凌海華

(玉林市第二人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

休克是一種臨床工作中可以危及生命的循環(huán)衰竭綜合征，按照休克發(fā)生的病因和發(fā)病學(xué)機(jī)制，目前學(xué)者多講其分為低血容量休克、分布性休克、心源性休克、阻塞性休克四大類[1]。心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸、血?dú)夥治鍪浅Ｒ?guī)用于評(píng)判搶救效果時(shí)臨床觀察的指標(biāo)。目前我院重癥醫(yī)學(xué)科主要采用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)(PICCO)監(jiān)測(cè)休克患者，可以幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、快速、有效、動(dòng)態(tài)地觀察各項(xiàng)體征，并對(duì)患者予以正確的處理，已經(jīng)取得滿意效果[2]。近年來較多研究表明，積極大量的液體復(fù)蘇可能誘發(fā)“致死三聯(lián)征”(凝血功能障礙、酸中毒、低體溫)。限制性液體復(fù)蘇則是一種較新的治療理念，對(duì)各種原因引起的急性失血性休克救治具有重要意義[3]。本研究運(yùn)用限制性液體復(fù)蘇原理，在失血性休克復(fù)蘇中維持低脈搏指示連續(xù)心排量，取得顯著的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科在2012年6月～2016年10月期間收治的休克患者，共納入90例，隨機(jī)分為兩組。觀察組患者45例，其中男27例，女18例，平均年齡(33.9±6.7)歲；對(duì)照組患者45例，其中男29例，女16例，平均年齡(32.4±5.9)歲。對(duì)兩組的性別、年齡進(jìn)行比較，兩組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者家屬或監(jiān)護(hù)人均自愿加入本研究，并簽署《知情同意書》。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《低血容量休克復(fù)蘇指南》：①有發(fā)生休克的病因；②意識(shí)異常；③心率>100次/min,脈搏弱無法觸到；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚及黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30 ml/h或無尿；⑤收縮壓<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；⑥脈壓<20 mm Hg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平明顯下降超過30%以上。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或年齡>80歲；②各種疾病終末階段。

1.4研究方法：包括心電監(jiān)護(hù)、血氧飽合度監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治觥⒎e極處理原發(fā)傷、處理胸部外傷及其他創(chuàng)傷，給予機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、防治感染、抗炎性介質(zhì)及器官保護(hù)等治療，根據(jù)情況必要時(shí)采取手術(shù)止血治療。對(duì)照組：常規(guī)監(jiān)護(hù)及一般治療基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量、血?dú)夥治龅惹闆r經(jīng)驗(yàn)性給予液體管理治療。按照 TTE 監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)患者補(bǔ)液治療，一般認(rèn)為LVEDV<125 ml時(shí),則積極補(bǔ)液；LVEDV>140 ml時(shí)，則限制補(bǔ)液;dIVC>22.5%時(shí)，則積極補(bǔ)液；dIVC<15.5%時(shí)則限制補(bǔ)液。觀察組：除常規(guī)救治外，在PICCO指導(dǎo)下依血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)PICCO容量管理決策樹的參考值，調(diào)整液體輸注類型、輸注速度，必要時(shí)進(jìn)行脫水治療，進(jìn)行積極的液體容量管理，按照PICCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)患者補(bǔ)液治療，EVLW<7 ml/kg，ITBV<850 ml/m2時(shí)，則積極補(bǔ)液；EVLW<10 ml/kg，而 ITBV>1 000 ml/m2時(shí)，則限制補(bǔ)液；EVLW>10 ml/kg時(shí)，則限制補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)用利尿劑對(duì)其進(jìn)行糾正。

1.5觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)兩組患者心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并做比較。

