薛斌

摘 要 目的：探討護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)在降低住院失能老年患者非計(jì)劃性拔管率中的作用。方法：選取松江區(qū)洞涇老年護(hù)理院2017年7—12月住院期間日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)評(píng)分低于60分的失能插管老年患者38例作為研究組，選取實(shí)施護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)前Barthel指數(shù)評(píng)分低于60分的失能插管老年患者62例作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)兩組患者的非計(jì)劃性拔管情況、夜班護(hù)患比、規(guī)范約束率、夜間平均護(hù)理時(shí)數(shù)及護(hù)理服務(wù)滿意度。結(jié)果：住院失能老年患者非計(jì)劃性拔管率從實(shí)施前的25.7%降低到實(shí)施后的3.4%；夜間護(hù)患比、規(guī)范約束率及夜間護(hù)理時(shí)數(shù)比的實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)可有效降低住院失能老年患者非計(jì)劃性拔管率的發(fā)生，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

關(guān)鍵詞 住院失能老年患者；非計(jì)劃性拔管率；護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）16-0009-03

Application of nursing sensitive quality index in monitoring reduction of unplanned extubation in the hospitalized elderly patients with disability

XUE Bin

（Department of Geriatrics of Dongjing Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201619， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of nursing sensitive quality index in monitoring reduction of unplanned extubation rate in the hospitalized disabled elderly patients. Methods： A total of 38 elderly incapacitated intubated patients with the Barthel index scored less than 60 points during the period of hospitalization from July to December 2017 in Dongjing Community Elderly Nursing Home of Songjiang District were selected as a study group， and 62 elderly patients with incapacitated intubation whose Barthel index score was lower than 60 before implementation of the nursing sensitive quality index monitoring were selected as a control group. The unplanned extubation， night-shift nursing-patient ratio， standardized restraint rate， average night nursing hours and nursing service satisfaction in the patients of two groups were calculated. Results： The unplanned extubation rate of inpatients with disability was reduced from 25.7% before implementation to 3.4% after implementation； there were statistically significant differences between night nurse-patient ratio， standardized restraint rate and night nursing time ratio（P<0.05）. Conclusion： Application of nursing sensitive quality index can effectively reduce the incidence of unplanned extubation in the hospitalized disabled elderly patients， and ensure the quality of nursing and patient safety.

KEY WORDS hospitalized disabled elderly patients； unplanned extubation rate； nursing sensitive quality index

喪失生活自理能力的老人稱為“失能老人”。隨著社會(huì)老年進(jìn)程的加速、老年人身體機(jī)能的減退及體質(zhì)降低，失能老人的數(shù)量持續(xù)升高。非計(jì)劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意、患者自行拔出管道或其他原因造成的導(dǎo)管脫落，又稱意外拔管[1]，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件。住院失能老年患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管將導(dǎo)致患者生理痛苦、增加感染幾率及醫(yī)療資源的浪費(fèi)等等問(wèn)題。因此，降低住院失能老年患者非計(jì)劃性拔管率對(duì)患者預(yù)后和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量管理的重要抓手，也是用于定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者病情結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項(xiàng)程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[2]。洞涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第二冠名為松江區(qū)洞涇老年護(hù)理院，主要收治失能老人，通過(guò)對(duì)住院失能老年患者應(yīng)用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，明顯降低了患者的非計(jì)劃性拔管率，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取洞涇老年護(hù)理院2017年7—12月住院期間日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)評(píng)分低于60分的失能插管老年患者38例作為研究組，其中男22例，女16例；年齡72～94歲，平均年齡（83.2±4.23）歲；患者住院期間插管總次數(shù)為176次。

選取實(shí)施護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)前洞涇老年護(hù)理院住院期間日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)評(píng)分低于60分的失能插管老年患者62例作為對(duì)照組，其中男39例，女23例；年齡63～91歲，平均年齡（77.1±8.3）歲；患者住院期間插管總次數(shù)為222次。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）Barthel指數(shù)評(píng)分低于60分；（2）因病情需要，由醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑并留置不同導(dǎo)管。

