黃凱榮

(江蘇省海門市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 海門 226100)

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及科技水平的提高，心血管介入技術(shù)逐步成熟普及，心血管造影(CAG)以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)成為冠心病的重要診治手段之一。我國(guó)心血管介入治療人數(shù)逐年快速增長(zhǎng)，使得造影劑腎病(CIN)發(fā)病數(shù)逐漸增多并成為心血管造影以及介入治療常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本研究采用回顧性分析的方法，分析各種臨床相關(guān)因素對(duì)腎功能造成的影響，通過(guò)對(duì)高危患者運(yùn)用相關(guān)預(yù)防措施規(guī)避此類影響，以達(dá)到減少高危患者CIN發(fā)生率的目的?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2013年1月～2016年12月在海門市人民醫(yī)院心臟介入中心行CAG及PCI治療的患者共計(jì)399例，其中男281例，女118例；平均年齡(68.28±11.54)歲；術(shù)前合并糖尿病99例，合并高血壓243例。造影劑均使用威視派克Visipaque(化學(xué)成分：碘克沙醇；廠家:GE Healthcare )。

1.2觀察指標(biāo)：記錄患者性別、年齡，記錄診療過(guò)程中相關(guān)伴發(fā)疾病情況，測(cè)定患者術(shù)前48 h內(nèi)清晨空腹肌酐、血常規(guī)、腦利鈉肽前體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);急診PCI患者檢測(cè)術(shù)前急診腎功能、急診血常規(guī)、腦利鈉肽前體指標(biāo)。追蹤患者術(shù)中造影劑用量和術(shù)前、術(shù)后水化情況等。記錄術(shù)后2～3 d內(nèi)血肌酐水平，所有標(biāo)本均在海門市人民醫(yī)院術(shù)后檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)。

1.3CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CIN診斷標(biāo)準(zhǔn):CAG及PCI術(shù)后；排除其他可導(dǎo)致腎功能惡化的因素；72 h內(nèi)血清肌酐濃度增加≥25%或≥44.2 μmol/L[1]。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況對(duì)比：本試驗(yàn)研究有399例CAG和(或)PCI患者，其中男281例，女118例，CIN患病率為12%(48例)。依據(jù)患者是否發(fā)生CIN，將病例分成非CIN組、CIN組兩組。兩組對(duì)比，CIN組的高血壓、糖尿病患病幾率高于非CIN患者組，其中CIN組高血壓患者36例(75%)，非CIN組202例(57.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CIN組糖尿病22例(45%) ，非CIN組77例(21.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)前CIN組術(shù)前腎功能情況為(91.2±30.1) μmol/L，非CIN組為(82.7±25.0) μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CIN組造影劑用量為(83.6±34.8)ml，非CIN組為(69.2±33.4)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CIN患者中，14例(29.2%)在圍手術(shù)期靜脈水化，非CIN組為163例(46.4%)，CIN組明顯低于非CIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)比兩組患者的性別、年齡、冠心病、是否PCI操作情況、血紅蛋白、腦利鈉肽前體水平等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1兩組患者基本情況

組別例數(shù)性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)合并高血壓[例(%)]合并糖尿病[例(%)]冠心病[例(%)]PCI[例(%)]CIN組48(12)37/1162.5±11.437(75)22(45)39(81.3)31(64.6)非CIN組351(88)244/10768.52±11.5202(57.5)77(21.9)272(77.5)195(55.6)t/χ2值0.2810.2020.0210.0000.5560.237P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

表2兩組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

組別例數(shù)腦利鈉肽前體(x±s,pg/ml)血紅蛋白(x±s,g/L)術(shù)前腎功能(x±s,μmol/L)水化[例(%)]造影劑用量(x±s,ml)CIN組48(12)2 638±4 661143±20.791.2±30.114(29.2)83.6±34.8非CIN組351(88)1 796±3 922140±20.382.7±25.0163(46.4)69.2±33.4t/χ2值0.024P值>0.05>0.050.018<0.050.003

表3Logistic回歸變量含義及賦值說(shuō)明

項(xiàng)目自變量 年齡0≤65歲,1≥65歲 術(shù)前腎功能0≤88μmol/L,1≥88μmol/L 合并糖尿病0=否,1=是 合并高血壓0=否,1=是 冠心病0=否,1=是 PCI0=否,1=是 血紅蛋白量0<120 g/L,1≥120 g/L 造影劑用量0<80 ml,1≥80 ml 腦利鈉肽前體1 000亞組0<1 000 pg/ml,1≥1 000 pg/ml 腦利鈉肽前體5 000亞組0<5 000 pg/ml,1≥5 000 pg/ml 水化0=否,1=是因變量 CIN0=否,1=是

表4影響CIN 危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

危險(xiǎn)因素Waldχ2P值Exp(B)95% EXP(B)之信賴區(qū)間下限 上限性別1.1500.2840.6780.3331.380年齡0.1390.7090.8880.4761.658合并高血壓5.1390.0230.4520.2270.898合并糖尿病12.0830.0013.0111.6175.606冠心病0.3460.5571.2590.5852.710PCI1.3900.2380.6850.3661.284腦鈉肽前體1000亞組0.6640.4151.2940.6962.403腦鈉肽前體5000亞組4.4230.0352.3031.0585.009血紅蛋白量1.5270.2171.9560.6755.672術(shù)前腎功能3.8710.0491.0101.0001.019水化4.9370.0260.4750.2460.916造影劑用量7.1420.0081.0111.0031.020

