梁磊　董玉梅　李萍

【摘要】目的 構(gòu)建經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后隨訪體系，規(guī)范PCI術(shù)后的患者管理。方法 通過組建結(jié)構(gòu)合理的隨訪隊(duì)伍、制定規(guī)范化隨訪流程并結(jié)合中心信息數(shù)字化收集整理，建立健全PCI術(shù)后患者的隨訪檔案，并進(jìn)行術(shù)后隨訪，嚴(yán)密監(jiān)管。結(jié)果 成功建立了介入術(shù)后治療隨訪門診。結(jié)論 專業(yè)的隨訪團(tuán)隊(duì)有利于PCI術(shù)后患者的規(guī)范化治療，提高生活治療，減少心血管事件發(fā)生，同時(shí)對提高臨床診療水平和臨床醫(yī)學(xué)研究建設(shè)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；術(shù)后；隨訪體系

【中圖分類號】R654.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.24..03

The Construction and Practice of Percutaneous Coronary Intervention Follow-up System

LIANG Lei，DONG Yu-mei，LI Ping，ZHANG Bin，JIANG Xian-yan，WANG Song-tao，CHANG Yu

（Heart center，Qingdao Fuwai hospital，shandong Qingdao 266034，China）

【Abstract】Objectives To construction a of percutaneous coronary intervention follow-up system，and regulate patient management after percutaneous coronary intervention.Methods Through the establishment of a well-structured follow-up team， the development of a standardized follow-up process， and combined with the digital information collection and finishing，To establish and improve the patients follow-up archives after percutaneous coronary intervention，Carry out postoperative follow-up work and close supervision.Results Successfully established follow-up post-intervention treatment clinic.Conclusions Professional follow-up team is conducive to the standardization of patients after percutaneous coronary intervention，improve life treatment，reduce cardiovascular events，while improving the clinical diagnosis and treatment of clinical medical research is of great significance.

【Key words】Percutaneous Coronary Intervention；Ater surgery；Follow-up system

隨著慢病管理理念的不斷深入[1-2]，人們逐漸認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)體系不僅僅是關(guān)注患病的人群，而要跟健康管理有機(jī)結(jié)合在一起。2015年公布的“冠心病醫(yī)療結(jié)果評價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究”（即China PEACE研究）中明確指出在過去的十年中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)量明顯增加[3-4]，面對龐大的PCI術(shù)后患者人群，如何規(guī)范患者術(shù)后的管理以減少臨床事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量是一個(gè)發(fā)人深省的問題[5-6]。我單位作為China PEACE研究協(xié)作單位之一，受研究啟發(fā)構(gòu)建了專業(yè)的PCI術(shù)后患者隨訪門診并進(jìn)行了一系列延伸服務(wù)，現(xiàn)就我們的體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪對象為在我科行冠狀動(dòng)脈造影檢查后行PCI術(shù)的患者，在自愿的基礎(chǔ)上參加術(shù)后隨訪，簽署知情同意書。按手術(shù)種類，手術(shù)年份，手術(shù)臺次隨機(jī)編碼，如2017年第一臺PCI術(shù)后患者編碼為P2017001。每例患者均同時(shí)建立紙質(zhì)檔案及電子檔案，由專人管理。

1.2 隨訪門診人員的構(gòu)成及分工

隨訪門診由科主任擔(dān)任組長，2～3名高級職稱并有PCI手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生輪流坐診，負(fù)責(zé)與PCI術(shù)后患者面對面的診察。2名中級職稱醫(yī)師協(xié)助，1名負(fù)責(zé)門診日常工作安排，電話隨訪患者，檢查結(jié)果的初步判讀；1名負(fù)責(zé)隨訪對象入選，出院前的訪視及基線資料的收集整理。高年資護(hù)師1名，負(fù)責(zé)一些輔助檢查的完成，血樣本的處理，檔案的保管及隨訪對象的預(yù)約。專職數(shù)據(jù)分析處理人員1名，負(fù)責(zé)檔電子數(shù)據(jù)的錄入，數(shù)據(jù)資料的分析及整理等。

