臧 麗，王少清，毛 楠，陳利佳，藺小霞，李春梅

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科，四川 成都 610500)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為危害大眾健康的慢性疾病之一，其發(fā)病率和患病率在全球范圍內(nèi)呈增長趨勢。我國人群CKD的患病率高達10.8%[1]，其產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費用，疾病負擔嚴重，已成為全球關(guān)注的公共健康問題。如何對患者進行有效管理，更好的整合當?shù)蒯t(yī)療資源，延緩疾病的進展，使慢性腎臟病患者更好地回歸社會也是大家越來越關(guān)注的問題。我科自2014年9月成立慢性腎臟病管理中心，形成醫(yī)師-衛(wèi)生健康教師(簡稱衛(wèi)教師)-營養(yǎng)師-康復治療師-心理治療師等多專業(yè)團隊的CKD管理模式，對患者進行全程-連續(xù)-主動服務(wù)，經(jīng)過17個月的管理，比較管理前后CKD患者臨床指標、營養(yǎng)指標、生活質(zhì)量的變化情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：納入我院2014年9月～2016年1月慢性腎臟病管理中心非透析患者200例，其中男98例，女102例，年齡(65±6.64)歲，所有患者均符合KDOQI指南對慢性腎臟病的診斷標準，年齡在25～87歲，并簽署知情同意書。排除老年癡呆癥、不愿加入慢性腎臟病管理的患者。對完成第一次KDQOL-SF量表的CKD患者進行為期1年的隨訪觀察。若在隨訪過程中出現(xiàn)死亡、進入透析、失訪則予以排除，并記錄原因。分為管理前組和管理后組。

1.2慢性腎臟病管理模式：建立完善的隨訪和登記系統(tǒng)，系統(tǒng)管理每位患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、合并癥、臨床資料和實驗室檢查結(jié)果。對納入管理的CKD患者進行長期隨訪(包括電話、微信、QQ、家訪等多種方式)，了解患者的病情變化和日常生活情況，及時調(diào)整患者的治療方案，提醒患者及時復診。每月總結(jié)分析患者情況，每季度對患者臨床指標進行質(zhì)控，運用多種管理工具：如品管圈、魚骨圖對患者出現(xiàn)問題進行PDCA質(zhì)量管理，提高患者的治療效果和滿意度。

對于本中心納入CKD管理的非透析患者，通過集體對患者健康教育(簡稱患教)、一對一教育、家人教育、病房教育的方式，對行動不便的患者，進行家訪，確保每個患者清楚自身的健康情況，掌握疾病相關(guān)知識和自我管理的方法技巧。教育培訓的內(nèi)容包括不同CKD分期患者掌握知識，血壓、血糖、血脂、尿酸、容量管理技巧，還包括運動康復治療、音樂生物反饋以及心理疏導。不定期對患者進行小測試，以便了解患者對腎臟知識的掌握程度，及時調(diào)整患教內(nèi)容，強化患者薄弱知識。

對CKD管理醫(yī)師和衛(wèi)教師進行定期培訓和考核，考核分為筆試考試和現(xiàn)場患教，定期舉辦衛(wèi)教師患教比賽，由患者選出自己喜歡的衛(wèi)教師，考核成績計入當月獎金和年終考核，考核合格者方能在門診繼續(xù)患教工作，不合格者，則需補考，補考仍不合格者，取消衛(wèi)教師資格。

1.3相關(guān)指標：收集患者血標本，詳細詢問病史，采集患者一般資料：患者姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、第一次就診醫(yī)院、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、吸煙史、醫(yī)保類型等。臨床資料包括：患者原發(fā)疾病、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、三酰甘油(TG) 、膽固醇(CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標，均于本院中心實驗室按標準方法統(tǒng)一檢測。

1.4營養(yǎng)指標：體重指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)，主觀綜合營養(yǎng)評估法(SGA)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，SGA分為A.營養(yǎng)良好；B.輕-中度營養(yǎng)不良；C.重度營養(yǎng)不良三個等級。用卡鉗測量上臂肱三頭肌部皮褶厚度，判斷患者脂肪含量。營養(yǎng)指標由營養(yǎng)師負責判斷和記錄。

