周義東 董雪梅 張定峰 沈基偉 彭汪送 解淵 魯衛(wèi)華

[摘要] 目的 探討丙氨酰-谷氨酰胺（AlaGln）對(duì)重癥腦出血患者的營(yíng)養(yǎng)治療作用及對(duì)免疫功能的影響。 方法 選取2015年5日～2016年6月安徽省馬鞍山市十七冶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科68例重癥腦出血患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成常規(guī)組（32例）和AlaGln組（36例）。常規(guī)組給予常規(guī)治療，AlaGln組在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用AlaGln 10 g入復(fù)方氨基酸400 mL中，靜脈滴注，1次/d，共2周，比較兩組患者治療前后腸功能評(píng)分變化情況、肝腎功能、感染發(fā)生率及主要免疫指標(biāo)。 結(jié)果 AlaGln組腸功能評(píng)分好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療前血清白蛋白、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。AlaGln組治療第7天血清白蛋白、IgG，治療第14天血清白蛋白水平、IgG、IgA及IgM水平與常規(guī)組同期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療2周后AlaGln組醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在治療前、治療第7、14天時(shí)兩組的肝腎功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 重癥腦出血患者及時(shí)補(bǔ)充AlaGln，可改善腸功能，維持正常腸黏膜屏障及正常免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少醫(yī)院感染的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)患者的肝腎功能并無(wú)影響。

[關(guān)鍵詞] 丙氨酰-谷氨酰胺；重癥腦出血；腸功能評(píng)分；營(yíng)養(yǎng)治療；免疫功能；醫(yī)院感染

[中圖分類號(hào)] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of propylene ammonia acyl-glutamine on nutrition and immune function in patients with severe cerebral hemorrhage. Methods Sixty-eight patients of severe cerebral hemorrhage admitted to Maanshan Shiqiye Hospital from May 2015 to June 2016 were randomly divided into routine group （32 cases） and AlaGln group （36 cases）. The routine group received conventional treatment， while the AlaGln group received extra 10 g of AlaGln in 400 mL of compound amino acids， ivgtt， qd， for two weeks. Bowel function， the immune indices of liver function and renal function， infections score before and after treatment between the two groups were compared. Results The improvement of intestinal function score in AlaGln group was significantly better than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum albumin， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin A （IgA） and immunoglobulin M （IgM） of patients in the two groups before treatment were compared， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. The levels of serum albumin and IgG at day 7， IgG， IgA and IgM at day 14 in AlaGln group were compared with those in the routine group at day 7， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After two weeks of treatment， the incidence of hospital infection in AlaGln group was significantly lower than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in liver and kidney function between the two groups before treatment and at day 7 and 14 after treatment （P > 0.05）. Conclusion For patients with severe cerebral hemorrhage， propylene ammonia acyl-glutamine supplements can improve bowel function and nutrition； protect the intestinal mucosal barrier and immune function while reduce the nosocomial infection rate and maintain normal liver and renal function.

[Key words] Propylene ammonia acyl-glutamine； Severe cerebral hemorrhage； Bowel function score； Nutritional therapy； Immune function； Nosocomial infection

