古廣強(qiáng)，李波，萬祎，張永川，楊闖，李華國

（1. 四川省綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心 肝膽胰外科，四川 綿陽 621000；2. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 瀘州 646000）

近期的臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，膽囊結(jié)石患者常合并膽總管結(jié)石，其發(fā)生率約為10%～18%[1]，其發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高，61～70歲的患者達(dá)到31%，71～80歲的患者達(dá)到48%[2]。對于這類患者的治療，目前很多學(xué)者采用腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomym，LC）聯(lián)合術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography，IOERCP）的方式，該方法與其他方法一樣安全有效，且具有恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-7]。筆者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性研究（通過醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：2015年審010-1號），與LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）對比分析LC+IOERCP治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2015年5月—2017年10月收治的老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共選擇82例。按照隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為兩組，其中LC+IOERCP組42例，LC+LCBDE組40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 有上腹痛病史，伴或不伴發(fā)熱、黃疸；⑵ 年齡在60歲以上；⑶ 術(shù)前肝功能異常，經(jīng)B超、CT或核磁共振胰膽管成像（MRCP）等影響學(xué)檢查明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；⑷ 影像學(xué)檢查可疑，LC時(shí)術(shù)中膽道造影證實(shí)膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 膽總管最大結(jié)石直徑＞15 mm；⑵ 嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)，有手術(shù)禁忌證者；⑶ 既往上腹手術(shù)史，可能腹腔內(nèi)有嚴(yán)重粘連，而不宜行腹腔鏡手術(shù)者；⑷ Mirrizi綜合征，合并肝內(nèi)型肝膽管結(jié)石、膽道腫瘤或其他腫瘤者；⑸ 伴有幽門梗阻或行畢II氏胃大部切除術(shù)，而行ERCP困難者；⑹ 對造影劑過敏者；⑺ 伴有重癥急性膽源性胰腺炎患者。

1.2 手術(shù)方法

LC+IOERCP組：采用腹腔鏡內(nèi)鏡會師技術(shù)（laparoendoscopic rendezvous，LERV）：患者口服胃鏡膠漿后，常規(guī)氣管插管全身麻醉，口腔預(yù)留內(nèi)鏡牙墊。患者取仰臥位，采用三孔法行LC，術(shù)中維持氣腹壓在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），電勾解剖膽囊三角區(qū)，游離出膽囊動(dòng)脈及膽囊管，可吸收夾鉗夾膽囊動(dòng)脈并將其切斷，于膽囊管的遠(yuǎn)端上鈦夾1枚，暫不切斷膽囊管，電勾剝離膽囊，膽囊床用電凝止血。剪刀剪開部分膽管側(cè)膽囊管，由右側(cè)季肋部戳孔處置入弓形乳頭切開刀，經(jīng)膽囊管開口插入膽總管，行膽道造影確認(rèn)插管成功后，經(jīng)弓形刀插入斑馬導(dǎo)絲，X線監(jiān)視下將斑馬導(dǎo)絲送至十二指腸腸腔。ERCP術(shù)者開始進(jìn)行內(nèi)鏡操作，將患者頭偏向左側(cè)，保持仰臥位不變，將十二指腸鏡經(jīng)口、食道、胃送入十二指腸降段，拉直鏡身，尋找到乳頭及導(dǎo)絲，用取石網(wǎng)籃套住導(dǎo)絲，經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道拉出。順導(dǎo)絲將弓形切開刀插入膽總管，將導(dǎo)絲自切開刀內(nèi)拉出，在X線監(jiān)視下將頭端順切開刀插入肝內(nèi)膽管。腹腔鏡組術(shù)者拔除弓形刀，可吸收夾夾閉膽囊管近端，切斷膽囊管，取出膽囊，常規(guī)安置腹腔引流管，縫合切口。ERCP組術(shù)者根據(jù)膽管結(jié)石大小適當(dāng)切開乳頭或做氣囊擴(kuò)張，在X線監(jiān)視下用取石網(wǎng)藍(lán)及取石氣囊取出結(jié)石，常規(guī)安置鼻膽管引流（圖1）。

