徐 雷,王 沖,李美香,孔令朋,李榮香,曲政?！?/p>

(1.青島大學附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學中心，山東青島 266003；2.山東省菏澤市立醫(yī)院兒科 274031；3.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科，山東濟寧 272000)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的常見社區(qū)獲得性非典型肺炎之一，隨著發(fā)病率的不斷增高，MP被認為是引起社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的第3位病原體[1-2]。歐洲一項監(jiān)測歐洲國家CAP病原體流行特征的多中心臨床研究結果表明，大約25%CAP的病原體為不典型致病菌，其中以MP為首[3]。MP感染可引起肺炎、慢性支氣管炎、咽炎等多種呼吸道疾病，也可引起全身其他系統(tǒng)器官組織病變，如心肌炎、腦炎、急性肝炎、消化道出血、血液系統(tǒng)疾病等，嚴重者可威脅患兒生命，且和兒童支氣管哮喘的發(fā)作關系密切[4-5]?，F(xiàn)對社區(qū)獲得性肺炎支原體肺炎(CA-MPP)患兒進行臨床分析，研究支原體抗體滴度、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)對診斷兒童重癥支原體肺炎(SMPP)的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1―10月青島大學附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學中心確診的107例CA-MPP住院患兒，本研究通過該院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標準 《諸福堂實用兒科學(第7版)》及《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂)》關于MPP的診斷標準[6-7]。排除6個月以下嬰兒和早期應用抗菌藥物及存在體液免疫缺陷或受抑制的患兒。重癥組納入標準：確診為MPP的基礎上，將符合下列標準的任意2條作為重癥MPP的診斷標準：(1)明顯心動過速或氣促，或合并血壓下降、呼吸困難及發(fā)紺等。(2)有效應用大環(huán)內酯類抗菌藥物1周以上無效，或者持續(xù)發(fā)熱時間超過10 d以上。(3)胸部影像學表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變。(4)出現(xiàn)肺內并發(fā)癥(如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎或肺膿腫等)或合并其他臟器功能嚴重損傷[8]。

1.3方法 采用顆粒凝集法收集血清學標本進行MP抗體滴度檢測，嚴格按照SERODIAS-MYCOⅡ試劑盒(產品標準編號YZB/JAP 1885-2009)說明書進行操作，按照對倍稀釋的方法進行稀釋。CRP檢測方法為散射比濁法；ESR采用魏氏法：將枸櫞酸鈉抗凝血置于特制刻度試管內，在室溫下垂直于ESR架1 h，讀取上層血漿的高度，即為ESR。

2 結 果

2.12組患兒臨床資料結果比較 107例患者男45例(42.0%)，女62例(57.9%)，男女比例為1．00∶1．39；年齡6個月至14歲，平均年齡(5.23±1.96)歲；病程8～23 d，平均病程(18.56±2.62)d。將患兒分為普通組和重癥組，普通組男30例，女42例；重癥組男15例，女20例。

2.22組患兒入院7 d支原體抗體滴度結果比較 入院后7 d內采集57例患兒血清進行支原體抗體滴度檢測，其中重癥組20例，普通組37例。2組不同支原體抗體滴度(1∶160、1∶320、1∶640、1∶1 280、1∶2 560)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.32組患兒入院10 d支原體抗體滴度結果比較 入院后10 d采集36例患兒血清進行支原體抗體滴度檢測，其中重癥組12例，普通組24例，2組不同支原體抗體滴度(1∶160、1∶320、1∶640、1∶1 280、1∶2 560、1∶5 120)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.42組患兒入院14 d支原體抗體滴度結果比較 入院后14 d采集45例患兒血清進行支原體抗體滴度檢測，其中重癥組18例，普通組27例，2組不同支原體抗體滴度(1∶320、1∶640、1∶1 280、1∶2 560、1∶5 120)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組患兒7 d支原體抗體不同滴度結果比較(n)

表2 2組患兒入院10 d支原體抗體不同滴度結果比較(n)

表3 2組患兒入院14 d支原體抗體不同滴度結果比較(n)