1.3 隨訪截點(diǎn)及隨訪內(nèi)容的設(shè)定（見表1）

1.3.1 隨訪截點(diǎn)設(shè)定為PCI術(shù)后1個(gè)月（4±2）周，3個(gè)月，6個(gè)月，1年及以后每年，因隨訪階段不同，每次的隨訪內(nèi)容也不相同。

1.3.2 隨訪內(nèi)容的設(shè)定（表1）：①了解患者癥狀即預(yù)后，如有無心絞痛再發(fā)、心功能不全、再發(fā)心肌梗死、出血、再住院、死亡等心臟不良事件，在PCI術(shù)后1、3、6個(gè)月，1年及之后的每1年；②了解藥物依從性（采用Morisky藥物依從性調(diào)查量表），在PCI術(shù)后1、3、6個(gè)月，1年及之后的每1年；③了解生活方式的改善情況（采用完整的生活質(zhì)量QOL評價(jià)表），如飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)情況、戒煙限酒、體重控制情況、心理因素等，在PCI術(shù)后1、3、6個(gè)月，1年及之后的每1年；④血液檢測指標(biāo)，三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血）、生化系列等在PCI術(shù)后1、3、6個(gè)月，1年及之后的每1年；心肌酶譜及Pro-BNP，在PCI術(shù)后的1個(gè)月（主要針對心肌梗死及心功能不全患者）；⑤臨床檢查指標(biāo)，靜息心電圖檢查，在PCI術(shù)后1、3、6個(gè)月，1年及之后的每1年；心臟彩超檢查，在PCI術(shù)后1個(gè)月（主要針對心肌梗死及心功能不全患者），6個(gè)月，1年及之后的每1年；Holter檢查（主要針對心肌梗死及心功能不全患者），在PCI術(shù)后1、6個(gè)月，1年及之后的每1年；冠脈造影檢查，在PCI術(shù)后1年或者有再發(fā)心臟事件時(shí)。

1.4 隨訪流程（圖1，圖2）

1.4.1 入選患者，對患者進(jìn)行出院訪視，完善基線資料：符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者在出院前由1名隨訪醫(yī)師對其進(jìn)行出院宣教，包括藥物的服用、生活方式的指導(dǎo)、心臟康復(fù)指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)等，并發(fā)放隨訪手冊，留取隨訪電話?；颊呋€資料，包括人口學(xué)特征、生活方式、入院記錄（病史、既往病史、診斷等）、手術(shù)記錄、藥物治療記錄、檢查及檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)等由該隨訪醫(yī)師復(fù)印留取紙質(zhì)版，隨機(jī)編碼，將檔案袋送至隨訪門診，再次錄入電子系統(tǒng)建檔。

1.4.2 患者日常隨訪：由隨訪護(hù)師提前電話提醒患者隨訪時(shí)間，患者到院后掛便民隨訪號直接進(jìn)入隨訪門診。攜隨訪手冊，根據(jù)不同隨訪階段，由隨訪醫(yī)師開據(jù)檢查單及化驗(yàn)單（心電圖及全部抽血項(xiàng)目在隨訪門診及可完成），完成隨診問卷?；?yàn)標(biāo)本的送檢及報(bào)告的取回均由隨訪門診工作人員代為完成?；颊邤y帶本次到檢的所有結(jié)果至高資隨訪醫(yī)生處就診，根據(jù)患者癥狀及檢查結(jié)果，醫(yī)師給出指導(dǎo)方案，完成面訪。隨訪手冊由隨訪門診工作人員填寫完整，預(yù)約及提醒患者下次隨訪時(shí)間。此次隨訪資料由隨訪門診工作人員整理歸檔，分別歸檔至紙質(zhì)檔案及錄入電腦。完成1次完整隨訪。

隨訪護(hù)師還每個(gè)月對患者進(jìn)行1次電話隨訪，主要起到督促，提醒及及時(shí)了解藥物的服用情況、有無心血管不良事件發(fā)生，電話隨訪內(nèi)容只做筆記，不記入隨訪手冊。如電話隨訪有心臟不良事件的發(fā)生，則及時(shí)通知隨訪醫(yī)師，進(jìn)行相關(guān)資料的搜集、匯報(bào)及討論，并及時(shí)給予患者反饋，早發(fā)現(xiàn)早治療。

