王秀霞, 巢麗紅, 趙惠英

(江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215008)

2015年3月6日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，提出公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，應(yīng)當(dāng)堅持維護(hù)公益性，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)療教學(xué)等任務(wù)[1]。近年，大批第一學(xué)歷本科學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入公立醫(yī)院，在整個社會的醫(yī)療保障體系中占據(jù)重要地位。有研究[2]證明，第一學(xué)歷對護(hù)士的能力有影響，第一學(xué)歷為本科的護(hù)士教學(xué)能力和科研能力明顯優(yōu)于?？茖W(xué)歷的護(hù)士，但是離職率占比高達(dá)62%[3]，執(zhí)業(yè)滿意度較差[4]。所以，在醫(yī)療改革的契機(jī)下，如何提高公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士的工作滿意度、降低離職率，真正了解這個群體的真實想法顯得尤為重要。目前國內(nèi)對護(hù)士職業(yè)發(fā)展的量性研究較多，但尚未見有質(zhì)性研究的報道。本研究通過對江蘇省公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士進(jìn)行訪談，了解其對護(hù)理職業(yè)發(fā)展的真正想法，以期為醫(yī)院護(hù)理管理者科學(xué)、合理培養(yǎng)和使用本科護(hù)士提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法選取江蘇省蘇南地區(qū)、南京地區(qū)、蘇北地區(qū)3個區(qū)域公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一學(xué)歷本科畢業(yè)、國家執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)士；②有良好語言溝通能力；③愿意參加本研究。訪談對象考慮到樣本量的抽取可以代表江蘇省全部區(qū)域，選擇訪談對象時，納入的考慮因素有醫(yī)院等級、年齡、工作科室、編制情況等因素，盡量涵蓋較多的影響因素。訪談對象信息見表1。共聯(lián)系到16名第一學(xué)歷本科護(hù)士接受訪談。區(qū)域：蘇南地區(qū)5名，南京地區(qū)5名，蘇北地區(qū)6名；醫(yī)院等級：二級醫(yī)院8名，三級醫(yī)院8名；年齡：≤25歲7名，26～30歲5名，≥31歲4名；工作科室：內(nèi)科4名，外科3名，急診2名，手術(shù)室2名，婦產(chǎn)科3名，兒科2名；編制情況：在編8名，非在編8名。

采用五位制對訪談?wù)叩幕拘畔⑦M(jìn)行編碼，編碼的首位表示醫(yī)院區(qū)域，用A-C數(shù)字表示，“A”蘇南地區(qū)，“B”南京地區(qū),“C”蘇北地區(qū)；第二位編碼表示醫(yī)院等級，“1”二級醫(yī)院，“2”三級醫(yī)院；第三位編碼表示受訪者年齡，“1”≤25歲，“2”26-30歲，“3”>30歲；第四位編碼表示工作科室，“1”內(nèi)科，“2”外科，“3”手術(shù)室，“4”婦產(chǎn)科，“5”急診，“6”兒科；第五位編碼表示編制情況，“1”在編，“2”非在編。將16訪談?wù)叻譃?組，組別1：A1111，B2261，C1121，B2121，A2111，C1262；組別2：B1112，A1122，B1342，A1342，B2251；組別3：C1341；C2112；A2231；C2251；C2332。

1.2 方法

1.2.1 研究者： 增加研究者敏感性準(zhǔn)備：①本研究的研究對象為本科學(xué)歷護(hù)士，而研究者為工作五年的本科護(hù)士，共同的經(jīng)歷和相似的年齡，符合研究樣本的可接近性、非障礙性和被許可程度等一般性標(biāo)準(zhǔn)；②由于扎根理論的目的是構(gòu)建理論，研究者大量閱讀國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理理論，學(xué)習(xí)構(gòu)建和分析理論概念的方法，并積極閱讀學(xué)習(xí)扎根理論研究方法相關(guān)文獻(xiàn)，為研究打下基礎(chǔ)；③訪談過程中，研究者避免給予受訪者暗示，鼓勵受訪者表達(dá)真實感受和行為表現(xiàn)。

