干預(yù)，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也帶動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體成員單位專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)的同步發(fā)展。逐步建立起醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院、家庭對(duì)造口患者的聯(lián)動(dòng)管理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理資源共享及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專(zhuān)科護(hù)理工作水平的共同提高。

隨著醫(yī)聯(lián)體這一醫(yī)改中新型模式的興起，越來(lái)越多的護(hù)理研究者投入到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)理服務(wù)模式構(gòu)建領(lǐng)域中，以期尋找有效的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)理服務(wù)模式[15]。本研究通過(guò)構(gòu)建造口醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)護(hù)理服務(wù)模式，提高了腸造口患者的健康管理水平，滿(mǎn)足了腸造口患者不同階段的多元化需求，實(shí)現(xiàn)了專(zhuān)科護(hù)理資源共享，在臨床具有推廣價(jià)值。