隨訪門診每月為隨訪患者組織1次健康宣教講課，請相關(guān)介入專家針對冠心病的知識進(jìn)行科普，提高患者的自我管理意識。

1.4.3 心臟康復(fù)的啟動(dòng)：進(jìn)入心臟隨訪體系的患者如有心臟康復(fù)的需要，可直接入心臟康復(fù)門診，進(jìn)行系統(tǒng)的心臟康復(fù)，心臟康復(fù)的進(jìn)程仍納入到隨訪進(jìn)程項(xiàng)目中。

1.5 隨訪門診質(zhì)量監(jiān)控

隨訪質(zhì)量是整個(gè)隨訪體系的核心，隨訪門診由科主任總監(jiān)，主要從面訪的質(zhì)量，輔助檢查的質(zhì)量及心臟不良事件判讀三方面保證高質(zhì)量的隨訪。對于面訪和輔助檢查采取不定期抽查的方式，科主任不定期抽查隨訪門診，在隨訪過程中了解是否嚴(yán)格按照隨訪流程，工作人員服務(wù)態(tài)度，患者滿意度等；對于輔助檢查的質(zhì)量，科主任、護(hù)士長不定期監(jiān)督隨訪門診護(hù)士抽血流程、做心電圖是否規(guī)范、血樣本的存儲溫度條件等是否達(dá)標(biāo)等；對于心臟不良事件的判讀，科主任每月組織隨訪高年資醫(yī)師、隨訪醫(yī)師和護(hù)理及數(shù)據(jù)分析員共同對心臟不良事件進(jìn)行討論，嚴(yán)格審定。

1.6 隨訪門診特色

1.6.1 避免門診的擁擠現(xiàn)象：參加隨診患者直接入隨診門診與普通患者分流，即避免了人多擁擠的現(xiàn)象又可享受高水平的介入專家一對一有針對性的診療服務(wù)。

1.6.2 就診程序的簡便及費(fèi)用的優(yōu)惠：參加隨訪患者直接在隨訪門診完成抽血、心電圖等檢查，可以減免此部分費(fèi)用，且血樣本及檢驗(yàn)結(jié)果由專人取送，省卻了患者來回奔波的繁瑣。

1.6.3 病史資料的完整性：患者所有就診資料都存于隨訪中心，每次就診時(shí)不管紙質(zhì)版或電子版都方便調(diào)閱，使專家對患者的了解更全面更到位，從而有利于患者的個(gè)體化治療。

1.6.4 與心臟康復(fù)無縫對接，相輔相成：進(jìn)入心臟隨訪體系的患者如有心臟康復(fù)的需要，可直接入心臟康復(fù)門診，進(jìn)行系統(tǒng)的心臟康復(fù)。隨訪是心臟康復(fù)的重要病患來源，心臟康復(fù)則是對隨訪工作的進(jìn)一步完善，二者相輔相成。

2 結(jié) 果

2015年01月～2017年11月我院行PCI手術(shù)的患者約1885臺次，簽署知情同意書進(jìn)入隨訪體系的1573人次，占83.45%。2周隨訪門診完成率1526例（97.03%），1個(gè)月隨訪門診完成率1518例（96.54%），3個(gè)月隨訪門診完成率1505例（95.68%），6個(gè)月隨訪門診完成率1519例（96.57%），1年隨訪門診完成率1527例（97.12%），總體隨訪率完成在95%以上。1年時(shí)支架復(fù)查率1355例（86.14%）。隨訪電話2萬余次，平均通話時(shí)間10 min以上。搜集各類事件472例，其中判定為心臟不良事件的128例。此外，我們還根據(jù)隨訪情況對患者服藥的依從性、調(diào)脂藥物的使用、β受體阻滯劑的使用、雙抗的使用等一系列問題進(jìn)行了分析總結(jié)，結(jié)論尚待發(fā)表中。

