徐鵬杰，張豪杰，裘曉蕙，王芳，褚宇東，仉超，劉江

終末期腎臟?。‥SRD）患者普遍伴隨鈣磷代謝紊亂，高磷血癥是維持性透析患者的常見并發(fā)癥，難以控制的高磷血癥常引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及血管鈣化，并增加透析患者的心血管疾病死亡風(fēng)險和全因死亡率[1-2]。目前，針對高磷血癥的治療方法主要是飲食控制、透析和口服磷結(jié)合劑等。盡管飲食調(diào)節(jié)及加強(qiáng)透析在一定程度上可以控制血磷升高，但絕大多數(shù)ESRD患者需要長期服用磷結(jié)合劑。碳酸鑭是不含鋁和鈣的新型磷結(jié)合劑，目前已在臨床應(yīng)用十余年，不管是血液透析患者，還是腹膜透析患者，其有效性和安全性都得到了證實[3-4]。目前關(guān)于該藥對持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）患者血清成纖維細(xì)胞生長因子（FGF23）及-Klotho水平影響研究尚不多。本研究旨在評價短期應(yīng)用碳酸鑭咀嚼片治療CAPD患者高磷血癥的效果及對血清FGF23-Klotho水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年12月因ESRD在寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院腎內(nèi)科隨訪的CAPD患者，符合：（1）年齡≥18歲，性別不限；（2）接受CAPD超過3個月，透析方案在整個研究其間保持不變；（3）避免試驗階段膳食變化；（4）之前未服用磷結(jié)合劑和活性維生素D至少2周；（5）兩周洗脫期結(jié)束時血磷＞1.78 mmol/L；（6）愿意并且能夠提供知情同意。排除吞咽困難或障礙、腸梗阻、嚴(yán)重便秘；妊娠或哺乳；聯(lián)合血液透析患者；惡性腫瘤、感染、已行甲狀旁腺手術(shù)或器官移植手術(shù)患者。

1.2 方法 記錄患者的性別、年齡、透析齡，以及用藥前后的血磷、血鈣（血清白蛋白校正鈣）、血清肌酐（Scr）、血全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血清FGF23及-Klotho。采用人FGF23和-Klotho蛋白酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒（武漢優(yōu)爾生）測定血清FGF23和-Klotho蛋白濃度。碳酸鑭（Fosrenol，英國，500 mg/片）起始劑量500 mg，每天3次，隨餐服用；兩周后如果血清磷＞1.78 mmol/L，繼續(xù)每天3片；血清磷＜1.78 mmol/L，減為每天2片（中晚餐時隨餐服用）。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共30例CAPD患者入選，1例因腎移植退出，2例因經(jīng)濟(jì)原因退出，1例因口腔異味退出，2例因胃腸道反應(yīng)退出，完成隨訪24例。其中男12例，女12例；年齡22～65歲，平均（46.38±11.83）歲；透析3～129個月，平均（50.29±33.80）個月?；A(chǔ)?。郝阅I小球腎炎22例，ANCA相關(guān)血管炎1例，Alport綜合征1例。

2.2 碳酸鑭治療前后指標(biāo)變化 以血磷控制在1.78 mmol/L以內(nèi)達(dá)標(biāo)，治療2周后19例患者血磷達(dá)標(biāo)，4周后22例達(dá)標(biāo)。治療后2周和4周，患者的血鈣和Scr與治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞ 0.05）；血磷和FGF23均較治療前下降（均＜0.05）；血清-Klotho均較治療前升高（均＜0.05）；治療后2周iPTH水平與治療前無明顯變化（＞ 0.05），但治療后4周iPTH水平較治療前下降（＜ 0.05）。見表 1。

2.3 不良反應(yīng) 未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)2例，均表現(xiàn)為便秘，加用乳果糖15～30ml/d緩解。

3 討論

ESRD患者的血磷排泄顯著減少，高磷血癥在透析患者中相當(dāng)普遍，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，且其與心血管疾病的發(fā)病率和病死率相關(guān)[5-6]，所以控制高磷血癥對改善ESRD患者生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義?？刂聘吡籽Y的主要措施包括限制飲食中磷攝入、充分透析、使用磷結(jié)合劑及切除甲狀旁腺等。K/DOQI指南建議對CKD5期伴高磷血癥者，每天磷攝入量為800～1000mg。但大多數(shù)患者僅靠控制飲食中磷的攝入難以達(dá)到治療目的，而且過度飲食控制會造成蛋白質(zhì)攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良。常規(guī)血液透析約每周清除磷1 000 mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于飲食攝入的磷，腹膜透析每周磷的清除量高于血液透析，也不足以維持血磷平衡。殘余腎功能對血磷的清除起重要作用，但當(dāng)殘余腎功能喪失后，CAPD患者的血磷明顯升高，大部分患者需口服磷結(jié)合劑來控制血磷。有短期研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鑭可顯著降低血磷水平，血磷水平在第1周就顯著下降，在第2周使血磷水平降低到正常范圍，并持續(xù)使血磷水平維持在目標(biāo)范圍[7]。本研究顯示，CAPD患者服用碳酸鑭治療后血磷在2周后就明顯下降，19例達(dá)標(biāo)，維持治療4周后有22例患者達(dá)標(biāo)，療效顯著；而iPTH水平在治療2周時無明顯下降，至4周時才有顯著下降。臨床研究證實 FGF23能夠?qū)四I小球管上的2鈉磷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性起到一定的抑制效果，從而對磷的重吸收起到阻礙效果，而FGF23發(fā)揮作用需要與細(xì)胞膜上的FGF23受體1結(jié)合，F(xiàn)GF23受體1與細(xì)胞膜上的另一蛋白Klotho結(jié)合形成FGF23的專性結(jié)合位點，參與體內(nèi)磷代謝的調(diào)節(jié)[8-9]。本研究顯示，碳酸鑭治療2周后，隨著血磷下降，血FGF23水平早期即出現(xiàn)下降，而血Klotho水平顯著升高，可能作為鈣磷代謝紊亂檢測指標(biāo)，血磷和FGF23的聯(lián)動性更好。而且碳酸鑭治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，多通過干預(yù)后可耐受，安全性良好。

表1 碳酸鑭治療前后指標(biāo)變化

綜上所述，碳酸鑭治療CAPD患者具有降磷效果快，不良反應(yīng)小，臨床依從性好，還可以降低血清FGF23水平和升高血清Klotho水平，但以前高昂的價格限制了其應(yīng)用，目前碳酸鑭已被納入社會醫(yī)療保險，相信會有更多的臨床研究數(shù)據(jù)，并會給ESRD患者帶去更好的生活質(zhì)量和預(yù)后。