金園園　黃崇達

【摘 要】 從供給側(cè)角度看，技術(shù)創(chuàng)新是降低醫(yī)療服務均次成本的根本途徑，適宜的高新技術(shù)不僅可以讓人體驗到高質(zhì)量的醫(yī)療服務，而且可以降低均次收費。文章通過對某三級甲等口腔專科醫(yī)院CAD/CAM修復體制作系統(tǒng)2012—2016年門診收入及成本等財務數(shù)據(jù)的分析，研究技術(shù)創(chuàng)新對患者均次收費及均次成本的影響。結(jié)果表明牙科治療的成本重心在于人員的智力技術(shù)勞務價值，在確保修復體質(zhì)量、提高業(yè)務量的基礎(chǔ)上實現(xiàn)用CAD/CAM修復體制作系統(tǒng)代替手工操作將極大縮短療診時間，減少患者就診次數(shù)，從而節(jié)約人力成本，有效控制收費價格的上漲。

【關(guān)鍵詞】 供給側(cè)改革； CAD/CAM修復體制作； 醫(yī)療收費

【中圖分類號】 F232 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）14-0019-04

為了提高老百姓的生活質(zhì)量，增強人民群眾的獲得感和幸福感，黨的十九大報告提出健康中國戰(zhàn)略，而醫(yī)療高新技術(shù)的供給常常給人誘導需求和過度服務的印象[ 1 ]。其實適宜的高新技術(shù)不僅可以讓人體驗到高質(zhì)量的醫(yī)療服務，而且可以降低人均收費。2018年3月5日李克強總理在第十三屆全國人民代表大會政府工作報告中多次提到技術(shù)創(chuàng)新是社會發(fā)展的驅(qū)動力，可以顯著提高國家工業(yè)技術(shù)的整體創(chuàng)新能力和效率。本文以口腔CAD/CAM修復體制作系統(tǒng)為例深入探討運用醫(yī)療新技術(shù)推進醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是降低醫(yī)療服務成本的根本途徑。

一、CAD/CAM在牙科修復技術(shù)中的應用與發(fā)展

CAD/CAM技術(shù)被口腔醫(yī)學領(lǐng)域廣泛采用，是目前較為高端和高新的牙科應用技術(shù)，開展的技術(shù)有口腔套筒冠CAD/CAM數(shù)字化修復技術(shù)，全瓷CAD/CAM數(shù)字化修復技術(shù)，快速成形技術(shù)和數(shù)字化印模技術(shù)。上述技術(shù)的開展表明口腔修復技術(shù)已進入“電子化”時代，是口腔修復工藝高新技術(shù)的發(fā)展方向[ 2 ]。與傳統(tǒng)修復體制作方法相比，CAD/CAM系統(tǒng)制作的修復體精確度高、修復冠與基牙邊緣密合性和生物相容性較好，是普通烤瓷牙不能比的，同時也克服了患者復診次數(shù)多、重新制作修復體不方便等諸多不足[ 3 ]。

以電腦軟硬件及外圍設備為基礎(chǔ)組成的口腔CAD/CAM系統(tǒng)，分別由取像系統(tǒng)、CAD系統(tǒng)（計算機輔助設計系統(tǒng)）、CAM系統(tǒng)（計算機輔助制造系統(tǒng)）3個單元組成。其中CAD和CAM是數(shù)字化修復義齒制作系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)，本文概括CAD/CAM技術(shù)的應用及發(fā)展，分析總結(jié)CAD/CAM技術(shù)制作系統(tǒng)的使用情況，旨在研究其在口腔治療中推廣和擴大有效、中高端供給對改善醫(yī)患矛盾、降低醫(yī)療收費的積極作用。

（一）CAD/CAM技術(shù)概述

CAD/CAM技術(shù)的起步源于設計制造大批量性能、形狀都一樣的產(chǎn)品，這種設計參數(shù)化、變量化要求相對較低，只要在新產(chǎn)品打樣設計時進行多次修改，模具定型后就可大批量生產(chǎn)[ 3 ]。牙模的每一次設計都是新產(chǎn)品的打樣設計，就像世界上沒有一模一樣的兩片樹葉，每顆牙齒都有自己的形態(tài)特征，CAD中的特征造型技術(shù)解決了每顆牙齒模型設計形態(tài)上的不同，使CAD/CAM技術(shù)運用于口腔修復體制作成為可能。技師可以很直觀地設計牙模，動態(tài)捕捉、設計、分析人們口腔運動中牙齒的功能要素。設計是一種人類高智能的創(chuàng)造性活動，傳統(tǒng)的牙模設計往往過多依賴技師的技術(shù)判斷與操作經(jīng)驗，花費的時間也較多。CAD技術(shù)將醫(yī)技人員與電腦結(jié)為聯(lián)盟，利用各自所長，通過交互式系統(tǒng)，醫(yī)技人員可以邊構(gòu)思，邊修改，并在電腦屏幕上實時顯示每個操作步驟的模型結(jié)果，雙方緊密配合，從而提高牙模設計的準確性與效率。

