趙東寧，趙 慶，秦東旭，侯玉武，張 龍

腦室內(nèi)出血是臨床常見的急危重癥，尤其形成鑄型時(shí)，由于血腫量大且直接壓迫腦室壁及下丘腦、腦干等組織，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆性損傷。血腫堵塞腦脊液循環(huán)通道引起急性梗阻性腦積水，可危及生命［1］。傳統(tǒng)手術(shù)為側(cè)腦室鉆孔并血腫腔內(nèi)注入尿激酶引流，但持續(xù)的外引流影響正常腦脊液生理代謝，血腫清除時(shí)間長(zhǎng)，感染發(fā)生率較高［2，3］。 2014年4月—2018年3月，筆者嘗試對(duì)部分腦室鉆孔患者采用控制性引流的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科自2014年4月—2018年3月收治的腦室內(nèi)出血行鉆孔引流術(shù)患者共 87 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 30～75 歲；（2）自發(fā)起病，無明顯外傷史；（3）有腦室內(nèi)出血的典型癥狀，頭痛、嘔吐、昏迷等；（4）入院時(shí)均處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3～11分；（5）頭顱CT影像提示為腦室內(nèi)出血，血腫量按照多田氏法計(jì)算＞30 ml，并有腦積水形成征象，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。將87患者分為兩組。即，A組44例，男24例，女20例；年齡30～73歲，平均（50.21±7.67）歲；GCS 評(píng)分 3～5 分 14 例，6～8 分 20例，9～11 分 10 例，平均 GCS 評(píng)分（5.41±2.30）分；入院時(shí)血腫量 30～50 ml，平均為（32.28±4.10） ml。B 組43例，男22例，女21例；年齡36～73歲，平均（51.26±5.33） 歲；GCS 評(píng)分 3～5 分 10 例，6～8 分 21例，9～11 分 12 例，平均 GCS 評(píng)分（5.11±2.68）分；入院時(shí)血腫量 32～60 ml，平均（35.83±3.95） ml。兩組患者入院時(shí)性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、血腫量均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用局麻下錐顱，側(cè)腦室額角置入一次性腦科引流管，引流壺高度為外耳道上10 cm，置入引流管后2 h向血腫腔內(nèi)注入尿激酶5萬U，夾閉1 h后開放引流，以后每隔12 h注入1次。A組采取控制性引流，第1天引流采取24 h持續(xù)引流，第2～3天采取夾閉2 h開放10 h引流，第3～5天采取夾閉4 h開放8 h引流，第5～7天采取夾閉6 h開放6 h引流，第7～10天采取夾閉12 h開放12 h，10 d以后采取夾閉24 h開放24 h引流；B組采取持續(xù)引流的方式。兩組均在術(shù)后3 d、7 d、10 d復(fù)查CT了解血腫清除情況，如10 d后發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室內(nèi)血腫大部分消失，且引流液呈微紅色或黃色，則持續(xù)夾閉48 h。如患者能夠耐受，無瞳孔改變、昏迷加深、嘔吐等癥狀，則拔出腦室引流管。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、昏迷加深、嘔吐、上消化道出血等急性顱內(nèi)壓升高癥狀，復(fù)查CT提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，則開放引流繼續(xù)保留引流管。2 d后待患者病情穩(wěn)定，再次夾閉48 h試驗(yàn)，如患者仍不能耐受，則拔除側(cè)腦室引流管后改行腰大池引流。如引流7 d后腰大池引流管亦不能夾閉、拔除，則化驗(yàn)?zāi)X脊液排除顱內(nèi)感染后改行腦室腹腔分流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件分析，計(jì)量資料以s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）兩組血腫清除效果比較，術(shù)后3 d復(fù)查CT了解血腫殘余量，A組平均殘余血腫量為 （15.35±2.13） ml，B 組平均為 （20.47±3.46）ml； 術(shù)后 7 d，A組平均殘余血腫量為 （8.12±2.10）ml，B組平均為（13.07±2.41） ml；術(shù)后 10 d 后引流液明顯變淡紅色或黃色例數(shù)，A組42例，B組34例。A組腦室內(nèi)血腫清除效率高于 B 組（P＜0.05）；（2）腦脊液明顯變淡后，能耐受持續(xù)夾閉48 h并順利拔除引流管例數(shù)，術(shù)后12 d時(shí)A組39例，B組32例。其余患者繼續(xù)引流3 d后再次夾閉試驗(yàn)并拔除引流管，15 d后A組共40例，B組33例。A組拔除側(cè)腦室引流管成功率高于 B 組（P＜0.05）；（3）死亡病例，A 組和 B 組各1例因肺部感染死亡，各1例因呼吸循環(huán)衰竭死亡，無明顯差異（P＞0.05）；（4）術(shù)后并發(fā)癥比較，A 組顱內(nèi)感染2例，B組5例，A組發(fā)生率低于B組（P＜0.05）；經(jīng)腰大池引流7 d后復(fù)查CT考慮發(fā)生腦積水的，A組2例，B組5例，A組發(fā)生率低于B組（P＜0.05）；（4） 保留腦室引流管的總時(shí)間，A 組平均為（10.31±2.11） d，B 組平均為（12.56±2.55） d，A 組帶管時(shí)間少于 B 組（P＜0.05）。 見表 1～3。

