杜曉娜 田紅衛(wèi) 吳惠萍 董佳偉 劉曉靜 董正洪

[摘要] 目的 調(diào)查孕中晚期乙肝患者抗病毒治療服藥依從性現(xiàn)狀及其影響因素。 方法 選取2016年4月～2017年4月石家莊市第五醫(yī)院收治的孕中晚期乙肝患者124例（單胎）為研究對象。采用Morisky量表對患者服藥依從性進(jìn)行評價(jià)；采用一般情況調(diào)查問卷、自制的乙肝相關(guān)知識(shí)問卷及服藥信念問卷進(jìn)行調(diào)查，采用Logistic回歸分析患者服藥依從性的影響因素。 結(jié)果 患者乙肝相關(guān)知識(shí)、服藥信念和服藥依從性整體水平較好；依從性好者占60.5%（75例）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度（OR = 0.578，95%CI：0.104～0.877）、父母有無乙肝（OR = 0.392，95%CI：0.177～0.631）、乙肝確診時(shí)間（OR = 3.998，95%CI：1.188～5.285）、乙肝相關(guān)知識(shí)（OR = 0.746，95%CI：0.389～0.847）、服藥信念（OR = 0.787，95%CI：0.259～0.977）均是服藥依從性的影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員要結(jié)合服藥依從性的各項(xiàng)影響因素，有針對性地進(jìn)行健康教育，以更好地提高患者的服藥依從性，降低母嬰傳播率。

[關(guān)鍵詞] 孕中晚期；乙肝；服藥依從性；影響因素

[中圖分類號(hào)] R512.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（b）-0071-05

[Abstract] Objective To investigate the status and influencing factors of medication adherence among hepatitis B patients in the middle and later period of pregnancy. Methods A total of 124 hepatitis B patients in the middle and later period of pregnancy treated in the Fifth Hospital of Shijiazhuang City from April 2016 to April 2017 were recruited. Medication adherence was assessed by the Morisky Medication Adherence Questionnaire （MAQ）. The main measuring instruments included the general Characteristics Questionnaire， the hepatitis B knowledge questionnaire and the Medication belief scale. Multiple Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of medication adherence of hepatitis B patients. Results The score of overall hepatitis B related knowledge， the Medication belief and medication adherence were fair to middling， and the patients with good compliance accounted for 60.5%（75 cases）. Multivariate Logistic regression analysis showed that education level （OR = 0.578， 95%CI： 0.104-0.877）， parents have or no hepatitis B （OR = 0.392， 95%CI： 0.177-0.631）， diagnosis time of hepatitis B （OR = 3.998， 95%CI： 1.188-5.285）， hepatitis B related knowledge （OR = 0.746， 95%CI： 0.389-0.847）， medication beliefs （OR = 0.787， 95%CI： 0.259-0.977） were influencing factors for medication adherence （P < 0.05）. Conclusion Health care workers should combine the influencing factors of medication adherence to carry out targeted health education， so as to improve their medication adherence and reduce the vertical transmission rate of hepatitis B.

[Key words] Middle and later period of pregnancy； hepatitis B； Medication adherence； Influencing factors

