史 葦，譚超超，吳 意

(湖南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，長沙 410005)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，以急性發(fā)作時持續(xù)性上腹部劇烈疼痛及血尿淀粉酶持續(xù)性升高為特征。多數(shù)輕癥急性胰腺炎(MAP)經(jīng)禁食、補(bǔ)液等治療后可治愈，但仍有10%～20%的患者可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(SAP)。近30年來治療SAP的技術(shù)水平有了很大進(jìn)展，但其發(fā)病急、進(jìn)展快，病死率仍高達(dá)10%～30%[1-2]。因此，SAP的早期預(yù)測并選擇正確的治療方案，對改善患者預(yù)后、降低病死率具有極重要的意義。本研究通過聯(lián)合檢測AP患者血清平均血小板體積(MPV)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)的動態(tài)變化，并與急性生理和慢性健康評分(APAPCHE-Ⅱ)系統(tǒng)比較，探討其在AP診治中的臨床價值，為 SAP的早期診斷、病情監(jiān)測提供新的檢驗(yàn)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集該院2016年5月至2017年4月收治的380例AP患者。按患者病情及診斷分為輕癥組和重癥組。MAP組260例，男159例，女101例，中位年齡48歲；SAP組120例，男77例，女43例，中位年齡52歲。2組患者的性別、年齡、病因構(gòu)成等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者入院首日一般資料結(jié)果比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) AP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性胰腺炎治療指南(2014)》[3-4]。表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶活性增高超過正常上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除資料不全者，合并嚴(yán)重心、肺、腎等系統(tǒng)疾病者，有出血性疾病、抗凝藥物應(yīng)用史者。所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)入院。SAP具備AP的臨床表現(xiàn)和生化表現(xiàn)，且具備下列癥狀之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺囊腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3分；APACHE-Ⅱ評分≥8分；CT分級為D、E。

1.3方法 AP患者于入院第1、3、5、7天抽取外周靜脈血檢測MPV、PCT、IL-6水平。PCT采用梅里埃VIDAS全自動免疫分析儀及配套試劑盒;IL-6使用羅氏e601全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑；MPV應(yīng)用希森美康XN-2000全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑。所有檢測均嚴(yán)格遵照操作說明書進(jìn)行。所有患者均由兩名高級醫(yī)師進(jìn)行APACHE-Ⅱ評分。

2 結(jié) 果

2.12組患者血清MPV、PCT、IL-6水平結(jié)果比較 SAP組與MAP組患者血清MPV、PCT、IL-6水平明顯高于健康者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；SAP組血清MPV、PCT、IL-6水平顯著高于MAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2～4。

表2 2組患者血清MPV的動態(tài)變化

表3 2組患者血清PCT的動態(tài)變化

表4 2組患者血清IL-6的動態(tài)變化

2.2入院首日MPV、PCT、IL-6與APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，MPV、PCT、IL-6與APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)系數(shù)分別為0.816、0.846、0.808，均與APACHE-Ⅱ評分呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.3ROC曲線評價 APACHE-Ⅱ評分診斷SAP的AUC為0.900(95%CI：0.824～0.976)，Cut Off值為7.5，敏感度為0.680，特異度為0.836，陽性預(yù)測值為0.833，陰性預(yù)測值為0.857。MPV診斷SAP的AUC為0.810(95%CI：0.736～0.959)，Cut Off值為11.35，敏感度為0.760，特異度為0.745。PCT診斷SAP的AUC為0.865(95%CI：0.759～0.970)，Cut Off值為1.43，敏感度為0.840，特異度為0.745。IL-6診斷SAP的AUC為0.841(95%CI：0.734～0.949)，Cut Off值為72.35，敏感度為0.840，特異度為0.782。以是否為SAP作為因變量，將MPV、IL-6、PCT、APACHE-Ⅱ作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。以Logistic回歸預(yù)測概率作為診斷指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，AUC為0.988(95%CI：0.942～1.000)，敏感度為0.960，特異度為0.988，陽性預(yù)測值為0.912，陰性預(yù)測值為0.924。結(jié)果顯示聯(lián)合檢測可顯著提高診斷效能。見圖1和表5。

表5 MPV、PCT、IL-6、APACHE-Ⅱ評分預(yù)測SAP病情的價值

圖1 ROC曲線

3 討 論

MAP以胰腺的局部病變?yōu)橹?，SAP損傷的胰腺組織釋放大量的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等，引起全身炎性級聯(lián)反應(yīng)，致使血小板系統(tǒng)活化，造成胰腺細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激，進(jìn)一步損傷胰腺[5]。因此，早期診斷及預(yù)判AP的嚴(yán)重程度對疾病的治療及預(yù)后顯得尤為重要。目前SAP現(xiàn)存的評估模型或單因素指標(biāo)都各有缺點(diǎn)，缺乏敏感、可靠的臨床評估指標(biāo)或體系，因此反映SAP預(yù)后的新標(biāo)志物，將有助于完善和改良現(xiàn)有的SAP評價系統(tǒng)及判斷預(yù)后。