重癥腦出血是臨床常見(jiàn)的危重癥患者，也是誘發(fā)多臟器功能衰竭的重要原因，發(fā)生時(shí)患者常伴有意識(shí)障礙，影響進(jìn)食，易造成營(yíng)養(yǎng)缺失，而機(jī)體也處于免疫系統(tǒng)紊亂與高代謝狀態(tài)，此時(shí)患者也極易發(fā)生醫(yī)院感染[1]。因此，在救治過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持治療至關(guān)重要，合理的營(yíng)養(yǎng)治療可以促進(jìn)患者的恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，改善患者臟器功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。重癥腦出血的營(yíng)養(yǎng)支持主要是針對(duì)患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量，改善患者的代謝功能[3-4]。丙氨酰-谷氨酰胺（AlaGln）是人體必須氨基酸之一，通常在應(yīng)激狀態(tài)下，組織分解代謝增強(qiáng)，作為條件必須氨基酸AlaGln消耗增加，導(dǎo)致腸黏膜屏障及免疫功能受損，易出現(xiàn)菌群移位[5-7]。本研究嘗試應(yīng)用AlaGln對(duì)重癥腦出血患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，觀察其對(duì)腸黏膜屏障及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年6月安徽省馬鞍山市十七冶醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科68例重癥腦出血患者為研究對(duì)象，其中男41例，女27例；年齡17～82歲。患者有高血壓病史58例，平時(shí)服藥控制，排除有其他免疫病史及肝、腎功能損傷等基礎(chǔ)疾病者。入院時(shí)昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）[8]6～8分，入院后診斷：基底節(jié)區(qū)腦出血40例，額葉出血24例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。參與實(shí)驗(yàn)患者均為急診24 h內(nèi)入院患者，均無(wú)腸胃功能不全等并發(fā)疾病，符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有納入研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分成常規(guī)組（n = 32）和AlaGln組（n = 36），兩組患者年齡、性別、GCS評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[9]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

入院后行急診手術(shù)治療及相關(guān)搶救，給予氣管插管間斷呼吸機(jī)輔助呼吸、亞低溫治療、甘露醇脫水降顱壓、控制血壓血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保證腦灌注等治療。常規(guī)組給予常規(guī)治療，包括手術(shù)處理原發(fā)病、術(shù)后機(jī)械通氣、抗感染、液體管理及營(yíng)養(yǎng)支持等；AlaGln組在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丙氨酰-谷氨酰胺（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：F100901C1）10 g入復(fù)方氨基酸（8.5%樂(lè)凡命，18AA-Ⅱ，華瑞制藥，批號(hào)：101001201）400 mL中，靜脈滴注，每天1次，共2周。

1.3 觀察指標(biāo)及測(cè)定方法

1.3.1 腸功能評(píng)分及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照我國(guó)第7版《外科學(xué)》[10]多器官功能障礙綜合征病情診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評(píng)估：無(wú)腹部脹氣，腸鳴音正常0分；腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音消失2分；麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（符合1項(xiàng)）為3分。治療2周后評(píng)估，治療后評(píng)分減少為好轉(zhuǎn)，不變?yōu)闊o(wú)效，增加為惡化。

1.3.2 主要免疫指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)檢測(cè) 主要免疫指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)檢測(cè)采血在入院治療次日和治療第7、14天時(shí)，測(cè)定免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）和前白蛋白水平。檢測(cè)儀器：日立7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）和倍克曼LX20全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）。

1.3.3 醫(yī)院感染發(fā)生率 參照原衛(wèi)生部2001年頒布的《2001醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[11]進(jìn)行醫(yī)院感染的判斷，主要參照患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)合醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)治療前后感染發(fā)生率。

1.3.4 肝腎功能檢測(cè) 檢測(cè)治療前后血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平，主要儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸功能評(píng)分療效比較

AlaGln組腸功能評(píng)分好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者常規(guī)免疫指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組患者治療前血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。AlaGln組治療第7天的血清白蛋白、IgG和治療后第14天的血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；常規(guī)組治療第7、14天的血清白蛋白、IgG及IgM水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。AlaGln組治療第14天的血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平和常規(guī)組的血清白蛋白水平與同組治療第7天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；AlaGln組治療第7天血清白蛋白、IgG和治療第14天血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平與常規(guī)組同期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率比較

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組[16例（50.0%）]與AlaGln組[14例（38.9%）]治療前醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.357）；治療2周后AlaGln組[1例（2.8%）]醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)組[8例（25.0%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.022）。

2.4 兩組患者治療前后肝腎功能水平比較

在治療前、治療第7天及第14天時(shí)比較兩組的肝腎功能，主要是ALT、AST和BUN、Cr水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

