吳浩云

(江蘇省宿遷市泗洪縣中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223900)

肛腸手術(shù)在基層醫(yī)院很常見，開展量大，麻醉方式多選蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉效果確切[1]，操作難度不大，然而術(shù)后的運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間卻往往較長(zhǎng)[2]，限制了患者雙下肢的運(yùn)動(dòng)及早期下床活動(dòng)，增加了雙下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，容易造成心、肺、腦的栓塞，給圍術(shù)期帶來(lái)了更多的安全顧慮；另外，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯常引起尿潴留[3]，對(duì)于這樣的小手術(shù)給患者留置導(dǎo)尿管，增加了術(shù)后的不適與生活的不便，基于以上考慮本院自2015年以來(lái)對(duì)于肛腸手術(shù)在施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)試驗(yàn)性給予2.5 mg超小劑量布比卡因，觀察其麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究方案已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。擇期肛腸手術(shù)患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男57例，女33例，年齡25～50歲，體重50～98 kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、局部麻醉藥過(guò)敏、局部組織感染、脊柱外傷畸形、中樞神經(jīng)或精神疾患者。隨機(jī)將患者分為A、B、C三組，每組30例。

1.2麻醉方法：入室后開放靜脈輸液，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2，患者左側(cè)臥位，取L3～4間隙25G腰麻針蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，A組取0.5%重比重布比卡因2.5 mg(0.75%布比卡因2 ml+10%GS 1 ml配成)，再回抽0.5 ml腦脊液共1 ml(此時(shí)濃度為0.25%)推入蛛網(wǎng)膜下腔；B組推入0.5%重比重布比卡因5 mg；C組推入0.5%重比重布比卡因7.5 mg。術(shù)中血壓下降超過(guò)麻醉前基礎(chǔ)血壓20%靜脈注射麻黃堿6 mg/次，若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并記錄麻醉前(T0)、阻滯后5 min(T1)、阻滯后30 min(T2)、阻滯后60 min(T3)的HR、MAP、SpO2。用針刺法測(cè)定感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(注藥開始到針刺手術(shù)部位無(wú)痛)、感覺(jué)阻滯維持時(shí)間(從感覺(jué)阻滯至阻滯區(qū)感覺(jué)恢復(fù)正常)。手術(shù)結(jié)束后測(cè)定雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度Bromage改良法：0級(jí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲；1級(jí)：不能做直腿抬起，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2級(jí)：不能屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3級(jí)：三個(gè)關(guān)節(jié)均不能屈曲。隨訪并記錄術(shù)后尿潴留發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

三組患者一般資料及不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1三組患者一般資料比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(x±s,歲)體重(x±s,kg)ASAⅠ/Ⅱ級(jí)(例)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)A組3020/1046.5±9.976.2±10.327/326.2±9.2B組3018/1246.3±8.773.3±11.126/428.2±10.3C組3019/1145.8±9.274.5±10.628/227.8±9.9

組別例數(shù)T0T1T2T3HR(次/min) A組3080.2±13.477.3±13.676.3±11.382.3±12.2 B組3077.6±14.275.2±12.878.1±12.280.1±13.5 C組3079.1±13.680.4±14.478.5±11.379.4±12.6MAP(mm Hg) A組30105.3±15.2106.3±13.5107.2±12.3106.2±14.1 B組30104.2±14.9104.6±12.8104.0±14.1109.5±13.2 C組30106.1±12.8107.2±13.3105.4±12.7108.4±13.5

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

三組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯短于B、C組，A組

三組患者手術(shù)結(jié)束后測(cè)定雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔用藥量越大阻滯程度越重，A組患者麻醉后至手術(shù)結(jié)束大部分患者可以活動(dòng)自如，手術(shù)時(shí)自行擺側(cè)臥位，手術(shù)結(jié)束時(shí)可自行移至送回病房的手術(shù)推車上，0級(jí)27例，3級(jí)0例；B組患者0級(jí)與3級(jí)的比例很小，多數(shù)患者為1級(jí)與2級(jí)；C組患者阻滯程度最重，2級(jí)5例，3級(jí)25例，雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度A組

術(shù)后隨訪尿潴留情況A組明顯少于B、C兩組，A組

組別例數(shù)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)阻滯維持時(shí)間A組305.2±1.340.5±10.2①②B組304.5±2.274.2±9.4①C組304.6±2.1116±15.3

注：與C組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

表4三組患者雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度和尿潴留發(fā)生率比較 [例(%)]

組別例數(shù)雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 尿潴留A組3027(90)①②2(7)1(3)0①②2(7)①②B組301(3)①12(40)15(50)2(7)①6(20)①C組30005(17)25(83)10(33)

注：與C組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應(yīng)證之一：肛門及會(huì)陰部手術(shù)，重比重布比卡因?yàn)槌Ｓ盟帲Ｓ脛┝繛?～12 mg[3]，成年人7.5 mg及以下劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大。肛腸手術(shù)為普外科小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，通常不超過(guò)30 min，7.5 mg及以下劑量的布比卡因足以滿足手術(shù)需要。

麻醉的含義是用藥物或其他方法使患者整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的，從而能為進(jìn)一步的手術(shù)或其他治療創(chuàng)造條件[3]。理想的麻醉應(yīng)該是術(shù)前把患者的內(nèi)環(huán)境調(diào)整至最佳狀態(tài)，使其更好耐受手術(shù)刺激；術(shù)中阻斷有害刺激的傳導(dǎo)與感知，抑制機(jī)體不良的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后在良好鎮(zhèn)痛的前提下盡快讓機(jī)體恢復(fù)至生理狀態(tài)，使患者安全渡過(guò)圍術(shù)期。

本試驗(yàn)組選擇的患者均為ASAⅠ或Ⅱ級(jí),一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中三種劑量均可有效地阻斷手術(shù)刺激對(duì)機(jī)體的不良影響，而對(duì)于術(shù)后恢復(fù)，2.5 mg組明顯恢復(fù)快。影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯程度的因素很多，在一般情況恒定的情況下，低劑量的阻滯強(qiáng)度和作用時(shí)間都低于高劑量組[3]。

尿潴留是肛腸疾病術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)12%～52%[4]，筆者通過(guò)減少術(shù)中輸液(控制在500 ml以下)，減少蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局部麻醉藥布比卡因用量至5 mg，仍有尿潴留大量發(fā)生，經(jīng)臨床試驗(yàn)觀察2.5 mg布比卡因足夠手術(shù)需要，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯輕，且術(shù)后尿潴留發(fā)生很少，減少了圍手術(shù)期多種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術(shù)后不適，促進(jìn)早期恢復(fù)，在臨床上值得推廣使用。

綜上所述，2.5 mg重比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于肛腸手術(shù)麻醉效果滿意，不良反應(yīng)少，值得在臨床工作中推廣使用。