黃 靜

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

瘢痕子宮發(fā)生主要是在婦產(chǎn)科手術(shù)（剖宮產(chǎn)、子宮穿孔修復(fù)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等）之后，其中剖宮產(chǎn)為瘢痕子宮形成首要原因，臨床認(rèn)為對于這類子宮再次妊娠，危害性、風(fēng)險較大，由于受精卵著床于瘢痕子宮肌層上，在妊娠、分娩時易出現(xiàn)大出血，子宮損傷等不良情況[1]。近幾年隨剖宮產(chǎn)分娩女性增加，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生幾率上升，為避免孕婦產(chǎn)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，減少母嬰不良結(jié)局，臨床多行剖宮產(chǎn)治療，但大量實(shí)踐表明雖然剖宮產(chǎn)對提高母體、新生兒生存率有積極性意義，然而再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，不僅手術(shù)難度上升，且術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)慢，疼痛強(qiáng)烈，患者預(yù)后差[2]。本文通過觀察2017年1月～2017年12月期間52例瘢痕子宮再次妊娠者行陰道分娩的情況，旨在為今后臨床分娩方式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1月～2017年12月期間檢查確診為瘢痕子宮再次妊娠的120例孕婦為本次觀察對象，所有孕婦經(jīng)檢查確診為瘢痕子宮妊娠，醫(yī)院倫理委員會審核通過，孕婦無凝血功能異常、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無言語、精神障礙，產(chǎn)檢符合陰道試產(chǎn)指征，醫(yī)院具備產(chǎn)程中行急救措施條件，簽署知情同意書。按孕婦分娩意愿分組，觀察組人數(shù)52例，孕周38～40周，平均（39.4±0.8），年齡區(qū)間21～38歲，平均（31.6±2.4）歲，孕次1～3次，平均（1.7±0.4）次；對照組人數(shù)68例，孕周37～41周，平均（39.4±0.6），年齡區(qū)間23～37歲，平均（31.2±2.5）歲，孕次1～3次，平均（1.7±0.3）次，孕婦組間基線資料比較無差異，P＞0.05。

陰道引產(chǎn)指征：孕婦宮壁未有過度變薄情況，瘢痕厚度超過3 mm、宮頸成熟度良好，無巨大兒、胎盤早剝、胎兒窘迫癥等剖宮產(chǎn)指征，產(chǎn)前手術(shù)切口經(jīng)檢查已恢復(fù)至甲級。

1.2 方法

對照組：行改良側(cè)人式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，于臍恥正中旁做縱形切口，有順序?qū)⒔M織分離，充分暴露患者子宮下段，行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。

觀察組：先行陰道試產(chǎn)，期間由助產(chǎn)士對胎兒胎心、產(chǎn)婦宮縮心率、血壓等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，盡量縮短產(chǎn)程，于第1產(chǎn)程行人工破膜，觀察頭盆，避免在第二產(chǎn)程中加腹壓，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況行抬頭吸引、臀牽引等助產(chǎn)，。若試產(chǎn)時孕婦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（產(chǎn)程停滯、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、繼發(fā)宮縮無力），立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后注射宮縮素20 U。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計觀察組陰道分娩成功例數(shù)，組間比較不同分娩方式術(shù)后產(chǎn)婦、新生兒情況（產(chǎn)后出血量、新生兒評分、住院時間等），對產(chǎn)后并發(fā)癥情況記錄比較。本次新生兒評分以Apgar表進(jìn)行評估，其對患兒肌張力、呼吸、反射等五項(xiàng)體征評分，總分為10分，10分為正常，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，并發(fā)癥觀察：新生兒肺炎、產(chǎn)后感染、病理性黃疸、尿潴留、新生兒窒息、產(chǎn)后大出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 19.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，計量資料以(±s)表示，采用x2或t檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組陰道分娩統(tǒng)計

52例產(chǎn)婦，陰道分娩成功40例，成功率為76.9%，12例陰道引產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，發(fā)生率為23.1%。

2.2 孕婦、新生兒情況比較

觀察組較對照組術(shù)后出血量少、住院時間短，P＜0.05，兩組新生兒體質(zhì)量、Apgar評分無差異，P＞0.05，見表1。

表1 孕婦、新生兒情況（±s）

表1 孕婦、新生兒情況（±s）

組別 出血量（ml/d）Apgar評分（分） 住院時間（d） 新生兒體質(zhì)量（g）觀察組（n=52）176.43±25.159.16±0.373.86±1.253407.56±48.36對照組（n=68）328.70±36.479.20±0.356.51±1.733412.48±50.63 t 25.7730.6059.3350.538 P＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

2.3 并發(fā)癥情況統(tǒng)計

觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥少，P＜0.05，新生兒并發(fā)癥發(fā)生較對照組無差異，P＞0.05，見表2。

表2 并發(fā)癥情況

3 討 論

鑒于瘢痕妊娠臨床屬于高危妊娠，可危及母嬰生命安全，目前足月活胎者多行剖宮產(chǎn)分娩，其能有效確保母體、嬰兒安全，但大量實(shí)踐表明此術(shù)不僅術(shù)中出血、術(shù)后腹腔粘連等并發(fā)癥較多，還會繼發(fā)致產(chǎn)婦盆腔疼痛、腸梗阻，嚴(yán)重者有引發(fā)不孕的可能[3]。同時剖宮產(chǎn)是致瘢痕妊娠發(fā)生的主要原因，因此如何減少孕婦并發(fā)癥發(fā)生，選擇正確分娩方式得到臨床相關(guān)學(xué)者關(guān)注。

近幾年臨床目前剖宮產(chǎn)手術(shù)多行子宮下端橫切，其較傳統(tǒng)縱切，切口沿肌肉纖維走向，能減少對孕婦組織破壞，子宮損傷較小，術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)快，這為瘢痕妊娠者行陰道分娩提供了條件。本次研究結(jié)果顯示本次瘢痕妊娠陰道分娩成功率為76.9%，提示對于符合陰道引產(chǎn)指征孕婦，陰道分娩成功率較高，提示臨床對于符合陰道分娩者可先給予陰道試產(chǎn)，在引產(chǎn)失敗后再行剖宮產(chǎn)，還避免感染、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生[4]。但本次仍有，表明孕婦即便符合指征，仍有可能陰道分娩失敗，原因分析可能與分娩過程中孕婦出現(xiàn)宮縮無力、產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況有關(guān)，因此對于行陰道試產(chǎn)者，臨床需做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，一旦孕婦無法陰道分娩立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)[5]。

本次觀察組較對照組術(shù)后出血量少、住院時間短，P＜0.05，同時組間并發(fā)癥比較，觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥少，P＜0.05，提示陰道分娩者術(shù)后恢復(fù)具有優(yōu)勢，并發(fā)癥少。分析原因剖宮產(chǎn)作為手術(shù)，本身便是有創(chuàng)操作，同時術(shù)中產(chǎn)婦腹腔暴露于空氣，內(nèi)環(huán)境損傷較大，這不僅導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)慢，且手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)抑制免疫功能，造成術(shù)后孕婦并發(fā)癥較多[6]。故本文認(rèn)為對于瘢痕子宮妊娠者只要嚴(yán)格掌握陰道引產(chǎn)指征，陰道分娩結(jié)果較好，但對于不符合陰道引產(chǎn)指征者，臨床需行剖宮產(chǎn)以確保產(chǎn)婦、胎兒的安全。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠者若符合陰道引產(chǎn)指征，行陰道分娩，并發(fā)癥少、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快。