3 討 論

隨訪是指醫(yī)院對曾在醫(yī)院就診的患者以通訊或其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法[7]。專業(yè)的臨床隨訪打破了醫(yī)院的墻，是醫(yī)療服務(wù)工作的延伸，是患者在醫(yī)院治療的進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，既體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念，又是提高疾病臨床診治水平的重要途徑，同時(shí)推進(jìn)了臨床科研工作的開展[8-9]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，針對PCI患者術(shù)后的專業(yè)隨訪給我們帶來以下獲益。首先，提高了患方的生活質(zhì)量，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范的PCI術(shù)后隨訪為患者提供了專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)了自我管理意識，提高了自我管理能力，最大限度的提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。同時(shí)，定期的交流增進(jìn)了醫(yī)患感情，使醫(yī)患關(guān)系和諧、穩(wěn)定。其次，規(guī)范的術(shù)后隨訪門診提高了臨床診療水平。通過患者在院記錄及完整的隨訪記錄，我們既能發(fā)現(xiàn)診療中的共性，又能發(fā)現(xiàn)診療中的特殊情況，并及時(shí)做出總結(jié)，從而將經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用指導(dǎo)臨床工作，其最終獲益者仍是患者，更體現(xiàn)了以人為本的理念。再者，有利于和交叉專業(yè)的相互促進(jìn)。專業(yè)的隨訪門診患者群相對固定，有利于與新興的專業(yè)如心臟康復(fù)等有機(jī)結(jié)合[10]，為其提供患者來源，二者相輔相成。最后，大量的臨床數(shù)據(jù)有利于臨床科研的提高。隨訪門診隊(duì)列相對固定，數(shù)據(jù)量大，真實(shí)可靠，有助于深入加強(qiáng)學(xué)科科研內(nèi)涵建設(shè)，產(chǎn)出高質(zhì)量臨床研究成果[11]。

目前我們的隨訪門診還比較“年輕”，對已有的隨訪數(shù)據(jù)還需進(jìn)一步分析整理，是否借助目前一些比較成熟的第三方隨訪軟件還需結(jié)合本院的實(shí)際情況而定[12]，且隨訪流程需要在以后更長的時(shí)間里不斷完善。此外作為專科醫(yī)院，不斷完善PCI術(shù)后的隨訪經(jīng)驗(yàn)并將其推而廣之，運(yùn)用到如電生理等方面，有待進(jìn)一步觀察，這些都是我們需要思考的問題。希望能和廣大同行一起探討，進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)

[1] 饒辰飛.“移動(dòng)醫(yī)療”對慢性病患者治療依從性的干預(yù)效果：現(xiàn)況與挑戰(zhàn)[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（1）：98-100.

[2] 呂蘭婷.我國慢性病管理現(xiàn)狀、問題及發(fā)展建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（7）：1-7.

[3] Li J，Li X，Wang Q，et al.for the China PEACE Collaborative Group.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 （the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data.Lancet.2015，31，385（9966）：441-51.

[4] Li J，Dharmarajan K， Li X， et al.China PEACE Collaborative Group.Protocol for the China PEACE （Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events） retrospective study of coronary catheterisation and percutaneous coronary intervention.BMJ Open.2014，4（3）：e004595.

[5] 和亞萍.強(qiáng)化隨訪對冠心病患者二級預(yù)防水平的作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（5）：1412-1414.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41（4）：267-275.

[7]王 平.在院患者隨訪體系的構(gòu)建與研究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2017，0（6）：179-180.

[8]李 生.醫(yī)院智能隨訪管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2017，38（4）：24-27.

[9] 李粉俠.隨訪方式對冠心病患者介入治療預(yù)后的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（12）：1617-1619.

[10] 許艷梅.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠心病患者心功能的影響[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（4）：326-330..

[11] 王紅霞（綜述）.院外隨訪對ACS患者PCI術(shù)后影響的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，0（12）：2220-2222.

[12] 李 生.醫(yī)院智能隨訪管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2017，38（4）：24-27.

本文編輯：劉欣悅