2.2CIN Logistic回歸分析：以CIN作為因變量，以年齡、入院血肌酐水平、合并糖尿病情況、合并高血壓情況、合并冠心病、是否PCI情況、是否水化情況、血紅蛋白高低、腦利鈉肽前體水平、造影劑用量情況作為自變量，運(yùn)用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)前術(shù)后水化、腦利鈉肽≥5 000 pg/ml、術(shù)中造影劑用量均為CIN的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3、表4。

3 討論

造影劑腎病(CIN)是一種可逆性急性腎功能衰竭，在造影劑給藥后立即開(kāi)始，峰值肌酐水平一般發(fā)生在對(duì)比劑給藥后3～5 d，并在1～3周內(nèi)返回基線(或新的基線)[2]。由于用藥種類用量、患者選擇、造影劑腎病的定義的差異，報(bào)道的放射造影劑腎病的發(fā)生率差別很大，范圍從0～50%以上。冠心病患者常常伴有糖尿病、高血壓及充血性心力衰竭，甚至伴有一定程度的腎功能不全。由于介入醫(yī)師被要求更頻繁地對(duì)越來(lái)越多的合并高危因素的冠心病患者進(jìn)行PCI，CIN成為PCI常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。有證據(jù)表明CIN后短暫性和持續(xù)性腎功能不全與患者的短期和長(zhǎng)期死亡率和發(fā)病率相關(guān)。無(wú)論患者是否為急性心肌梗死，均增加全因死亡、充血性心力衰竭或需血液透析和腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]?？紤]到以上因素，本研究的目的是評(píng)估相關(guān)臨床因素對(duì)進(jìn)行CAG、PCI的冠狀動(dòng)脈疾病患者造影劑腎病患病率的影響。

造影劑可以通過(guò)提高腎動(dòng)脈血液滲透壓和黏度，加重腎臟髓質(zhì)缺血缺氧，也可以通過(guò)炎性因子、氧自由基、補(bǔ)體甚至免疫系統(tǒng)形成抗原抗體復(fù)合物，引起腎小管上皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)致腎功能在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化；而且造影劑停用5 h和22 h后，造影劑對(duì)細(xì)胞的影響仍存在[6]。造影劑可以在短時(shí)間內(nèi)(30 min)造成腎小管損傷，所以術(shù)后透析不能明顯減少CIN發(fā)生，除非在介入治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行血液透析，但由于各種原因，在現(xiàn)實(shí)中很少這樣操作。CIN目前缺乏主動(dòng)性預(yù)防的方法，相關(guān)證據(jù)表明術(shù)后血液透析對(duì)CIN無(wú)明顯預(yù)防作用[7]。CIN在國(guó)際、國(guó)內(nèi)均無(wú)預(yù)防性藥物獲得批準(zhǔn)，有學(xué)者曾對(duì)他汀類藥物進(jìn)行多研究薈萃分析，其得出結(jié)果表明：他汀類藥物對(duì)CIN有預(yù)防作用，但各項(xiàng)研究差異性較大，而且在水化基礎(chǔ)上，他汀類治療患者CIN發(fā)生率并不少于單純水化患者[8]。而其他學(xué)者薈萃分析表明：碳酸氫鈉、腦利鈉肽、磷酸二酯酶抑制劑、多巴胺、鈣離子拮抗劑、內(nèi)皮素、非諾多泮等藥物可能有助于減少CIN的發(fā)病率，但目前其有效性仍存在廣泛爭(zhēng)議[9]；一旦造影劑引起急性腎功能衰竭，就沒(méi)有特殊的治療方法，對(duì)任何引起急性腎小管壞死的病因都要進(jìn)行治療，重點(diǎn)是保持水和電解質(zhì)平衡。造影劑引起的腎功能衰竭，其最佳治療方法是預(yù)防，因此對(duì)CIN高?；颊叩恼鐒e對(duì)預(yù)防CIN的發(fā)生顯得尤為重要。現(xiàn)階段，造影劑選擇等滲造影劑(碘克沙醇)優(yōu)于高滲造影劑(碘海醇)[10]；水化可以降低造影劑在血液中濃度，減輕造影劑的滲透性利尿作用，增加尿量，減少腎小管堵塞，從而減輕造影劑對(duì)腎小管的直接毒害作用，達(dá)到預(yù)防CIN的目的。但水化治療選用何種水化材料尚有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為碳酸氫鈉和等滲鹽水的水化方案優(yōu)于口服和半滲鹽水的水化方案[11]。

本研究表明，患者有無(wú)高血壓糖尿病病史、是否伴有術(shù)前血肌酐水平升高和腦利鈉肽前體水平明顯升高、患者術(shù)前術(shù)后是否水化、術(shù)中造影劑用量是CIN發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究為單中心數(shù)據(jù)，入選患者過(guò)程中可能存在一定選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)，盡管如此，術(shù)前根據(jù)高危因素識(shí)別高?；颊?，術(shù)中盡量減少造影劑用量，預(yù)防性水化，可以明顯減少CIN的發(fā)生,而且費(fèi)用極低，值得臨床醫(yī)師注意和推廣。