乙型肝炎簡稱“乙肝”，是由乙肝病毒（HBV）引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2017全球乙肝報(bào)告》顯示，目前全球大約有3.25億人感染慢性HBV或丙肝病毒，這些病毒感染者中的絕大多數(shù)人無法獲得可拯救生命的檢測和治療。因此，數(shù)百萬人面臨著發(fā)展到慢性肝病、癌癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。中國現(xiàn)有HBV感染者超過9000萬人，這些慢性感染者中大約40%是通過母嬰垂直傳播[3-4]。研究表明，宮內(nèi)感染是母嬰傳播的主要途徑，HBV表面抗原陽性孕婦的胎兒宮內(nèi)感染率為5.0%～40.1%[5]。研究顯示，對于妊娠女性在孕中晚期規(guī)律服用抗病毒藥物可顯著抑制孕婦血清HBV DNA水平，有效阻斷HBV宮內(nèi)感染，且耐受性和安全性良好[6-8]。如果患者缺乏良好的服藥依從性，則可能降低母嬰傳播阻斷率，提升耐藥發(fā)生率，并對乙肝病毒陽性產(chǎn)婦的后續(xù)治療產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。因此，本研究從患者自身角度出發(fā)，以“知信行”理論為依據(jù)，對孕中晚期乙肝患者抗病毒治療服藥依從性的影響因素進(jìn)行研究，為今后制訂有效的健康教育及健康促進(jìn)干預(yù)措施、提高患者服藥依從性提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2016年4月～2017年4月石家莊市第五醫(yī)院收治的孕中晚期乙肝患者124例（單胎）為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠≥14周；乙肝表面抗原（HbsAg）、乙肝e抗原（HbeAg）、乙肝核心抗體（抗HBc）三項(xiàng)均陽性，HBV DNA>1.0×107/L，肝功能正常；自愿進(jìn)行抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病者；拒絕參加本研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷 社會(huì)人口學(xué)資料：年齡、居住地、婚姻、職業(yè)、文化程度、父母有無乙肝、愛人有無乙肝、孕齡、胎次；疾病相關(guān)資料：乙肝診斷時(shí)間。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 乙肝相關(guān)知識(shí)問卷 該問卷由研究者自行設(shè)計(jì)。包括慢性乙型肝炎的發(fā)病原因、易感人群、傳播途徑、所服藥物名稱及不良反應(yīng)、所服藥物不良反應(yīng)的處理措施、不按醫(yī)囑服藥的后果、按醫(yī)囑完成藥療計(jì)劃及定期復(fù)查的重要性等。共14個(gè)條目，采用“知道”“不知道”兩個(gè)選項(xiàng)，“知道”記1分，“不知道”記0分。共計(jì)14分。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.793，內(nèi)容效度S-CVI為0.97，具有較好的信效度。

1.2.3 服藥信念問卷 該問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括5個(gè)條目，采用Liket 5級(jí)評分法，“非常不同意”記1分，“不同意”記2分，“無意見”記3分，“同意”記4分，“非常同意”記5分，總分25分，得分越高，服藥信念越好。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.797，具有較好的信度。

1.2.4 服藥依從性問卷 采用戴俊明引進(jìn)的 Morisky問卷測評藥物治療依從性[9]，包括“您是否有忘記服藥經(jīng)歷？您是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥？當(dāng)您服藥后自覺癥狀更糟時(shí)，是否曾停止服藥？”4個(gè)問題。根據(jù)回答計(jì)分：是=1分；否=2分，累計(jì)得分越高依從性越好，4個(gè)問題均回答“否”，即為依從性好；4個(gè)問題中有1個(gè)及以上的回答“是”，即為依從性差。

1.3 資料收集

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查時(shí)采取統(tǒng)一指導(dǎo)語，問卷由研究者統(tǒng)一發(fā)放，向調(diào)查者講解問卷填表要求。由研究對象了解后自行逐項(xiàng)填寫，并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷130份，有效問卷124份，有效率為96%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Logistic回歸逐步前進(jìn)法進(jìn)行影響因素分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分布情況

年齡21～35歲，平均（27.52±3.20）歲；孕齡20～32周，平均（25.99±3.09）周；居住在農(nóng)村者占50.8%，城鎮(zhèn)占49.2%；大專及以上學(xué)歷占54.0%，高中占39.5%，初中及以下占6.5%；工人居多，占81.5%；92.7%的調(diào)查對象為第一胎；25.0%的研究對象的父母患有乙肝，配偶有乙肝的占24.2%，78.2%的患者在孕前即被確診為乙肝，21.8%的患者僅在孕檢時(shí)才被確診為乙肝。

2.2 乙肝相關(guān)知識(shí)和服藥信念得分情況

乙肝相關(guān)知識(shí)得分（9.39±2.13）分，平均得分（0.67±0.15）分。處于中上等水平。研究對象在乙肝傳播途徑、服用藥物的名稱、劑量及遵醫(yī)囑服用藥物的重要性方面的知識(shí)得分較高，知曉率均在90%以上；而在藥物的不良反應(yīng)和乙肝病因等方面的知識(shí)得分較低，知曉率均低于40%。服藥信念平均得分為（15.79±1.84）分，平均得分為（3.17±0.37）分，服藥信念得分處于中等水平，很多患者沒有真正意識(shí)到規(guī)范用藥的重要性。見表1～2。

2.3 抗病毒治療服藥依從性情況

在服藥依從性上，124例孕中晚期乙肝患者中，依從性好者75例，占60.5%；依從性差者49例，占39.5%。

2.4抗病毒治療服藥依從性影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、居住地、職業(yè)、文化程度、父母患有乙肝、愛人患有乙肝、乙肝確診時(shí)間是孕中晚期乙肝患者服藥依從性的影響因素（P < 0.05）。見表3。