1.5生活質(zhì)量：使用KDQOL-SF量表[2]，在衛(wèi)教師的指導下，由患者本人選擇答案，如患者因疾病和文化方面的原因不能完成，則衛(wèi)教師協(xié)助完成。KDQOL-SF量表包含了反映總體生理、心理健康狀況的SF-36量表和腎病相關(guān)負擔量表(KDTA)兩大方面的內(nèi)容。SF-36量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康狀況，腎病相關(guān)負擔量表包括腎病相關(guān)的癥狀與不適、生活影響、生活負擔、工作狀況、認知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠、社會支持、醫(yī)護鼓勵和滿意度，針對性地反映了腎臟疾病對患者日常生活多個方面所產(chǎn)生的影響程度。其中生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況4個維度歸入生理健康總分(Physical Component Summary，PCS)，精力、社會功能、情感職能及精神健康狀況歸屬心理健康總分(Mental Component Summary，MCS)。計算量表各個維度的總得分情況以評估患者的生活質(zhì)量，將各維度單個問題的原始分數(shù)轉(zhuǎn)換，算出各維度的總得分，分數(shù)范圍在0～100分，分數(shù)越高代表該維度所反應的功能狀態(tài)越好，或受腎病帶來的負面影響越小。另外，參照相關(guān)文獻[3]計算生理健康總分(PCS)和心理健康總分(MCS)，以便從生理和心理兩大方面評價患者的總體健康相關(guān)生活質(zhì)量。

2 對象與方法

2.1一般資料：本研究納入200例CKD非透析患者，其中4例患者隨訪1年后進入透析治療，3例患者失訪，轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療，1例患者資料缺漏，最后進入統(tǒng)計分析為192例患者。在192例患者中，年齡25～87歲，平均為(64±5.64)歲，以老年人居多，比例高達52.08%，醫(yī)保比例達93.23%，以社保為主，但總體文化程度偏低，初中及以下居多(53.13%)。慢性腎衰竭原發(fā)疾病構(gòu)成復雜，以慢性腎小球腎炎導致腎衰竭最多(47.92%)，糖尿病腎病次之(29.18%)，之后為高血壓腎病 (13.54%)。見表1。

2.2臨床指標比較：通過管理，患者血紅蛋白達標率較前提高達64.12%，肌酐穩(wěn)定，血脂變化不明顯，鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度較前改善，PTH變化不明顯，見表2。

2.3營養(yǎng)指標比較：無重度營養(yǎng)不良患者，通過管理，患者白蛋白水平較前改善，SGA評分，營養(yǎng)良好的患者數(shù)達93.22%，但患者前白蛋白、BMI、上臂皮褶厚度管理前后無明顯變化。

2.4管理前后KDQOL-SF量表得分比較：192例CKD患者管理前后各維度得分變化情況見表4，可以看出，SF-36量表中，該CKD患者在一般健康狀況(44.79.±15.73)分、生理職能方面(50.53±20.23)分得分較低，社會功能(81.49±14.14)分得分最高，總體上看生理健康總分(61.12±22.67)分遠低于心理健康總分(67.39±27.31)分，提示疾病導致的生理功能下降帶來的影響超過心理影響。KDTA量表中，性功能(21.53±14.43)分和生活負擔(31.53±10.23)分得分較低，通過管理，患者在生理職能、精力、社會功能、情感職能、精神健康方面有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明慢性腎臟病管理對改善患者心理健康比較有效。通過管理，患者工作狀態(tài)、睡眠、社會支持得分改善明顯。同時患者對醫(yī)護人員的服務(wù)更加滿意，總體上，患者生活質(zhì)量得到改善。

表1社會人口學和疾病特征

項目人數(shù)百分比(%)性別(男/女)92/10047.92/52.08年齡(65歲以上/65歲以下)100/9252.08/47.92婚姻狀況(已婚/未婚/離異)180/7/593.75/3.65/2.60醫(yī)保類型(社保/農(nóng)合/自費)127/52/1366.15/27.08/6.77文化程度(高中及以上/初中及以下)90/10246.87/53.13吸煙情況(是/否)52/14027.08/72.92工作狀態(tài)(是/否)158/3482.29/17.71原發(fā)病 慢性腎小球腎炎9247.92 高血壓腎病2613.54 糖尿病腎病5629.18 梗阻性腎病31.56 痛風性腎病52.60 多囊腎42.08 繼發(fā)性腎小球腎炎52.60 慢性間質(zhì)性腎炎10.52

