焦冬菊，孫 軫 綜述，謝佳平 審校

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271000；2.山東省聊城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 252000)

幽門螺桿菌(HP)感染的發(fā)病率在地理上雖有所不同，但約50%的世界人口為HP的感染者[1]。世界衛(wèi)生組織已把HP列為第一類致癌因子，并明確為胃癌的危險(xiǎn)因子。HP感染還被認(rèn)為是非賁門胃癌發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素，在全球范圍內(nèi)，約占此類胃癌的90%，占所有癌癥的5%[2]。此外，HP感染還與兒童鐵缺乏、維生素B12缺乏、特發(fā)性血小板減少性紫癜和生長遲緩有關(guān)[3]。因此，早期診斷和根除HP是降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵步驟。而及時(shí)、準(zhǔn)確的HP檢測是治療的前提和基礎(chǔ)?，F(xiàn)就HP感染檢測方法的研究進(jìn)展作一綜述。

1 非侵襲性檢測方法

1.1尿素呼氣試驗(yàn) 尿素呼氣試驗(yàn)基于HP脲酶(脲酶是一種將尿素轉(zhuǎn)化為氨和二氧化碳的酶，不存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞中)的產(chǎn)生，包括13C尿素呼氣試驗(yàn)和14C尿素呼氣試驗(yàn)。

13C尿素呼氣試驗(yàn)仍是一個(gè)高精度的診斷測試，雖不是一個(gè)真正的定量試驗(yàn)，但可用于HP負(fù)荷的半定量評(píng)價(jià)。已經(jīng)有研究證實(shí)，高細(xì)菌負(fù)荷與三聯(lián)療法的成功率呈負(fù)相關(guān)，而對(duì)于四聯(lián)療法組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[4]。然而，UBiT試劑盒已被證實(shí)具有較高的假陽性結(jié)果，可能是由于缺乏檸檬酸和較低的DOB閾值(2.5‰)[5]。西班牙的一項(xiàng)研究，應(yīng)用UBiT試驗(yàn)檢測HP與細(xì)菌培養(yǎng)、組織學(xué)檢測、快速尿激酶試驗(yàn)相比，假陽性結(jié)果為44/272例(16.2%)。當(dāng)再附加進(jìn)行2項(xiàng)PCR檢測(基于尿素和16S rDNA)時(shí)，44例中只有12例(27%)假陽性結(jié)果確定是真陽性[6]。

有研究顯示，14C尿素呼氣試驗(yàn)對(duì)HP感染的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行了分析，14C尿素呼氣試驗(yàn)診斷的敏感性為0.96%，特異性為0.93%，表明14C尿素呼氣試驗(yàn)診斷HP感染具有良好的敏感性和特異性[2]。

1.2糞便抗原檢測 糞便抗原檢測是指檢測糞便標(biāo)本中HP抗原的存在，面臨的主要問題是患者的依從性，這危及了測試的成本效益問題。一個(gè)全面的建模分析顯示，糞便抗原檢測的依從性約為48%，相比之下，尿素呼氣試驗(yàn)和血清學(xué)檢測的依從性為86%[7]。

1.3血清學(xué)檢測 血清學(xué)檢測的優(yōu)點(diǎn)即非侵入性，在接受治療(質(zhì)子泵抑制劑和抗菌藥物)或急性出血患者中不會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果[8]。但其無法區(qū)分過去和現(xiàn)在的HP感染,因而不能反映HP的現(xiàn)狀感染，也不能用于療效觀察。此外，人類宿主的個(gè)體遺傳差異對(duì)HP抗體水平有很大的影響。

2 侵襲性檢測方法

2.1快速尿素酶試驗(yàn) 快速尿素酶試驗(yàn)基于HP的尿素酶活性，能將檢測試劑轉(zhuǎn)化為氨，導(dǎo)致pH值升高，從而使pH監(jiān)測儀的顏色發(fā)生變化。一般而言，商業(yè)性快速尿素酶試驗(yàn)的特異性約為95%～100%以上，敏感性約為85%～95%以上。然而，不同的商業(yè)試劑取得的結(jié)果需不同的反應(yīng)時(shí)間。早于推薦時(shí)間閱讀尿素酶試驗(yàn)可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果[9]。此外，活檢標(biāo)本存在細(xì)菌密度、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、抗菌藥物、胃酸缺乏和出血，所有這些都增加了假陰性結(jié)果的可能性[10]。而且，對(duì)尿素酶試驗(yàn)在兒童HP檢測中的應(yīng)用的敏感性仍存在爭論。