2.5抗病毒治療服藥依從性影響因素多因素Logistic 回歸分析

以患者服藥依從性情況為因變量（差=0，好=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行賦值，見表4。對孕中晚期乙肝患者抗病毒治療服藥依從性的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示文化程度（OR = 0.578，95%CI：0.104～0.877）、父母有無乙肝（OR = 0.392，95%CI：0.177～0.631）、乙肝確診時(shí)間（OR = 3.998，95%CI：1.188～5.285）、乙肝相關(guān)知識(shí)（OR = 0.746，95%CI：0.389～0.847）、服藥信念（OR = 0.787，95%CI：0.259～0.977）是服藥依從性的影響因素（P < 0.05）。見表5。

3 討論

3.1 乙肝相關(guān)知識(shí)、服藥信念和依從性現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，乙肝相關(guān)知識(shí)平均得分（0.67±0.15）分，服藥態(tài)度平均得分（3.17±0.37）分，服藥依從性好者占60.5%，與李秋云等[10]研究結(jié)果一致。研究對象乙肝知識(shí)和服藥依從性水平總體處于中等偏上水平，患者服藥態(tài)度有待提高，處于中等水平。分析原因，由于我國HBV攜帶者長期以來一直飽受歧視之苦，因此，不希望自己下一代再受此病癥的困擾，多數(shù)患者對HBV母嬰傳播的阻斷寄予極大期望，意識(shí)到了母嬰阻斷的重要性，自覺地從多種途徑獲得乙肝相關(guān)知識(shí)；可能與此類患者的年齡都比較年輕，受教育程度比較高有關(guān)；同時(shí)隨著乙肝人群越來越多，醫(yī)務(wù)工作者對乙肝知識(shí)進(jìn)行宣傳普及，使得公眾對乙肝的認(rèn)知從陌生到了解，隨著知識(shí)水平的提高，孕期服用抗病毒藥物的態(tài)度和行為也發(fā)生了改變。然而，依然存在藥物不良反應(yīng)和乙肝病因等醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)較為薄弱、服藥態(tài)度得分不高以及仍有部分患者存在服藥依從性差的情況，這就提醒我們醫(yī)務(wù)工作者，首先要提高自身素質(zhì)，與時(shí)俱進(jìn)地學(xué)習(xí)乙肝相關(guān)知識(shí)，對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)地健康教育，進(jìn)而提高服藥依從性。

3.2 孕中晚期乙肝患者抗病毒治療服藥依從性影響因素

WHO在2001年6月的依從性會(huì)議上確定依從性的定義：患者遵循醫(yī)療指示的程度，包括遵從藥物處方和慢性病長期自我管理的行為等方面，如吃藥、飲食或改變其他生活方式等，如果不按照醫(yī)囑行為或遵醫(yī)行為較差，可能給自身帶來嚴(yán)重的后果和健康風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

本研究以“知信行”理論為理論框架，以服藥依從性為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，最終進(jìn)入回歸方程的自變量是文化程度、父母有無乙肝、乙肝確診時(shí)間、乙肝相關(guān)知識(shí)、服藥信念5個(gè)變量。

3.2.1 文化程度 研究結(jié)果顯示，文化程度是服藥依從性的保護(hù)因素因素，文化程度越高，患者服藥依從性越好，與鄧潤澤[13]、黃曉華[14]研究結(jié)果一致。分析原因，本次調(diào)查對象的文化程度普遍較高，大多受過高等教育，這部分人群對知識(shí)的獲取能力及主動(dòng)性比較強(qiáng)，接觸乙肝相關(guān)知識(shí)健康教育的機(jī)會(huì)和途徑多，對HBV母嬰阻斷知識(shí)比較了解，所以服藥依從性較好。

3.2.2 父母有無乙肝 研究結(jié)果顯示，父母雙方或一方患有乙肝的患者，服藥依從性優(yōu)于父母沒有乙肝的患者。乙肝發(fā)病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，有遺傳傾向[15]，這部分患者大多在嬰幼年即被感染，身心都飽受疾病的折磨，他們不希望自己的下一代也從一出生就被貼上乙肝患者的標(biāo)簽，因此他們對母嬰阻斷抱有很大希望，遵醫(yī)服藥行為普遍較好。