1.2.2 資料收集方法： 本研究采用焦點集體訪談法收集資料。研究者根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱：①你對國家、醫(yī)院、科室目前對第一學(xué)歷本科護(hù)士護(hù)理職業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策有什么看法？結(jié)合實際，談?wù)勀愕母惺芎腕w會。②請你根據(jù)重要程度依次列出你認(rèn)為影響第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的前三個影響最大的因素，并通過具體實例來支持你的觀點，你可以從以下因素中選擇：“確立職業(yè)目標(biāo)和策略、繼續(xù)學(xué)習(xí)、注重關(guān)系、自我展示、晉升公平、注重培訓(xùn)、提供職業(yè)信息、促進(jìn)職業(yè)發(fā)展”，當(dāng)然也可以另外自行選擇。③針對現(xiàn)狀，你認(rèn)為要有利促進(jìn)第一學(xué)歷本科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，護(hù)士自身或用人單位哪些具體方面亟待進(jìn)一步加強(qiáng)？請結(jié)合具體實例來進(jìn)行描述和討論。

經(jīng)引薦并提前與各大醫(yī)院護(hù)理部取得聯(lián)系，選定訪談對象，與各個區(qū)域的6～7名訪談對象預(yù)約時間，并提前選定好安靜、溫馨的訪談環(huán)境，屆時研究者提前半小時到達(dá)現(xiàn)場等待訪談?wù)?，訪談?wù)叩竭_(dá)后，簽署知情同意書，現(xiàn)場放置錄音設(shè)備，依據(jù)訪談提綱引導(dǎo)話題，全程錄音。訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿后返回受訪者，確認(rèn)內(nèi)容的真實性。確定訪談資料無新信息出現(xiàn)，即達(dá)到資料飽和時結(jié)束訪談。

1.2.3 訪談資料分析： 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿，導(dǎo)入質(zhì)性分析軟件NVivo 10.0軟件進(jìn)行資料管理和輔助分析。資料分析采用扎根理論的方法，并力求呈現(xiàn)完整的研究分析過程，從而確保結(jié)論的信效度。對收集到的所有訪談文字資料通過三級編碼：開放式編碼、關(guān)聯(lián)式編碼和核心編碼，將現(xiàn)象概念化，并把概念整合為范疇繼而生成為核心范疇，以尋求資料中具有關(guān)聯(lián)性的因素，最終實現(xiàn)第一學(xué)歷本科學(xué)歷護(hù)士護(hù)理職業(yè)生涯發(fā)展的逐層逐步歸納及各因素間的關(guān)系梳理。

2 結(jié)果

對16名受訪者的訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、編碼、歸納、提煉后，得出公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的8個主題：個人客觀因素、醫(yī)院客觀因素、個人主觀因素、工作單位做法、同行因素、護(hù)士價值、相關(guān)政策、繼續(xù)學(xué)習(xí)，如圖1所示。此外，針對“第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展影響因素”的訪談開放式編碼分析，排首位的影響因素是確立目標(biāo)，其次為注重培訓(xùn)、晉升公平、自我展示、注重關(guān)系、繼續(xù)學(xué)習(xí)、促進(jìn)職業(yè)發(fā)展、提供職業(yè)信息和精神鼓勵。

圖1 第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的主要作用路徑

2.1 個人客觀因素

受訪者普遍提出，在年齡、性別、職稱、畢業(yè)學(xué)校、編制情況、行政職務(wù)、婚姻狀況不受干擾的情況下，護(hù)士的工作科室類型影響著護(hù)理職業(yè)發(fā)展，訪談?wù)逤2112認(rèn)為“護(hù)士工作壓力比較大，外科沒有內(nèi)科這么細(xì)，上班規(guī)律不是很好?！?/p>