MPV反映了骨髓中巨核細(xì)胞的增殖與代謝情況，與血液循環(huán)中血小板的超級結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)密切相關(guān)，是反映血小板大小、功能及活力的指標(biāo)。MPV升高反映體內(nèi)血栓形成和炎性狀態(tài)[6]。有研究表明，MPV升高是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素之一，且提示疾病的預(yù)后不良[7-8]。在急性闌尾炎、活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等炎性疾病中，MPV可作為評估炎性發(fā)生、疾病活動及抗炎治療有效性的指標(biāo)之一[9-10]。ALAYRAK等[11]研究表明，AP患者M(jìn)PV明顯增高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究MAP組患者M(jìn)PV在入院第3天時增至最大，然后隨臨床治療及疾病恢復(fù)逐漸下降；SAP組MPV顯著高于同期MAP組(P<0.05)，且隨癥狀的加重而增加。這可能是SAP患者體內(nèi)由于血小板活化因子的合成增多，大量血小板活化、聚集，循環(huán)血液中血小板明顯減少，骨髓中巨核細(xì)胞代償性增生，血小板更新生成加快[12-13]。

正常情況時血清PCT水平極低，但嚴(yán)重細(xì)菌感染等引起全身炎性反應(yīng)時，PCT 除由甲狀腺組織產(chǎn)生外，還可由肺、肝、腦及外周血單核細(xì)胞和白細(xì)胞分泌，是評估危重患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)，PCT持續(xù)升高提示預(yù)后不良[14-15]。AMMORI等[16]研究顯示監(jiān)測患者PCT 水平動態(tài)變化可預(yù)測有合并癥的SAP患者的病死率。國內(nèi)也有較多的相關(guān)報道[17-18]。本研究 MAP組與SAP組血清在第3天達(dá)峰值后開始下降，表明PCT水平與AP嚴(yán)重程度有同步化趨勢，在發(fā)病早期處于高水平，治療后病情恢復(fù)逐漸降低。SAP組PCT水平顯著高于同期MAP組(P<0.05)，提示PCT能反映AP患者病情嚴(yán)重程度，對SAP的早期預(yù)測具有臨床意義。

IL-6是由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的多效性細(xì)胞因子，對血管內(nèi)皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞具有激活和毒性作用，促進(jìn)炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可并發(fā)多臟器功能衰竭甚至病死[19]。本研究結(jié)果表明，MAP 組IL-6水平在第1周內(nèi)逐漸下降，可能與 MAP 患者的病程具有自限性，且炎性反應(yīng)常被局限在胰腺局部，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)炎性介質(zhì)較少，機(jī)體無全身炎性反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，隨病情好轉(zhuǎn)炎性因子逐漸下降。SAP組 IL-6 水平第 3 天為高峰，第 7天開始緩慢下降，表明 SAP 患者由于器官衰竭及全身并發(fā)癥使炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，過強(qiáng)的促炎反應(yīng)導(dǎo)致抗炎效應(yīng)逐漸加強(qiáng)，機(jī)體進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)而發(fā)生感染。IL-6的動態(tài)變化表明其與AP發(fā)生、發(fā)展及病情變化相關(guān)，與國內(nèi)其他研究相符[20-21]。

APACHE-Ⅱ評分是目前應(yīng)用最廣泛的疾病嚴(yán)重程度的靜態(tài)評分系統(tǒng)，已被納入中國胰腺炎治療指南[22-23]。APACHE-Ⅱ分值越高，反映病情越危重，患者病死率也越高。≥8分時AP病死率高達(dá)11%～18%。AP患者入院48 h內(nèi)的APACHE-Ⅱ評分趨勢是判斷預(yù)后的準(zhǔn)確指標(biāo)。本研究通過線性相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)MPV、PCT、IL-6水平與APACHE-Ⅱ評分呈明顯的相關(guān)性?；颊卟∏樵絿?yán)重，APACHE-Ⅱ評分越高，MPV、PCT、IL-6值也越高。通過ROC曲線分析可知，MPV、PCT、IL-6聯(lián)合檢測，診斷SAP的靈敏度和特異度為0.880和0.927，AUC為0.960，3項指標(biāo)聯(lián)合檢測后準(zhǔn)確度達(dá)0.807，優(yōu)于MPV、PCT、IL-6和APACHE-Ⅱ評分的單一檢測。3項聯(lián)合檢測既可反映機(jī)體促炎癥和促止血的病理、生理進(jìn)程，又可更為有效、全面地評估AP患者的病情嚴(yán)重程度，從而為AP患者的臨床個體化治療提供依據(jù)。但由于本研究AP患者樣本量偏少，尚需要大樣本的研究進(jìn)一步證明，更好地指導(dǎo)臨床診斷及治療。