口腔CAD技術(shù)是將獲取的面部、咬合關(guān)系等一系列數(shù)據(jù)進行參數(shù)化，創(chuàng)建成三維數(shù)字模型，通過CAD軟件模擬患者開口、閉口、前伸等功能性動作，自動識別并預測出咬合高點，虛擬調(diào)整牙冠接觸面，最后在CAD軟件中合成虛擬三維修復體圖像。將設計好的3D圖像傳給醫(yī)生復查，確定好后再由技師進行修復體的CAM。

（二）CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展

將通過CAD軟件設計好的修復體三維模型傳輸?shù)紺AM設備，CAM設備利用修復體專用材料自動進行加工制造[ 4 ]。CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展趨勢主要有以下方面：

1.優(yōu)化集成性的流水操作

集成一體化可以理解為修復體制作中各個環(huán)節(jié)都是不可分割的，必須實時共享CAD/CAM系統(tǒng)之間的信息，進而進行統(tǒng)一籌劃。修復體制作的整個過程其實就是修復體信息采集、交換、義齒加工制造的過程。當前，雖然口腔CAD/CAM系統(tǒng)實現(xiàn)了一些集成化，但在實際應用中仍有很多限制，建立理想的集成系統(tǒng)，實現(xiàn)CAD/CAM修復體制作系統(tǒng)的即時高效一體化仍是人們追求的目標。

2.具備智能化的知識系統(tǒng)

今后的CAD/CAM系統(tǒng)不僅擁有制造廠商預置在系統(tǒng)內(nèi)的修復體設計數(shù)據(jù)庫、加工工藝庫、基礎(chǔ)圖形庫、應用程序庫、刀具庫、材料庫等，而且將在臨床應用過程中設計過的修復體制作過程也存入CAD/CAM系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫并上傳至云盤，實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)共享，使CAD/CAM系統(tǒng)自動完成各種加工知識的積累、學習及運用。其中刀具庫還應包含根據(jù)模型的殘余形態(tài)對研磨工具及路徑方案的自動優(yōu)選功能。在CAM系統(tǒng)加工制作過程中研磨工具應提供對修復體及夾具防止碰撞、防止研磨過度的保護，提高操作安全性，以達到高效、高速研磨制作修復體的要求。

3.為醫(yī)技人員提供更為直觀、可視化的分析

CAM系統(tǒng)在口腔修復技術(shù)中的應用，主要通過運用CAD/CAM系統(tǒng)和醫(yī)務人員進行友好的人機交互模式，采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)在患者做開口、閉口、前伸等動作時對修復體強度、顏色、抗壓等能力進行直觀、可視化的模擬分析，高效、精確地獲得優(yōu)質(zhì)的設計方案，并將已經(jīng)可切削的修復體制作材料通過自動研磨加工完成修復體的制作。目前CAD/CAM技術(shù)已被證明是臨床醫(yī)生在口腔修復治療中的好幫手，在臨床修復工作中日益顯示出其優(yōu)勢。

CAD/CAM系統(tǒng)在牙科修復中的應用，將醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新運用到供給側(cè)改革中，為實現(xiàn)縮短診療時間，減少患者就診次數(shù)，降低均次收費帶來可能。

二、案例與研究方法

（一）資料來源

本文研究對象為某三級甲等口腔專科醫(yī)院于2011年6月、2014年6月和2015年3月投入的三套CAD/CAM系統(tǒng)近五年的醫(yī)院財務數(shù)據(jù)，擬通過均次收費與均次成本的結(jié)構(gòu)了解其成本構(gòu)成情況，挖掘成本控制點并進行效益分析，為CAD/CAM系統(tǒng)的價格制定導向提供參考。三套系統(tǒng)分別為德國Kavo（卡瓦）公司的Everest系統(tǒng)、德國Sirona（西諾德）公司的Cerec系統(tǒng)和德國AmannGirrbach（阿曼吉爾巴赫）的Ceramill系統(tǒng)。所有的研究數(shù)據(jù)和資料均出自該院各相關(guān)職能科室的報表統(tǒng)計，并經(jīng)過財務人員核對，以確保所采集數(shù)據(jù)的準確可靠。