項目管理前管理后t值P值血紅蛋白(g/L)113±12.34117±10.385.2130.025肌酐(μmol/L)241.24±35.64254.81±40.217.3560.15eGFRgfr[ml/(min.1.73^2)]31.65±15.1428.25±11.743.7810.062尿酸(μmol/L)452.97±45.94472.97±52.1412.6720.058三酰甘油(mmol/L)2.11±0.942.17±0.811.3210.062膽固醇(mmol/L)4.31±1.244.11±1.581.2780.072高密度脂蛋白(mmol/L)1.33±1.641.35±1.281.0230.055低密度脂蛋白(mmol/L)2.35±1.342.78±1.561.0360.076鐵蛋白(ng/ml)149.95±18.34178.95±20.2414.5210.002轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)28.85±5.1431.25±7.244.5870.03甲狀旁腺激素(pg/ml)128.03±15.74125.03±19.743.6750.064血紅蛋白達標率(%)54.964.12①6.510.024

項目管理前管理后t值P值白蛋白(g/L)40.27±9.3443.69±7.56①5.3420.024前白蛋白(g/L)294.81±25.64298.53±27.248.2310.072BMI(kg/m2)21.33±5.3422.45±6.842.3140.631上臂皮褶厚度(mm) 男性12.35±4.1412.45±5.141.2670.578 女性15.34±6.2415.78±5.751.3420.083SGA評分 A/B/C159/33/0173/19/0①5.4320.001

注：與管理前比較，①P<0.05

項目管理前得分管理后得分t值P值生理機能65.53±16.5469.34±21.455.6720.121生理職能50.53±20.2355.58±18.538.234①0.002軀體疼痛67.30±18.2568.34±15.622.3140.213一般健康狀況44.79.±15.7345.69±16.782.5310.086精力67.76±17.5272.35±15.627.345①0.001社會功能81.49±14.1482.46±16.213.214①0.002情感職能 61.72±25.3465.23±14.586.245①0.021精神健康74.55±18.7678.21±16.787.341①0.012癥狀與不適81.53±14.1683.53±13.282.3180.341生活影響70.53±13.4971.53±15.233.9720.153生活負擔31.53±10.2330.53±13.562.3270.234工作狀況50.53±15.6155.53±14.618.421①0.002認知功能75.53±12.1277.53±13.323.5620.245社交質(zhì)量66.53±13.1668.53±12.344.3210.325性功能21.53±14.4320.26±12.431.3260.325睡眠48.53±18.1656.43±16.766.324①0.001社會支持62.53±15.3267.21±18.237.542①0.003醫(yī)護鼓勵86.53±19.2190.21±20.456.832①0.004滿意度75.53±21.3479.53±22.566.328①0.012生理健康總分61.12±22.6763.02±24.562.5310.235心理健康總分67.39±27.3171.33±29.545.324①0.001

注：與管理前比較，①P<0.05

3 討論

慢性腎臟病因其發(fā)病率、死亡率高、知曉率低，醫(yī)療費用昂貴，已成為全球性的公共健康問題。目前國際上已有很多國家和地區(qū)，啟動了CKD管理項目，但如何有效管理及理想的管理模式也都在探索中。目前已有的管理模式包括：①醫(yī)師-護士-營養(yǎng)師-臨床藥師-社會工作者等多專業(yè)團隊管理模式；②護士為主要協(xié)調(diào)員管理模式；③社區(qū)醫(yī)師為主要參與者管理模式；④腎科?？漆t(yī)師遠程指導家庭醫(yī)師或(和)社區(qū)醫(yī)師管理模式。多項研究證實以多專業(yè)團隊的CKD管理效果最佳，但由于經(jīng)濟費用問題，轉(zhuǎn)診的標準不同，同樣存在多種問題[4-8]。

目前我國在CKD管理方面仍處于探索階段，三級醫(yī)院傳統(tǒng)的腎科醫(yī)生，由于每天面臨繁重的臨床和科研工作，每個醫(yī)師面對患者僅數(shù)分鐘，患者常由于治療效果不理想，游走于各大醫(yī)院之間，整個治療不連續(xù)，更缺乏系統(tǒng)的隨訪和管理?；谝陨蠁栴}，我院2014年建立了CKD管理門診，形成醫(yī)師-衛(wèi)教師-營養(yǎng)師-康復治療師-心理治療師等多專業(yè)團隊的CKD管理模式，對患者進行全程-連續(xù)-主動服務(wù)，并針對我院CKD患者的特點建立了一套較為全面的CKD管理方案，我科CKD管理工作流程涉及CKD的診斷、分期、紙質(zhì)版隨訪資料、檢查資料，一對一針對性患者健康教育、營養(yǎng)師飲食教育以及康復治療師進行運動指導，建立成醫(yī)附院腎病科微博和成醫(yī)腎科CKD患教微信群，患者健康教育講座等多方面、全方位的管理。醫(yī)護人員注重與患者的交流和溝通，不斷完善和改進患者教育項目，反復提煉、修改形成CKD患教的核心課程。通過對CKD患者的長期、連續(xù)管理，目前已初見成效。筆者研究結(jié)果顯示，通過管理患者血紅蛋白達標率較前提高達64.12%，肌酐穩(wěn)定，血脂變化不明顯，患者白蛋白水平較前改善，SGA評分，營養(yǎng)良好的患者數(shù)達93.22%。