2.2細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)在管理HP治療失敗、抗菌藥物耐藥性及敏感性研究中起著重要作用。此外，細(xì)菌培養(yǎng)還可以分離HP，以便進(jìn)一步分析其表型和基因型特征，從而更好地了解病原體，提供治療評(píng)價(jià)。然而，培養(yǎng)HP既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，且HP是一種非常挑剔的細(xì)菌，其培養(yǎng)結(jié)果嚴(yán)重依賴于環(huán)境。細(xì)菌分離的敏感性在實(shí)驗(yàn)室之間差別很大。另外，宿主因素如胃炎活性高、細(xì)菌負(fù)荷低、出血、飲酒、使用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、抗菌藥物等對(duì)培養(yǎng)陽性率有不良影響。在培養(yǎng)之前，抗菌藥物至少停藥4周，其他藥物至少停藥2周[11]。根據(jù)活檢的數(shù)量、培養(yǎng)基、運(yùn)輸方式和方法的不同，培養(yǎng)基檢測的敏感性從50%～95%，特異性為95%[12]。

2.3組織學(xué)檢測 組織學(xué)檢測有助于深入了解胃黏膜狀況。有研究報(bào)道，消化性潰瘍患者不管是否出血，相比細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)和快速尿激酶試驗(yàn)，組織學(xué)檢查最準(zhǔn)確[13]。但影響組織學(xué)診斷準(zhǔn)確性的因素也很多，如取組織部位、大小和數(shù)目，染色方法，是否應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物，以及病理學(xué)檢測人員的經(jīng)驗(yàn)等。

2.4多聚酶鏈反應(yīng)(PCR) 診斷測試越來越依賴于分子測試，它可以提供比常規(guī)方法更快、更準(zhǔn)確和敏感的檢測方法，并有擴(kuò)增的可能，從而用于其他用途，如抗菌藥物耐藥性和毒力因子的檢測及細(xì)菌定量。此外，PCR還可用于致病基因的鑒定，以及與抗菌藥物耐藥性相關(guān)的特異性突變檢測。不管怎樣，PCR擴(kuò)增核酸技術(shù)普遍被應(yīng)用，包括常規(guī)PCR和實(shí)時(shí)PCR。然而，常規(guī)PCR技術(shù)只能進(jìn)行單基因定性檢測，不能做定量分析，而且不具備高通量和多重選擇性[14]。實(shí)時(shí)PCR技術(shù)的敏感性和重現(xiàn)性則很容易受探針選擇的影響[15]。

2.5內(nèi)鏡下觀察 HP感染的檢測，非侵襲性試驗(yàn)(如血清學(xué)、尿素呼氣試驗(yàn)或糞便試驗(yàn))非常方便。然而，這些試驗(yàn)不能提供胃黏膜的實(shí)時(shí)信息。這在臨床非常重要，尤其對(duì)一些特殊患者，如有消化不良癥狀、癌癥家族史患者等。這些患者的內(nèi)鏡檢查非常必要，但通過內(nèi)鏡檢測HP感染的侵襲性試驗(yàn)(如組織學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)或快速尿素酶試驗(yàn))需取活檢標(biāo)本，導(dǎo)致不必要的損傷和醫(yī)療費(fèi)用。此外，由于淋巴結(jié)的局部分布，隨機(jī)活組織檢查并不完全準(zhǔn)確。而通過胃鏡征象實(shí)時(shí)識(shí)別胃內(nèi)HP感染區(qū)域不僅可減少抽樣誤差和過多的工作負(fù)荷，還可提高實(shí)驗(yàn)室早期胃惡性病變(需要全胃更細(xì)致檢查)的檢測功效。

內(nèi)鏡下胃炎的京都分類，提出了19個(gè)內(nèi)鏡表現(xiàn)來表征胃黏膜炎性和HP感染的存在[16]。TONGTAWEE等[17]觀察14個(gè)與HP感染相關(guān)的內(nèi)鏡特征，其中6個(gè)特征與HP感染密切相關(guān)，對(duì)HP的診斷有明顯的敏感性和特異性。包括胃黏膜黏液、胃黏膜彌漫性發(fā)紅、胃底黏膜點(diǎn)狀發(fā)紅、皺襞增粗、黏膜水腫和規(guī)則排列的集合靜脈(D型和I型)。R型與HP診斷無明顯的相關(guān)性。表明傳統(tǒng)的內(nèi)鏡特征可以用于診斷中國患者的HP感染，并有助于確定胃癌的危險(xiǎn)因素。見圖1。

注：A表示RAC(R型)傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡觀察；B表示RAC(R型)放大內(nèi)鏡觀察；C表示RAC(I型)；D表示RAC(D型)