2 結(jié)果

2.1兩組研究對(duì)象心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸監(jiān)測(cè)結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組治療后心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組研究對(duì)象血?dú)夥治鏊綑z測(cè)結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別HR(/min)SpO2(%)Bp(mm Hg)尿量(ml/h)乳酸(mmol/L)觀察組治療前114.47±22.590.97±0.1156.47±13.5967.27±48.536.65±3.12治療后89.39±16.54①0.99±0.02①88.31±9.89①138.02±52.59①3.26±0.62對(duì)照組治療前112.47±2.590.95±0.0657.47±12.1469.97±40.535.94±4.1治療后104.39±6.540.94±0.0271.31±9.89121.02±30.592.31±2.17

注：與對(duì)照組治療后比較,①P<0.05

組別PaO2/FiO2PaCO2觀察組治療前45.26±7.2139.84±7.44治療后17.14±8.89①23.08±14.22①對(duì)照組治療前43.11±5.6940.01±6.89治療后9.26±3.9613.36±8.37

注：與對(duì)照組治療后比較,①P<0.05

3 討論

休克(Shock)是一種以急性組織灌注量不足為主要原因的臨床綜合征，其發(fā)病急，如果缺乏及時(shí)救治，預(yù)后不良[4]。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方法的目標(biāo)是快速恢復(fù)失血休克患者的有效循環(huán)血量與正常血壓，確保臟器組織的充分灌注，以保證恢復(fù)其生命體征。另外一些學(xué)者認(rèn)為出血尚未被有效控制前暫不復(fù)蘇，而是爭取時(shí)間，直至具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇[5]。我院重癥醫(yī)學(xué)科主要收治經(jīng)過經(jīng)其他臨床科室或院前初步搶救仍治療效果不理想的休克患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者經(jīng)前期輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等傳統(tǒng)治療手段治療后，持續(xù)性低灌注、頑固性低血壓等糾正仍然不理想[6]。因此，對(duì)于各種原因引起的循環(huán)功能衰竭，快速、及時(shí)建立暢通的靜脈通路是保證搶救藥物及機(jī)體需要的晶體液、膠體液進(jìn)入體內(nèi)糾正休克的唯一有效手段。

休克的治療的基本原則是減少細(xì)胞的損傷，保持組織的灌注，同時(shí)及時(shí)糾正組織缺氧狀態(tài)[7]。脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)(PICCO)是近年來提出的監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷的新技術(shù)，是通過經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)，經(jīng)過一系列實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證后，得到的一種有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段[8]。在臨床工作中，除了嚴(yán)密觀察患者的頸靜脈充盈程度、血壓、脈搏、尿量之外，最為直接而且動(dòng)態(tài)的辦法就是監(jiān)測(cè)患者的脈搏指示連續(xù)心排量及肺動(dòng)脈楔壓[9]。筆者對(duì)休克患者應(yīng)用PICCO最大的好處是可以指導(dǎo)補(bǔ)血和補(bǔ)液的量、速度，降低心臟過度負(fù)荷等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時(shí)為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科合理應(yīng)用利尿藥具提供參考。在休克患者中利用PICCO技術(shù)可以安全、準(zhǔn)確、有效指導(dǎo)感染性休克患者容量管理，優(yōu)化心臟功能，避免因過度液體治療引起肺水腫。

本研究結(jié)果顯示觀察組治療后心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明通過監(jiān)測(cè)PICCO值把控補(bǔ)液速度，指導(dǎo)輸液速度和計(jì)劃輸液總量，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)，有效改善心、肺、腎等重要臟器的功能。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的形式下，推廣脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)的意義是不言而喻的。通過開展脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，不僅提高了休克患者的治愈率，同時(shí)縮短了患者住院時(shí)間和治療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。

因此，在重癥醫(yī)學(xué)科急危重癥患者，特別是休克患者的救治時(shí)患者救治時(shí)及時(shí)開展脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，給予科學(xué)、有效、安全的抗休克綜合治療，對(duì)于保障治療效果、減少并發(fā)癥、提高患者治愈率有著重要的意義，值得推廣和進(jìn)一步探討。