2.2 醫(yī)院客觀因素

由于本研究入選的研究對象來自江蘇省，而由于江蘇省蘇南、蘇北和省會南京經(jīng)濟(jì)發(fā)展等的不平衡性，受訪者普遍認(rèn)為蘇南和南京地區(qū)的醫(yī)院有一定的發(fā)展優(yōu)勢，醫(yī)院區(qū)域的選擇會影響本科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展。B1342認(rèn)為：“我們醫(yī)院的光環(huán)比較大，家里人會比較自豪。”工作單位的等級、榮譽和名聲對護(hù)士本身有緊密的影響，三級醫(yī)院的發(fā)展平臺更利于高學(xué)歷護(hù)士能力的施展。A2111：“本科生和?？粕べY差別幾十塊錢，還是比較失落的?！闭f明護(hù)士認(rèn)為經(jīng)濟(jì)待遇沒有與自己的學(xué)歷和能力相匹配，所以工資待遇一定程度上決定了本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的方向。

2.3 個人主觀因素

A1122：“醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)每個人的特點安排合適的崗位，我是動作很麻利的，比較適合急診科和120?！?個人興趣)； C2112：“本科生操作方面不如大專生，但是我自己還是比較吃苦的，這些都是通過練習(xí)可以改變的?！?個人心態(tài))；C1121：“工作外的誘惑很大，如果要繼續(xù)進(jìn)步，就必須有自己的目標(biāo)?！?確立目標(biāo))；B2261：“善于和領(lǐng)導(dǎo)、同事打成一片非常重要?！?注重關(guān)系)；A1122：“目前的本科生最缺乏的是主動、積極地展示自己?！?自我展示)。

2.4 工作單位做法

C2251：“我們醫(yī)院目前正在實行的護(hù)理本科生輪轉(zhuǎn)政策，感覺自己的能力受到重視了。”(領(lǐng)導(dǎo)重視)；A1342：“科室和護(hù)理部需要多舉辦一些培訓(xùn)活動，提供一些科研知識。”(注重培訓(xùn))；A1122：“護(hù)士的分級管理醫(yī)院應(yīng)該有一個公平的定位”(晉升公平)；C1121：“醫(yī)院出臺相關(guān)政策，使護(hù)理本科生逐漸接觸護(hù)理管理?！?促進(jìn)職業(yè)發(fā)展)；C1342：“醫(yī)院多宣傳相關(guān)政策”(提供職業(yè)信息)。

2.5 同行因素

B1342：“當(dāng)有同事辭職后，我內(nèi)心還是比較羨慕的?！?同行認(rèn)可)；B2251：“有的同事很厲害，下班后繼續(xù)查資料，這方面和她們比還是心里有愧疚的。”(同行影響)；A1111：“科室護(hù)士長的心理談話、同事的關(guān)心和鼓勵會安慰不少。”(精神鼓勵)。

2.6 護(hù)士價值

A1111：“外界眼光看我們覺得很傻，讀五年本科出來就當(dāng)個護(hù)士。”(護(hù)士地位)；B2251：“我的醫(yī)院要求競聘護(hù)士長第一學(xué)歷是本科，感覺自己的本科沒有白讀?！?個人價值)。

2.7 相關(guān)政策

B1342：“當(dāng)有護(hù)士的負(fù)面新聞時，我想過明天就不干了。”(醫(yī)患關(guān)系)；B2121：“國家政策方面，覺得還是比較認(rèn)可本科護(hù)士的工作的。”(政策指引)；A1342：“希望醫(yī)院能投出臺關(guān)于本科護(hù)士的優(yōu)惠政策。”A2111：“醫(yī)院能夠提供相應(yīng)的平臺?！盇2231： “有機(jī)會、有政策支持本科護(hù)士攻讀脫產(chǎn)護(hù)理研究生?！?C1121： “醫(yī)院可以給一個展示自己的平臺和方向。”

2.8 繼續(xù)學(xué)習(xí)

C2332：“脫離臨床較長，已經(jīng)生疏，希望往管理方面發(fā)展，增加繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會?！盇1111： “我自身在理論和實踐方面還是需要繼續(xù)提升的,在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的情況下，護(hù)士的溝通還是非常重要的?！?B1112：“醫(yī)院可以提供?？七M(jìn)修方面的機(jī)會，而且學(xué)成歸來后能夠有用處,我先把所有的科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，把所有基礎(chǔ)知識全部打牢?！盉2261“我自己需要加強(qiáng)護(hù)理科研方面的知識，如外文文獻(xiàn)等?！?A2231： “本科護(hù)士可以攻讀脫產(chǎn)護(hù)理研究生?！?C2332“ 希望醫(yī)院能夠給在職研究生一定的讀研的時間?！?/p>