（二）研究方法

從臨床、醫(yī)技科室了解CAD/CAM系統(tǒng)制作修復體的流程及使用到的主要大型設備、主要耗材、人員勞務工時；從醫(yī)院HIS收集有關(guān)CAD/CAM系統(tǒng)的收入數(shù)據(jù)；從醫(yī)院設備倉庫收集CAD/CAM系統(tǒng)的原值、維保費及用到的專用衛(wèi)生材料數(shù)據(jù)；從財務科會計核算系統(tǒng)收集相關(guān)成本，如人力成本、設備折舊、其他費用。根據(jù)獲得的原始數(shù)據(jù)進行歸類、加工后獲取所需的各項經(jīng)濟指標，然后結(jié)合患者收費與成本情況的動態(tài)數(shù)據(jù)變化分析比較投入CAD/CAM系統(tǒng)對患者均次收費方面的影響。

（三）研究內(nèi)容

1.診療量及門診收入變化趨勢

表1為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)診療量及門診收入情況。

通過表1可看出2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)診療量逐年上升，尤其以2013年較為明顯，年平均增長速度為93.87%，高于5年平均增長速度64.33%；收入也呈逐年上升趨勢，且各年環(huán)比增長較快，但2014年起緩于5年平均增長速度52.5%；患者均次收費形態(tài)呈逐年下降趨勢，2014年下降速度指標出現(xiàn)負值-14.46%，低于5年平均下降速度-7.47%。

2.患者均次收費結(jié)構(gòu)情況

表2為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)患者均次收費情況。

表2顯示，2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)患者均次收費中除人均診療費和人均檢查費有小幅上漲外，人均藥品費、人均治療費與人均材料費均有所下降，其中人均材料費下降趨勢明顯，達38.85%。

表3為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)患者費用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計。

從表3可以看出，治療費在CAD/CAM系統(tǒng)患者費用結(jié)構(gòu)中所占的比重最高，其次為材料費比、檢查費比、藥品費比、診療費比。其中治療費比、診療費比、藥品費比、檢查費比呈逐年上升的趨勢，而材料費在患者費用中所占比例呈逐年下降的趨勢。

3.患者均次成本結(jié)構(gòu)情況

表4為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)均次成本結(jié)構(gòu)情況。

表4顯示，2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)患者均次成本中占比最大的是人力成本，其次為折舊成本、其他成本和材料成本。除人力成本占比有所上漲外，折舊成本、材料成本與其他成本占比均有所下降，其中材料成本平均只占到均次成本的12.74%，2015年度比上年度下降4.23個百分點。

4.成本回收率

表5為醫(yī)院CAD/CAM系統(tǒng)成本回收率統(tǒng)計。

從表5可以看出，2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)單次患者收費均能收回成本，成本回收率數(shù)值都大于1，說明此項投資帶來了較為理想的經(jīng)濟效益。從醫(yī)院經(jīng)濟效益角度來看有經(jīng)濟效益的項目醫(yī)院才愿意開展，醫(yī)生推廣起來才有動力。

三、結(jié)果與分析

（一）公眾的保健意識提高，診療量快速增長

統(tǒng)計分析表明，CAD/CAM系統(tǒng)近幾年運營情況良好，2014年6月與2015年3月新購置的系統(tǒng)基本能滿足增長的診療量，從診療量的環(huán)比增長速度可以看到，公眾的保健意識提高，服務需求壓力快速增大[ 5 ]，見表1。

（二）均次收費逐年降低的主要因素是人均材料費與人均治療費的下降

均次成本均低于均次收費，且均次收費在逐年降低（見表5），均次收費的下降主要是人均材料費與人均治療費的下降導致的。由表2、表3結(jié)果可見，CAD/CAM系統(tǒng)的臨床應用使患者費用結(jié)構(gòu)中診療費、藥品費、檢查費都有不同程度的上漲，但其占患者總費用的比重較低可忽略不計；材料費的占比與金額都有所下降，說明診療量的增長攤薄了材料費用的支出；人均治療費下降最為明顯，5年時間下降近千元，但因金額較大從占比來看還是趨于上升狀態(tài)。

（三）完善成本控制，充分挖掘人力成本控制點，縮短診療時間

由表4顯示，均次材料成本比由2012年的14.5%下降到2016年的8.35%，雖然氧化鋯材料、瓷粉、車針這些CAD/CAM系統(tǒng)專用的修復體材料較普通修復體材料的單價高，但隨著診療量的增加，各種材料得到充分利用，使材料成本得到有效控制，5年來平均材料成本比只占到總成本的12.74%。

人力成本是醫(yī)務人員勞動價值的直接體現(xiàn)，牙科治療技術(shù)性強、工作強度大，每天需要高度專注，服務與技術(shù)成本就體現(xiàn)在治療費項目上。整個治療過程也不只是患者看到的醫(yī)護人員，還有在幕后工作的醫(yī)療技術(shù)人員，一顆普通的CAD/CAM系統(tǒng)制作的修復體，醫(yī)療技術(shù)人員所需的制作時間要達1～2周，而每次患者與醫(yī)生護士最多只接觸約兩個小時，這常讓患者感到醫(yī)護人員服務于自身的時間不多，收費卻很高?；谠\療時間長、勞動強度大、技術(shù)要求高等原因?qū)е略谘揽浦委熤腥肆Τ杀菊急茸畲蟆?/p>