圖1 HP感染相關(guān)的內(nèi)鏡特征

HAYASHI等[18]的研究顯示,HP感染患者正常的規(guī)則排列的集合靜脈模式與類型A、B、C模式出現(xiàn)的頻率分別為9.4%、87.7%、98.1%、90.9%。所有異常模式對(duì)HP感染的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.3%、89.1%、92.3%、90.6%，總體準(zhǔn)確率91.6%。見圖2。

注：A表示正常型，集合靜脈規(guī)則排列模式，可見許多微小的紅點(diǎn)；B表示A型，馬賽克一樣的外觀，以深層皺褶或蛇皮樣外觀為特點(diǎn)；C表示B型，彌漫性均勻發(fā)紅；D表示C型，非典型模式呈現(xiàn)出不規(guī)則的紅槽

圖2 HP感染患者正常的規(guī)則排列的集合靜脈模式

有學(xué)者通過內(nèi)鏡下窄帶成像技術(shù)將胃黏膜形態(tài)學(xué)分為5種，包括1型：集合靜脈規(guī)則排列；2型：錐形胃小凹；3型：棒狀胃小凹；4型：磨玻璃樣形態(tài)；5型：邊界為藍(lán)色的邊緣不規(guī)則的深褐色斑塊。有研究顯示，1型和2型胃黏膜形態(tài)學(xué)模式預(yù)測HP陰性狀態(tài)均比其他胃黏膜形態(tài)學(xué)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而3型、4型或5型胃黏膜形態(tài)模式預(yù)測HP陽性狀態(tài)比其他胃黏膜形態(tài)學(xué)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。將3型、4型、5型胃黏膜形態(tài)學(xué)模式結(jié)合分析，對(duì)診斷HP感染有較好的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值(分別為94.28%、96.66%、98.50%、87.87%)。有研究表明，使用c-nbi胃鏡觀察HP感染的胃黏膜形態(tài)學(xué)模式與炎性分級(jí)有明顯的相關(guān)性。

有學(xué)者研究表明，內(nèi)鏡下白光成像和窄帶成像技術(shù)所見黃斑瘤可在HP相關(guān)性胃炎胃黏膜的任何部位存在，代表HP相關(guān)性慢性胃炎淋巴濾泡的內(nèi)鏡特征。

總之，基于常規(guī)胃鏡檢查觀察HP感染后胃黏膜特征使內(nèi)鏡醫(yī)師及臨床醫(yī)師對(duì)HP相關(guān)性胃部疾病有了更直觀的認(rèn)識(shí)，越來越廣泛地應(yīng)用于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)HP感染的檢測和治療。

3 其他檢測方法

有學(xué)者指出了一種新的HP檢測方法：多基因遺傳分析系統(tǒng) (MGAS)，是一種基于16S rRNA作為定性基因(其在HP中高度保守、穩(wěn)定表達(dá))，ureC作為定量基因(其在HP中為單一拷貝)的定性定量分析方法。通過對(duì)胃鏡下收集的活檢標(biāo)本進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)、組織病理學(xué)、常規(guī)PCR、MGAS分析，結(jié)果顯示MGAS的敏感性和特異性分別為92.9和92.4%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.0%和87.1%。所有上述參數(shù)均高于細(xì)菌培養(yǎng)(除特異性)、快速尿激酶試驗(yàn)和組織病理學(xué)與常規(guī)PCR檢測接近。為HP感染的臨床檢測和治療效果監(jiān)測提供新方法。

LI等[19]研究磁性石墨納米膠囊(MGNs)在原位靶向磁共振成像檢測HP中的應(yīng)用。MGNs的磁性核心是磁共振成像的基礎(chǔ)，外殼能耐酸、耐腐蝕以保護(hù)內(nèi)在磁性核心不被腐蝕。MGNs外殼的硼酸聚乙二醇復(fù)合物能與HP細(xì)胞壁肽聚糖逆性結(jié)合，而帶有功能性MGNs的HP可通過 T2加權(quán)磁共振成像和胃組織的拉曼成像而被檢測。結(jié)果表明，應(yīng)用MGNs的增強(qiáng)MRI可能是一個(gè)有前途的、在非?？量痰臈l件下診斷HP的平臺(tái)。

4 結(jié) 語

目前診斷方法的發(fā)展使HP感染的診斷更加準(zhǔn)確，從而提高HP相關(guān)疾病的治療。HP感染檢測金標(biāo)準(zhǔn)可能不存在，但可根據(jù)HP流行地區(qū)的患病率、可行性，各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)及每例患者不同的臨床情況而選擇不同的方法。相信在將來針對(duì)不同的臨床用途、特定人群、基因型特征，會(huì)有更可靠、可準(zhǔn)確的HP感染診斷方法以提高HP感染的診斷率。