圖1 LC+IOERCP組術(shù)中圖片 A：將切開刀及導(dǎo)絲經(jīng)膽囊管插入膽總管；B：術(shù)中膽道造影并將導(dǎo)絲通過乳頭；C：將通過乳頭的導(dǎo)絲拉出；D：取出膽總管內(nèi)結(jié)石Figure 1 Intraoperative view of the LC+IOERCP group A: Insertion of the papillotome and the guide wire into the common bile duct via the cystic duct; B: Intraoperative cholangiography and steering the guide wire through the papilla; C: Pulling the guide wire out of the papilla; D: Extraction of the stones in the common bile duct

LC+LCBDE組：常規(guī)氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾后，采用四孔法操作，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角區(qū)，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別鉗夾后切斷，電勾剝離膽囊，膽囊床電凝止血。顯露出膽總管前壁，于膽囊管匯合水平用電勾縱行切口膽總管前壁1～2 cm，將膽道鏡自劍突下Trocar置入，探查膽管并取出膽管內(nèi)結(jié)石。根據(jù)膽管直徑粗細(xì)，放置18～22 F的T管，4-0可吸收線間斷縫合膽管壁切口，并自T管長臂沖水檢查膽管縫合口無漏水后，安置腹腔引流管于溫氏孔（圖2）。

1.3 術(shù)后處理

LC+IOERCP組：術(shù)后繼續(xù)禁食，手術(shù)后次日行血尿淀粉酶檢查，同時(shí)觀察有無腹痛及腹部體征。如無ERCP術(shù)后胰腺炎，囑患者下床活動(dòng)并進(jìn)半流質(zhì)飲食。若出現(xiàn)ERCP相關(guān)并發(fā)癥，按相應(yīng)原則進(jìn)行處理。術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，并經(jīng)鼻膽管行膽道造影，若無結(jié)石殘余，肝功能基本恢復(fù)正常，可拔除鼻膽管后于第5天出院。

LC+LCBDE組：術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后次日可下床活動(dòng)并進(jìn)半流質(zhì)飲食。若出現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，按相應(yīng)原則進(jìn)行處理。術(shù)后1周復(fù)查腹部超聲后拔除腹腔引流管，保留T管出院。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)過程的指標(biāo)：⑴ 中轉(zhuǎn)手術(shù)率；⑵ 術(shù)中出血量；⑶ 手術(shù)總時(shí)間；⑷ 結(jié)石殘余率。術(shù)后并發(fā)癥：⑴ 術(shù)后急性胰腺炎或高淀粉酶血癥；⑵ 術(shù)后出血（包含ERCP術(shù)后出血）；⑶ 膽汁漏；⑷ 總并發(fā)癥率。術(shù)后平均住院日和住院總費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

LC+IOERCP組42例，男20例，女22例；年齡60～78歲，平均年齡68.5歲；42例患者均有上腹疼痛病史；31例伴有黃疸，3例伴有膽源性胰腺炎；合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病22例。LC+LCBDE組40例，男21例，女19例；年齡60～80歲，平均年齡69.1歲；40例患者均有上腹痛病史；29例伴有黃疸，4例有膽源性胰腺炎；合并基礎(chǔ)疾病22例。兩組的平均年齡、性別組成及平均病程之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組間總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、膽總管直徑及最大結(jié)石直徑之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

LC+IOERCP組有2例ERCP不成功而中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽總管探查取石，手術(shù)成功率95.24%（40/42），有1例出現(xiàn)十二指腸乳頭切口出血，有1例出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥，40例均無結(jié)石殘留；LC+LCBDE組有1例因膽囊三角區(qū)粘連致密而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，成功率97.5%（39/40），有1例出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血，有1例膽汁漏，有6例膽管結(jié)石殘留。兩組中均無醫(yī)源性消化道穿孔、嚴(yán)重腹膜后感染及死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)手術(shù)率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；LC+IOERCP組結(jié)石殘留率為0，LC+LCBDE組為15.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間各并發(fā)癥及總并發(fā)癥率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of the relevant surgical variables and postoperative complications between the two groups

2.3 兩組患者總住院費(fèi)用及術(shù)后平均住院時(shí)間比較

LC+IOERCP組平均住院費(fèi)用（24 065.4±1 582.5）元，術(shù)后平均住院日（4.0±2.2）d；LC+LCBDE組平均住院費(fèi)用（20 057.4±1 782.5）元，術(shù)后平均住院日（5.8±3.2）d。兩組間總住院費(fèi)用與術(shù)后平均住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組總住院費(fèi)用及術(shù)后平均住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of the hospitalization costs and length of postoperative hospital stay between the two groups(±s)