2.5白細胞(WBC)、CRP、ESR與病程、病情的相關性 107例患兒WBC結果107例、CRP結果100例、ESR結果65例，2組急性期WBC、CRP升高率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ESR升高率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，重癥組ESR升高率明顯高于普通組。2組急性期WBC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但CRP、ESR水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，重癥組急性期CRP、ESR水平明顯高于普通組。見表4、5。

表4 2組患兒急性期WBC、CRP、ESR水平結果比較(n)

表5 2組患兒急性期WBC、CRP、ESR水平結果比較

3 討 論

MP首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，年齡稍大的患兒常合并頭痛、肌肉酸痛、咽痛、乏力等，全身不適，年齡較小的患兒合并呼吸困難、喘憋等，與流感、病毒性肺炎癥狀相似[9]。SMPP目前缺乏診斷標準，本研究參考有關學者對兒童SMPP的定義。陳志敏等[10]提出SMPP注重疾病本身的嚴重程度，如需機械通氣、合并多種并發(fā)癥等特點的支原體肺炎，即可診斷為SMPP。MIYASHITA等[11]將SMPP定義為出現(xiàn)急性呼吸衰竭等并發(fā)癥或依據(jù)美國感染病學會和美國胸腔學會制訂的《成人社區(qū)獲得性肺炎指南》標準，即進入重癥監(jiān)護室治療的MPP，即可診斷為SMPP。目前兒童SMPP缺乏實驗學指標，本研究通過對臨床107例患兒的臨床資料進行研究，比較SMPP與普通支原體肺炎的實驗室數(shù)據(jù)。

本研究結果表明，患兒血清MP抗體滴度變化與病程密切相關，在病程第4天即可檢測出MP抗體，滴度為1∶160，且滴度與病程呈正相關，病程4～7、8～14、15～21 d，血清MP抗體陽性率分別為41.7%、91.6%、100.0%，有些患兒入院時滴度達不到MP標準，但支原體免疫球蛋白M(IgM)抗體陽性，且臨床表現(xiàn)考慮為MP，選擇第10天或第14天再重新檢測，證實抗體滴度出現(xiàn)陽性改變[12]。韋勇等[13]對572例MP感染患兒研究發(fā)現(xiàn)，MP抗體滴度與感染程度呈正相關[13]。本研究對重癥組和普通組在病程第7、14天進行血清支原體抗體滴度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示血清MP-IgM水平與病情無相關性。因此，不能單純依靠滴度水平判斷病情程度，應以臨床癥狀體征為標準，區(qū)分病情的嚴重程度。

CRP作為一種急性時相反應蛋白，是反映疾病炎性反應或組織急性損傷的程度，以及疾病預后和緩解的一個重要衡量指標，但作為兒童MPP早期診斷的檢測指標，目前研究較少。CRP變化不受性別、年齡、體質量等因素影響，即使患兒機體免疫功能低下時，盡管常規(guī)檢查可能正常，但CRP仍可靈敏地呈陽性變化，提示患兒的感染狀況，并隨感染程度的加重而急劇升高，最高峰值可達正常值的1 000倍[14]。國外有研究報道3例致死性MPP，CRP水平均明顯高于正常，其中1例18歲女性病死于壞死性出血性肺炎，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，該患者病程過程CRP高達339 mg/L(參考值11 mg/L)[15]。本研究檢測的最高值為525.04 mg/ L，普通組與重癥組在MP感染急性期時，CRP升高率分別為89.6%和97.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但重癥組急性期CRP水平明顯高于普通組(P<0.05),提示CRP 水平的改變可能和小兒MPP的病情密切相關，也提示CRP可作為判斷MPP炎性反應輕重較為靈敏的指標。

ESR是臨床較為重要且有效的反應炎性感染與疾病活動的標志物。本研究結果顯示，ESR在重癥組MPP升高比例明顯高于普通組(P<0.05)，重癥組MPP在早期ESR水平遠遠高于普通組(P<0.05)。但臨床考慮支原體感染且無支原體感染直接證據(jù)時，如果ESR明顯升高臨床又無細菌感染表現(xiàn)，應該高度警惕SMPP的可能。

綜上所述，MPP患兒病情輕重與血清抗體滴度無相關性。急性期檢測CRP、ESR可作為病情判斷的指標，且CRP、ESR越升高患兒病情越嚴重。