3 討論

3.1 第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)發(fā)展各主題間相互影響

個人興趣和個人心態(tài)可促進(jìn)個人職業(yè)發(fā)展，工作單位的晉升是否公平、是否提供相關(guān)職業(yè)信息、是否出臺相關(guān)規(guī)定將影響本科護(hù)士的職業(yè)目標(biāo)確立[5-6]。相關(guān)研究[7-8]表明，護(hù)士層級管理可提升護(hù)士工作滿意度，降低離職率。公平的晉升條件和好的激勵方案是促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的重要條件[9]。領(lǐng)導(dǎo)對這個群體的重視和認(rèn)可程度可影響她們自我展示的積極性，定期的培訓(xùn)有助于護(hù)士學(xué)習(xí)能力的提高[10]。工作單位應(yīng)注重督促和促進(jìn)其繼續(xù)學(xué)習(xí)，采取更貼近臨床和護(hù)士實際的培訓(xùn)方式[11]；同行工作態(tài)度的影響和護(hù)士長的精神鼓勵將進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士地位和個人價值。同時，國家是否出臺醫(yī)療暴力、醫(yī)患矛盾等相關(guān)保護(hù)性文件將影響本科護(hù)士的護(hù)士價值定位，相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)政策將影響其繼續(xù)學(xué)習(xí)的動力和積極性[12]。

3.2 工作單位對第一學(xué)歷本科護(hù)士職業(yè)規(guī)劃和管理亟待關(guān)注

本研究中，公立醫(yī)院第一學(xué)歷本科護(hù)士認(rèn)為影響其護(hù)理職業(yè)發(fā)展的前三位是確立目標(biāo)、注重培訓(xùn)、晉升公平。有研究顯示[13-14]，第一學(xué)歷本科護(hù)士的個人職業(yè)規(guī)劃處于中等水平，可能與高校中的護(hù)理教育人員及醫(yī)院各級護(hù)理管理者的管理理念差異性有關(guān)系，所以建議護(hù)理院校在教學(xué)過程中增設(shè)關(guān)于護(hù)理職業(yè)生涯規(guī)劃的教育課程，使其在學(xué)校期間就對自己的職業(yè)發(fā)展有了解，為未來的職業(yè)生涯規(guī)劃奠定基礎(chǔ)[15]。各級護(hù)理管理者應(yīng)完善相關(guān)護(hù)理管理體系。有學(xué)者提出，醫(yī)院各級管理者對醫(yī)院護(hù)理人員職業(yè)管理的重視程度直接影響了該群體本科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展[16-18]。另外，該群體護(hù)士對所在醫(yī)院的培訓(xùn)教育持肯定態(tài)度，原因可能為，近年來各級衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)充分重視護(hù)士的繼續(xù)教育、全國各地的繼續(xù)教育培訓(xùn)班也逐漸增多，為護(hù)士提供了很好的學(xué)習(xí)機(jī)會，從而提升了護(hù)士的整體素質(zhì)，加強(qiáng)了醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，第一學(xué)歷本科護(hù)士作為當(dāng)前護(hù)理事業(yè)發(fā)展中緊缺而十分重要的群體，其職業(yè)管理、職業(yè)規(guī)劃直接關(guān)系到護(hù)理事業(yè)和護(hù)理隊伍的可持續(xù)發(fā)展，需要引起社會各界和護(hù)理管理決策者的高度關(guān)注與重視，要進(jìn)一步深化本科護(hù)士群體職業(yè)管理、職業(yè)規(guī)劃的全方位研究，制定扶持本科護(hù)士執(zhí)業(yè)發(fā)展的政策措施，并針對影響其職業(yè)發(fā)展的各種重點因素，開展有效的干預(yù)，制定第一學(xué)歷本科護(hù)士的相關(guān)職業(yè)發(fā)展政策，提升其專業(yè)滿意度。