表3 兩組總住院費(fèi)用及術(shù)后平均住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of the hospitalization costs and length of postoperative hospital stay between the two groups(±s)

組別 n 總住院費(fèi)用（元）術(shù)后平均住院日（d）LC+IOERCP 組 42 24 065.4±1 582.5 4.0±2.2 LC+LCBDE組 40 20 057.4±1 782.5 5.8±3.2 t 10.58 2.92 P 0.000 0.005

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的手術(shù)治療方案是開腹膽囊切除及膽總管探查取石，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，且需長期帶T管。老年患者病情復(fù)雜，器官功能衰退，多伴有合并癥，手術(shù)耐受能力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高[8-11]。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，目前多采用多鏡聯(lián)合的微創(chuàng)手術(shù)方式，其中應(yīng)用最廣泛的是LC+LCBDE和分期LC+ERCP，前者一次手術(shù)解決兩個(gè)問題，但因膽管一期縫合有一定的限制常需長期留置T管，且對膽總管不擴(kuò)張的患者相對困難；后者無需留置T管，但需分兩次手術(shù)，患者遭受兩次痛苦，住院時(shí)間相應(yīng)延長[9,11-13]。目前國內(nèi)外有學(xué)者采用LC+IOERCP方式，取得了很好的效果，一次性手術(shù)，同時(shí)也避免長期安置T管，縮短了住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，LC+IOERCP與LC+LCBDE比較在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及總并發(fā)癥率等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且結(jié)石殘余率更低，住院時(shí)間更短，說明老年患者行LC+IOERCP是安全有效的，更具有微創(chuàng)意義。張國強(qiáng)等[7]手術(shù)方法與本研究相似，只是沒有分年齡階段，其平均年齡（56.5±12.4）歲，其他如結(jié)石大小及結(jié)石數(shù)量、膽管直徑等方面與本研究相似，其結(jié)石殘余率為0，高淀粉酶血癥率為4%，術(shù)后住院時(shí)間（5.1±1.0）d，與本研究對比無明顯差異，因此，筆者認(rèn)為老年患者行LC+IOERCP與其他患者一樣安全有效。

LC聯(lián)合IOERCP在LC與ERCP先后順序上有3種方式，⑴ 先側(cè)臥或俯臥行ERCP取石，再變換成仰臥位行LC；⑵ 先仰臥位行LC，再側(cè)臥或俯臥行ERCP取石；⑶ LERV：經(jīng)膽囊管將導(dǎo)絲插入十二指腸，十二指腸鏡下拉出導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲插入附件，進(jìn)行切開取石操作[14]。先行ERCP可導(dǎo)致腸道充氣嚴(yán)重而影響腹腔鏡的操作，增加手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。先行LC可以避免腸道積氣的情況，但仍需改變體位，同時(shí)會面臨ERCP失敗中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽道探查而需再次改變體位、重新消毒、重新建立氣腹等情況的尷尬。這兩種情況ERCP均是常規(guī)插管，仍有誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)以及ERCP失敗的可能。Feretis等[15]于1994年首先完成腹腔鏡內(nèi)鏡會師技術(shù)，該技術(shù)提高了ERCP插管成功率，減少插管次數(shù)、縮短了插管時(shí)間、避免了插入胰管的可能從而降低ERCP后胰腺炎的發(fā)生機(jī)率，也減少了內(nèi)鏡操作的時(shí)間[7,16-20]。同時(shí)，LERV操作時(shí)常規(guī)作術(shù)中膽道造影了解膽管結(jié)石情況，可以避免因結(jié)石排出[21]而進(jìn)行的陰性膽道探查或不必要的ERCP[22]。LERV在操作過程中仍然有腸道充氣的情況，筆者在手術(shù)流程上做了改進(jìn)，在腹腔鏡操作過程中，先把膽囊動(dòng)脈處理后，暫不處理膽囊管，把膽囊完全剝離并把膽囊床做相應(yīng)的處理，最后再鉗夾膽囊管遠(yuǎn)端，近端剪開而不剪斷，插入弓形刀及導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，不剪斷膽囊管的目的是用膽囊作為牽引，便于膽囊管插入弓形刀及導(dǎo)絲。另外在導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀從乳頭插入膽管交換導(dǎo)絲后，把腹腔鏡剩余操作做完，再完成ERCP操作。這樣改進(jìn)過后，把ERCP前腹腔鏡的操作大部分完成，最大限度的減少了腸道充氣對腹腔鏡的操作的影響。LERV操作過程中也存在一些困難，因?yàn)椴捎醚雠P位，ERCP操作會存在困難[20]，需要極度右旋鏡身，并且有時(shí)需要右旋小旋鈕并鎖死，才能得到比較滿意的乳頭插管位置；平臥位時(shí)十二指腸降段處于相對低位，消化液容易在此集聚，影響操作的視野；在有些如結(jié)石嵌頓于膽管下端、乳頭結(jié)構(gòu)變異等情況，導(dǎo)絲不能通過乳頭插入十二指腸腸腔而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組均采用LERV完成，插管成功率95.24%（40/42），1例因膽管結(jié)石嵌頓于膽管下端而失敗，另外1例因乳頭解剖結(jié)構(gòu)變異，導(dǎo)絲無法通過乳頭而失敗。急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)[23]報(bào)道發(fā)生率為1.6%～13.3%，全組無ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，僅1例出現(xiàn)高淀粉酶血癥。