急性腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的急重癥，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命及生存質(zhì)量，尤其多伴發(fā)于高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等疾病，且發(fā)病后患者意識(shí)不清，影響營(yíng)養(yǎng)攝取，從而使機(jī)體處于一種免疫力低下的狀態(tài)，腦出血引起的顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致患者的下丘腦及腦干功能紊亂，進(jìn)而影響其胃腸功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能。患者會(huì)發(fā)生應(yīng)激性消化道潰瘍，不能正常地吸收食物中的營(yíng)養(yǎng)成分。同時(shí)，由于患者胃腸道黏膜的屏障功能下降，其胃腸道內(nèi)易發(fā)生細(xì)菌感染，加重其病情，故而院內(nèi)感染的發(fā)生率也較高。因此，對(duì)重癥腦出血患者進(jìn)行有效的早期營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。對(duì)重癥腦出血患者進(jìn)行有效的早期營(yíng)養(yǎng)支持是維持其各臟器功能、恢復(fù)其神經(jīng)功能的主要措施之一[12]。腦出血患者多數(shù)為中老年人，一方面器官功能退行性?。涣硗庖环矫嫘叵俸土馨鸵蜃訙p少，循環(huán)血液中的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，淋巴細(xì)胞功能低下，此外，血液中IgG、IgA和IgM等免疫球蛋白的水平隨年齡的上升也呈下降趨勢(shì)，而自身抗體則隨年齡增加而增多，自身抗體與其他抗體的相互作用可能是抑制其他抗體形成的因素之一。自身抗體還可以抑制補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)并改變細(xì)胞的吞噬功能，這些直接導(dǎo)致其免疫功能下降。重癥腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，谷氨酰胺缺乏，使免疫細(xì)胞增生和細(xì)胞介質(zhì)、免疫球蛋白的生物合成受損，導(dǎo)致患者免疫功能低下。

合理的營(yíng)養(yǎng)支持是保證重癥腦出血患者恢復(fù)的基礎(chǔ)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以降低負(fù)氮平衡，緩解腦水腫，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低感染性疾病并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。AlaGln是一種條件必需氨基酸，能夠維持體內(nèi)酸堿平衡，在氮的運(yùn)輸、氨的轉(zhuǎn)運(yùn)、參與三羧酸循環(huán)等方面具有重要作用，AlaGln還可作為免疫細(xì)胞的燃料而被利用，維持小腸黏膜正常組織結(jié)構(gòu)及功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)，促進(jìn)肝臟和腎臟代謝等重要的作用，降低感染的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外研究表明，外源性谷氨酰胺可維持和恢復(fù)腸黏膜的代謝、結(jié)構(gòu)和功能，防止腸道細(xì)菌和毒素易位，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，而且能維持腸屏障功能，以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，谷氨酰胺和益生菌使用后，大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等腸源性革蘭陰性桿菌感染率明顯下降[13-21]。

本研究中，兩組病例都在常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡及對(duì)癥治療相同的情況下，AlaGln組在發(fā)病后及時(shí)補(bǔ)充，從結(jié)果可以看出，在重癥腦出血患者營(yíng)養(yǎng)支持治療中使用AlaGln后，AlaGln組腸功能評(píng)分好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，提示其對(duì)腸功能的改善作用優(yōu)于臨床常規(guī)的對(duì)癥處理手段，且患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)都得到了改善，特別是AlaGln組患者的白蛋白水平提升更為顯著，顯示了較好的營(yíng)養(yǎng)治療作用。患者的免疫指標(biāo)如IgG、IgM和IgA治療后提升，醫(yī)院感染發(fā)生率兩組均下降，且AlaGln組下降更為顯著。同時(shí)兩組在治療后的肝腎功能指標(biāo)方面并沒(méi)有明顯改變，治療前后差異不顯著，說(shuō)明AlaGln對(duì)肝腎功能沒(méi)有明顯的不良作用。

綜上所述，AlaGln治療能夠提高顱腦外傷患者的免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，修復(fù)出血患者的腸黏膜功能，減少感染的發(fā)生，且不良反應(yīng)少，推動(dòng)了營(yíng)養(yǎng)支持從以補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)素為目標(biāo)轉(zhuǎn)變至兼有治療作用的營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)的發(fā)展，AlaGln營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)參與免疫調(diào)控，是一個(gè)有前景的發(fā)展方向。

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