表1 兩組術(shù)后血腫清除效果比較

表2 兩組腦室引流管拔除情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和引流管保留時(shí)間比較

3 討論

腦室內(nèi)出血在自發(fā)性顱內(nèi)出血中所占比例較高，達(dá)20%～60%，常見于高血壓腦出血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室或煙霧病等，其致殘率和致死率較高，病死率高達(dá)80%。研究表明，腦室內(nèi)出血后，凝血塊、溶血產(chǎn)物、炎性因子等可以通過腦脊液循環(huán)播散到全腦蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)，堵塞腦脊液循環(huán)路徑造成急性梗阻性腦積水，進(jìn)而形成腦疝，是早期主要致死原因。此外，血液代謝產(chǎn)物如凝血酶、鐵離子、炎性因子、補(bǔ)體等成分可刺激腦組織，引起腦血管痙攣、血腦屏障受損、腦細(xì)胞氧化損傷及神經(jīng)元死亡［4－6］。 因此，治療的關(guān)鍵是盡快清除腦室內(nèi)血塊和血腫代謝物，解除腦脊液循環(huán)通路阻塞，減輕血腫對(duì)下丘腦、腦干的直接壓迫，減輕繼發(fā)性腦損害［7］。

側(cè)腦室鉆孔外引流并尿激酶注入血腫腔溶解血塊，是目前最常用的手術(shù)方式［8］，由于注入尿激酶能有效溶解凝血塊，可使微小血塊、溶血產(chǎn)物、炎性因子等隨血性腦脊液引流出腦室，迅速緩解高顱壓，減輕血腫對(duì)重要腦組織的直接壓迫，減少腦血管痙攣等繼發(fā)性腦損傷［9］。但是，傳統(tǒng)的持續(xù)外引流干擾正常腦脊液生理狀態(tài)，破壞腦脊液對(duì)于腦組織的支持、保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)等作用，且引流時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

通過對(duì)比研究，采用控制性引流后，在血腫清除方面，A組術(shù)后3～7 d的殘余血腫量較少，10 d左右A組血腫清除基本徹底，引流液變淺所需時(shí)間更短，A組血腫清除效率高于B組。而且，在引流液明顯變淡后，A組耐受持續(xù)夾閉試驗(yàn)并拔除引流管的例數(shù)與B組對(duì)比有差異，A組需要行腰大池引流的例數(shù)更少，去除腦室引流管的成功率更高。因?yàn)槔龜?shù)較少，兩組在死亡率方面無明顯差異。在顱內(nèi)感染發(fā)生率和腦室引流管的保留時(shí)間方面，A組帶管時(shí)間短于B組，感染率也較低。

具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，通過復(fù)查CT，B組患者的腦室因持續(xù)引流而普遍縮小，甚至幾乎消失，這造成凝血塊在腦室內(nèi)沉積，尿激酶無法很好發(fā)揮溶解血塊的作用。而A組夾閉引流管后，腦室內(nèi)會(huì)存留部分腦脊液，使尿激酶能充分與凝血塊混合，促進(jìn)血腫液化；加之腦室內(nèi)壓力短時(shí)間增高，放開后產(chǎn)生壓力差，具有類似擠壓引流管的作用，促進(jìn)停留在血腫腔內(nèi)的微小血塊和血性腦脊液排出，從而提高血腫清除的效率。另外，由于A組1～3 d期間夾閉引流管的時(shí)間較短，雖然短時(shí)間增加顱內(nèi)壓但并未加重腦損傷，而3 d以后，由于腦脊液循環(huán)通路局部開放，雖然逐漸增加夾閉時(shí)間，也未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦損害加重。

綜上所述，對(duì)于腦室內(nèi)出血患者進(jìn)行鉆孔手術(shù)后，采取控制性引流方式，可以提高腦室血腫的清除效率，縮短引流時(shí)間，提高拔管的成功率，減少腦積水和顱內(nèi)感染發(fā)生率，同時(shí)不增加腦損害。