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）罹患嚴(yán)重精神疾病或具有精神病家族史；（2）具有智力或認(rèn)知障礙不能配合完成本研究者。

1.2 調(diào)查方法

依據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016版）》[2]中關(guān)于插管患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生原因和改進(jìn)措施，并于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)實(shí)施前、后統(tǒng)計(jì)患者的UEX情況、夜班護(hù)患比、規(guī)范約束率、夜間平均護(hù)理時(shí)數(shù)及護(hù)理服務(wù)滿意度（表1）。

1.3 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用

1.3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)

（1）理論知識(shí)培訓(xùn)：組織全體護(hù)士及護(hù)理員進(jìn)行降低住院失能老年患者非計(jì)劃性拔管率敏感指標(biāo)的相關(guān)培訓(xùn)，要求熟練掌握指標(biāo)監(jiān)測(cè)的實(shí)施方法及操作流程。

（2）相關(guān)技能培訓(xùn)：護(hù)士與護(hù)理員結(jié)對(duì)幫教，進(jìn)行集中或分批的安全防護(hù)技能培訓(xùn)，如約束帶的使用、翻身手法等規(guī)范。

1.3.2 優(yōu)化人力資源配置

（1）補(bǔ)充人力資源：在原有的護(hù)理人員基礎(chǔ)上，每個(gè)病區(qū)增設(shè)2名護(hù)士和2名護(hù)理員，以緩解護(hù)理人員緊缺的工作壓力。（2）調(diào)整工作模式：護(hù)理員由原來(lái)的值班制轉(zhuǎn)為承包患者后24 h進(jìn)駐病房制，使陪護(hù)工作站前移（由原來(lái)的中、夜班各配置2名護(hù)理員進(jìn)行8 h巡視值班制改為每間病房有專職管床護(hù)理員24 h進(jìn)駐看護(hù)制，使陪護(hù)工作前移至每間病室）。

1.3.3 強(qiáng)調(diào)巡房制度的落實(shí)

適當(dāng)增加夜間護(hù)理巡視頻次，做到關(guān)注細(xì)節(jié)，主要檢查約束是否有效、體位是否舒適、管路是否通暢、固定是否合理等環(huán)節(jié)。

1.3.4 安全防范管理

（1）加強(qiáng)管道護(hù)理：觀察導(dǎo)管位置、妥善固定（多重固定）或使用專用固定膠帶并記錄；管路上有醒目標(biāo)識(shí)、導(dǎo)管名稱、置入深度、置管日期和置管者簽名；制定全院統(tǒng)一留置導(dǎo)管的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行培訓(xùn)。（2）提升防范意識(shí)：強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)格導(dǎo)管評(píng)估；實(shí)行有效保護(hù)，觀察約束部位皮膚情況；躁動(dòng)者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；指導(dǎo)護(hù)理員在翻身等操作時(shí)避免牽、拉、拽等粗暴動(dòng)作。（3）加強(qiáng)健康教育：向患者及家屬做好置管重要性和必要性的宣教，以取得配合；留置后指導(dǎo)患者如何緩解不適癥狀；經(jīng)常巡視，適時(shí)匯報(bào)置管情況，做好相關(guān)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前、后UEX發(fā)生情況

對(duì)照組患者62例，總計(jì)插管222次（導(dǎo)尿管116例，鼻胃管58例，深靜脈置管27例，膽道引流管21例）。發(fā)生非計(jì)劃性拔管57例（導(dǎo)尿管28例，鼻胃管24例，深靜脈置管3例，膽道引流管2例），發(fā)生率為25.7%。

研究組患者38例，總計(jì)插管176次（導(dǎo)尿管108例，鼻胃管54例，深靜脈置管14例，膽道引流管0例）。發(fā)生非計(jì)劃性拔管6例（導(dǎo)尿管2例，鼻胃管3例，深靜脈置管1例，膽道引流管0例），發(fā)生率為3.4%（表1、表2）。