由此可見牙科材料雖然成本高但可用于制作多顆牙齒，每顆牙分攤到的材料成本就下降很多，而人力成本卻是真正的成本大頭，說明牙科治療的成本重心在于人員的技術(shù)勞務價值，如能在確保修復體質(zhì)量、提高業(yè)務量的基礎(chǔ)上實現(xiàn)用計算機代替手工操作將大大縮短療診時間，減少患者就診次數(shù)，從而節(jié)約人力成本，降低人均收費，使患者真正享受到高科技所帶來的物美價廉。

四、CAD/CAM系統(tǒng)在供給側(cè)改革方面的思路

通過對某三級甲等口腔?？漆t(yī)院2012年至2016年CAD/CAM系統(tǒng)經(jīng)濟數(shù)據(jù)的分析，提出以下改進建議，以期通過供給側(cè)改革降低均次收費。

（一）引進開放式口腔CAD/CAM系統(tǒng)

目前該院這三套系統(tǒng)只能綁定特定的加工材料，屬于封閉式系統(tǒng)，有一定的局限性，廠家的材料亦有一定壟斷性?？煽紤]引進開放式口腔CAD/CAM系統(tǒng)以使制造技術(shù)的應用范圍更普及，醫(yī)患雙方可以自主選擇最合適的制造方法和相關(guān)材料，從而降低材料成本，使患者受益。

（二）增設椅旁CAD/CAM系統(tǒng)收費項目，加大椅旁CAD/CAM系統(tǒng)的臨床應用

該院開展的CEREC椅旁CAD/CAM系統(tǒng)是目前口腔修復治療中的尖端技術(shù)，國內(nèi)外關(guān)注度較高。數(shù)字化取像的數(shù)據(jù)采集在患者首次就診時就可以完成，工作效率高，患者無痛苦，而且對醫(yī)師技術(shù)和主觀判斷性依賴程度相對減少?，F(xiàn)在的技術(shù)可以達到備好牙之后，用探頭藍光掃描修復牙部位及其周圍和形態(tài)，而后計算機上直接顯示出備好牙的3D形態(tài)成像（并非通過3D打?。嬎銠C自動生成牙冠的設計，然后在椅旁利用小型精密數(shù)控銑床進行研磨，研磨好進行結(jié)晶，就能成功制作出修復冠，診療時間從原來的1～2周縮短為目前的3～4小時，患者當天就能帶走修復體[ 6 ]。椅旁CAD/CAM的運用在提高修復體質(zhì)量的同時節(jié)省了人力成本，再加上與該設備相匹配的材料仿真效果更好，使得最終獲得的修復體在舒適度、密合性、耐用性方面的表現(xiàn)都優(yōu)于傳統(tǒng)手工制作出來的修復體。當然這么好的技術(shù)沒有得到普遍推廣也有它的客觀性，例如椅旁CAD/CAM系統(tǒng)所用的專用材料成本較高（只有預制陶瓷塊可以用于椅旁修復體的制作），設備折舊成本高，同時對技師的技術(shù)要求也比較高，必須是經(jīng)專業(yè)院校培訓并具備較好的醫(yī)技合作溝通能力等。材料成本高，但材料比重不大，隨著診療量的增加折舊這種固定成本下降明顯，而診療時間大幅縮短所帶來的人力成本下降是降低均次收費的重點。

可將椅旁CAD/CAM系統(tǒng)修復術(shù)收費項目與其他CAD/CAM系統(tǒng)收費項目分開，分別進行收入成本的核算，分析評價其效益，為臨床收費提供數(shù)據(jù)支持，加強輿論宣傳，針對不同消費群體提供不同的醫(yī)療服務，讓患者享受到一天之內(nèi)便能制作出全瓷修復體的便捷體驗，從而有效降低椅旁CAD/CAM系統(tǒng)的均次收費。

五、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療供給側(cè)改革并不是一刀切地減少所有高端服務[ 7 ]，還應優(yōu)化資源配置，像口腔CAD/CAM系統(tǒng)修復體制作系統(tǒng)這樣的高新技術(shù)在提升醫(yī)療服務技術(shù)的同時還降低了均次收費，正是老百姓所需要的供給，與中央提出的擴大有效和中高端供給，去產(chǎn)能、降成本、補短板的方針不謀而合[ 8 ]，是有效解決“看病貴”問題的根本途徑。

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