本研究中LC聯(lián)合IOERCP組無膽管殘余結(jié)石，相較LC+LCBDE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LCDBE術(shù)中使用膽道鏡取石，因戳孔位置與膽總管成角的原因，部分結(jié)石在膽道鏡檢查過程中可能遺漏，造成殘余結(jié)石，需等待6～8周后再次經(jīng)竇道行膽道鏡取石，給患者帶來不便和痛苦。而LC聯(lián)合術(shù)中ERCP組先行LC術(shù)，操作時(shí)先夾閉膽囊管，避免了結(jié)石掉入膽管，再通過十二指腸鏡取石球囊及取石網(wǎng)籃取出膽管內(nèi)結(jié)石，造影確認(rèn)無結(jié)石殘余后才完成手術(shù)，可充分避免結(jié)石殘余。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，這類患者膽總管一般擴(kuò)張不明顯，部分患者膽總管直徑甚至≤8 mm。對于膽管不擴(kuò)張的患者行LCBDE時(shí)，手術(shù)相對困難，而且有發(fā)生術(shù)后膽管狹窄可能。有很多學(xué)者[24]認(rèn)為，為了避免膽管狹窄，膽總管直徑≤8 mm時(shí)，建議選用ERCP取石，也有些學(xué)者[25-26]建議膽管直徑≤10 mm時(shí)首選ERCP取石。本研究中9例患者膽管直徑均對≤8 mm，術(shù)中ERCP組6例，LCBDE組3例，發(fā)現(xiàn)這些患者在做膽道探查手術(shù)時(shí)間更長，安置T管縫合膽管更困難。術(shù)后隨訪中還未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄者。對膽管直徑僅有5～6 mm患者，未嘗試膽道探查，直接選擇行ERCP取石。筆者認(rèn)為對于膽管直徑不擴(kuò)張的患者LC聯(lián)合IOERCP的方法治療更有優(yōu)勢。

老年患者一般合并有較多基礎(chǔ)疾病，有些患者心肺功能差而不能耐受麻醉和氣腹，且老年患者膽總管結(jié)石病情發(fā)展迅速，膽管炎癥重，一般狀況差，因此很多老年患者不適宜作同期手術(shù)。筆者對以下幾種情況的老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者不做同期手術(shù)：⑴ 基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、心肺功能差不能耐受全身麻醉患者；⑵ 膽管炎癥較重的患者；⑶ 合并有重癥急性膽源性胰腺炎患者；⑷ 合并輕型膽源性胰腺炎，但膽道梗阻明顯者。

總之，LC聯(lián)合IOERCP同期治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是安全有效的，更具備恢復(fù)快、住院時(shí)間短，不需長期帶T管等優(yōu)點(diǎn)；應(yīng)用腹腔鏡內(nèi)鏡會師技術(shù)，能顯著降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率和結(jié)石殘余率。