2.2 實(shí)施前、后UEX原因分析

護(hù)理人員操作失誤所占比例由實(shí)施前的14.0%降為0.0%；約束不當(dāng)所占比例由實(shí)施前的42.1%降至33.3%（表2）。

2.3 實(shí)施前、后指標(biāo)值情況

監(jiān)測(cè)夜間護(hù)患比由實(shí)施前的1∶11.4提升至1∶5.7；規(guī)范約束率由37.5%提升至82.4%；夜間護(hù)理時(shí)數(shù)由1∶1.1提升至1∶2.3；UEX的發(fā)生率由實(shí)施前的25.6%下降至3.4%；護(hù)理服務(wù)滿意度由96.8%提升至98.7%（表3）。其中夜間護(hù)患比、規(guī)范約束率及夜間護(hù)理時(shí)數(shù)比的實(shí)施前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率在0.3%～14.0%之間[3]。雖然非計(jì)劃性拔管不會(huì)直接增加患者死亡率，但卻能加重患者的疾病痛苦及負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至耽誤治療[4]。本次調(diào)查中住院患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要原因?yàn)榧s束不當(dāng)、患者躁動(dòng)而未約束、活動(dòng)幅度過(guò)大、患者感覺(jué)不適自行將導(dǎo)管拔除及導(dǎo)管固定不當(dāng)?shù)萚5]，實(shí)施護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)前，住院失能老年患者的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率偏高，其中原因尚待研究。

構(gòu)建護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)涵蓋住院失能老年患者導(dǎo)管管理的全過(guò)程，本次研究結(jié)果顯示，對(duì)住院失能老年患者實(shí)施護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)后，UEX由25.7%下降到3.4%，發(fā)生率明顯下降。主要采取的措施是確保操作及約束的規(guī)范化、優(yōu)化人力資源配置及改善置管后患者的舒適度等，具體包括以下幾方面。

3.1 規(guī)范護(hù)理人員培訓(xùn)管理

對(duì)缺乏工作經(jīng)驗(yàn)的年輕護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，包括UEX安全管理的基本知識(shí)、基本技能、常識(shí)和方法等，使低年資護(hù)士盡快掌握UEX的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧及應(yīng)對(duì)措施，全面提升臨床護(hù)理實(shí)踐能力[6]。

落實(shí)護(hù)理人員規(guī)范操作手法及如何正確使用約束帶，建立一整套規(guī)范的技能操作流程，并定期進(jìn)行培訓(xùn)。每周進(jìn)行2次全覆蓋檢查，評(píng)定技能操作流程是否規(guī)范、注重約束帶松緊度及部位是否適宜、查看導(dǎo)管固定是否合理、翻身手法是否到位等，并做出有效評(píng)價(jià)，以此降低UEX的發(fā)生率。

3.2 優(yōu)化護(hù)理人力資源配置

護(hù)理人員的人力不足及不合理的護(hù)工工作模式容易導(dǎo)致夜間UEX的發(fā)生。在每個(gè)病區(qū)新增2名護(hù)士和2名護(hù)理員，調(diào)整陪護(hù)工工作模式，由夜間輪流值班制改為全體陪護(hù)員24 h進(jìn)駐病房值班制，增加夜間巡視頻次，提升夜間護(hù)患比和護(hù)理時(shí)數(shù)。通過(guò)優(yōu)化各班各崗職責(zé)流程可明顯減少UEX的發(fā)生。

3.3 確保護(hù)患溝通有效順暢

加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，告知約束的目的、必要性及重要性，取得他們的理解與合作，從而提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

3.4 增加患者置管后舒適度

采用多種規(guī)格、舒適實(shí)用的個(gè)性化約束帶；將導(dǎo)管固定于合適部位；保持患者合理體位；對(duì)普通膠帶過(guò)敏者，選擇刺激性小、不易過(guò)敏的膠布，以防患者因刺激不適而搔抓導(dǎo)致UEX發(fā)生。

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)注重過(guò)程管理，通過(guò)指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析發(fā)生原因、制定并落實(shí)改進(jìn)措施，從而對(duì)患者的安全護(hù)理流程不斷進(jìn)行完善與改進(jìn)。使用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)有利于護(hù)理人員為患者提供有針對(duì)性、個(gè)性化且更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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