CKD患者隨著腎功能的減退，大部分患者常伴有乏力、氣短、易疲勞、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等軀體功能的進行性下降，嚴重者可出現(xiàn)軀體功能障礙，加之該病不能斷根，需長期服藥，經(jīng)常往返醫(yī)院，患者常對治療失去信心，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、仇視社會情緒，導致患者生活質(zhì)量下降。KDQOL-SF量表是目前針對慢性腎臟病患者特異性評價生活質(zhì)量的量表，該量表包含了反映總體生理、心理健康狀況的SF-36量表和腎病相關(guān)負擔量表(KDTA)兩大方面的內(nèi)容。研究顯示CKD患者生理健康總分低于心理健康總分，提示患者在慢性腎臟病的狀態(tài)下生理功能方面的不適可能較心理層面更為突出。SF-36量表8個維度中，一般健康狀況得分最低，與現(xiàn)有的文獻報道結(jié)果一致[9]。一般健康狀況反應的是個體對自身健康現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢的評價，該維度的得分較低，考慮可能與所納入的患者處于CKD的中晚期，疾病引起的不適較早期明顯有關(guān)，同時也提示，CKD起病隱匿，患者在疾病早期多無特殊不適，難以引起重視，從而使患者錯過早期診斷、早期預防的機會。腎病相關(guān)負擔量表中，性功能的得分最低，提示CKD患者平素性生活頻率低或性生活質(zhì)量較差。CKD中晚期患者常伴心肺功能降低，加之疾病本身帶來的心理、精神壓力，大大降低了患者性生活的欲望和享受程度，因此導致性功能維度的總分明顯低下。其次，可能是患者確實存在性功能障礙，影響了其生活質(zhì)量。通過管理，KDQOL-SF量表中多個維度(生理職能、精力、社會功能、情感職能、精神健康、工作狀況、睡眠、社會支持、醫(yī)護鼓勵、滿意度)得分較前升高，其中以心理健康狀況得分改善明顯，說明通過與患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展，讓患者充分認識疾病，克服恐懼，正確面對疾病，能夠改善患者心理健康狀態(tài)。值得注意的是，在研究中，通過管理，患者睡眠和工作狀況的得分改善比較明顯，這與CKD特色管理是密不可分的。在管理中，除了運用傳統(tǒng)的藥物治療外，還進行音樂生物反饋療法，通過音樂舒緩患者情緒，改善患者睡眠，指導患者進行多種形式的有氧運動(八段錦、慢走、太極、廣場舞)。同時通過網(wǎng)絡(luò)平臺，為患者提供工作機會，讓患者更好的重返社會。

CKD管理的最終目的不是治愈疾病，而是努力將患者的健康狀況和健康功能維持在一個比較滿意的狀態(tài)，使患者能獨立工作和生活，更好的重返社會。實踐也證明，進行CKD管理后，患者臨床指標改善，生活質(zhì)量提高。因此以醫(yī)師-衛(wèi)教師-營養(yǎng)師-康復治療師-心理治療師等多專業(yè)團隊的CKD管理模式值得推廣。但目前CKD早期患者常集中在社區(qū)，而大多數(shù)醫(yī)療單位CKD管理門診缺乏社區(qū)醫(yī)師參與，社區(qū)醫(yī)生和護士由于自身對CKD管理知識的缺乏，未經(jīng)培訓不能勝任CKD管理工作，對其能力要求也未做規(guī)定。所以，三甲醫(yī)院應該牽頭動員社區(qū)醫(yī)師加入CKD管理的大家庭中，這樣不僅能夠加強CKD全面管理與預防服務(wù)、減少CKD患者的漏診率、提高醫(yī)護人員的工作效率，還能達到雙向轉(zhuǎn)診、資源優(yōu)化的目的。