3.2.3 乙肝確診時(shí)間 研究結(jié)果顯示，患者乙肝診斷時(shí)間與服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），患者診斷乙肝時(shí)間越早，服藥依從性越好。分析原因，在幼年及非孕期診斷乙肝的產(chǎn)婦在懷孕前對乙肝知識(shí)比較關(guān)注，大多在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，對如何避免胎兒感染HBV，生一個(gè)健康寶寶方面的知識(shí)了解得比較詳細(xì)。而那些孕前沒發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)孕檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己感染HBV的孕婦，孕前沒有關(guān)注過乙肝相關(guān)知識(shí)，對母嬰阻斷知識(shí)缺乏了解，同時(shí)在孕期發(fā)現(xiàn)自己患有乙肝，心理壓力較大，可能出現(xiàn)一些負(fù)面情緒，影響患者的服藥依從性。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該通過不同途徑，告知準(zhǔn)備懷孕的女性，對乙肝高危人群進(jìn)行孕前乙肝檢查，早知道，早預(yù)防，做到心中有數(shù)。

3.2.4 知識(shí) 本研究結(jié)果顯示，知識(shí)水平越高服藥依從性越好。與朱桂蘭[16]、柏亞妹等[17]研究結(jié)果一致，知識(shí)缺乏是影響患者服藥依從性的重要因素?！爸判小崩碚撝兄赋觯l(wèi)生保健知識(shí)和信息是建立積極、正確的服藥信念與態(tài)度，進(jìn)而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，提高患者知識(shí)是改變依從行為的第一步。有研究也發(fā)現(xiàn)在服藥過程中患者擁有正確的知識(shí)是其能否保持良好依從性的關(guān)鍵因素[18]。因此，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對乙肝人群，尤其是孕產(chǎn)期患者的健康教育，讓知識(shí)普及不止停留在表面，針對患者的知識(shí)薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)健康教育，提高患者知識(shí)水平，為提高依從性打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2.5 態(tài)度 調(diào)查結(jié)果顯示，服藥態(tài)度與服藥依從性密切相關(guān)（OR = 0.787），與“知信行”理論相吻合。但是研究對象的服藥態(tài)度得分處于中等水平，低于知識(shí)和服藥依從性得分?！爸判小崩碚撝嘘U述，知識(shí)、服藥信念與態(tài)度、行為之間只存在著因果聯(lián)系，并不存在三者間的必然性。知識(shí)是行為轉(zhuǎn)變的必要條件，但不是充分的條件。態(tài)度以知識(shí)為前提，但有了知識(shí)并不一定上升到服藥信念，在促使人們形成健康行為、改變危害行為的實(shí)踐中，經(jīng)常遇見“知而不行”的情況，態(tài)度是轉(zhuǎn)變行為的前奏，要轉(zhuǎn)變行為必先轉(zhuǎn)變態(tài)度[19]。因此，在提高患者認(rèn)知的同時(shí)，要幫助患者建立信心，讓知識(shí)內(nèi)化為服藥信念，告知其治療的益處，減輕患者的顧慮和內(nèi)必壓力，反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)服藥重要性，做到“知信行”三者統(tǒng)一。

3.3 小結(jié)

母嬰傳播仍然是人群HBV傳播的主要途徑，40%～50%慢性乙肝攜帶者為母嬰傳播所致。因此阻斷HBV母嬰傳播是預(yù)防控制乙肝的關(guān)鍵[20]?！堵砸腋畏乐沃改稀泛痛罅颗R床試驗(yàn)研究表明，慢性乙肝高病毒血癥孕婦孕期堅(jiān)持抗病毒治療，保持良好的服藥依從性，能降低病毒載量，從而降低嬰兒的HBsAg陽性率，對母嬰都是安全的。本研究從患者知識(shí)、服藥信念著手，結(jié)果顯示文化程度、乙肝相關(guān)知識(shí)、服藥信念、父母患有乙肝、乙肝確診時(shí)間越早是服藥依從性的保護(hù)因素。但是患者的服藥依從性受到多方面因素的影響，因此以后的研究要挖掘出更多的影響因素，然后針對這些主要影響因素對HBV陽性孕產(chǎn)婦進(jìn)行抗病毒治療，從而有效阻斷母嬰傳播。

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（收稿日期：2018-02-09 本文編輯：任 念）