姬中慶 王瑾

[摘要] 目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及微血管多勒普超聲（MDU）在出血性動脈瘤治療中的應(yīng)用價值。 方法 選取保定市第二中心醫(yī)院2015年10月～2017年5月出血性動脈瘤患者78例，根據(jù)就診順序編號，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各39例。兩組均采取開顱手術(shù)，動脈瘤夾閉前、后研究組采取MDU實施檢測，對照組采取TCD實施檢測，針對發(fā)生血管痙攣患者，參照探查情況調(diào)節(jié)動脈瘤夾位置。統(tǒng)計兩組治療情況（動脈瘤夾調(diào)整率、再手術(shù)率、住院時長）、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后日常生活能力（ADL）及生活質(zhì)量（SF-36）分值、預(yù)后效果。 結(jié)果 研究組動脈瘤夾調(diào)整率（38.46%）高于對照組（17.95%），再手術(shù)率（5.13%）低于對照組（20.51%），住院時長短于對照組（P < 0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率（10.26%）低于對照組（28.21%）（P < 0.05）；術(shù)后6個月兩組ADL及SF-36分值較術(shù)前增高，且研究組高于對照組（P < 0.05）；研究組預(yù)后情況優(yōu)于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 出血性動脈瘤治療過程中采取MDU實施監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中夾閉不全或誤夾等現(xiàn)象，并對動脈瘤夾位置予以及時調(diào)整，利于降低再手術(shù)率，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促使患者日常生活能力及生活質(zhì)量提高，且能改善患者近期預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)顱多普勒超聲；微血管多勒普超聲；出血性動脈瘤

[中圖分類號] R743 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0100-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcranial Doppler ultrasound （TCD） and microvascular Doppler ultrasound （MDU） in the treatment of hemorrhagic aneurysm. Methods A total of 78 patients with hemorrhagic aneurysm in the Second Central Hospital of Baoding City from October 2015 to May 2017 were selected and according to the order number， they were randomly divided into control group and study group， with 39 cases in each group. Both groups undertook craniotomy. Before and after aneurysm clipping， the study group was detected by MDU， and the control group was detected by TCD. For patients with vasospasm， the location of aneurysm clips was adjusted according to the situation of exploration. Before and after treatment， the treatment conditions （adjustment rate of aneurysm clip， reoperation rate， time of hospitalization）， complication rate， activity of daily living （ADL） scores， quality of life （SF-36） scores and prognosis effect were statistically analyzed. Results The adjustment rate of aneurysm clips in the study group （38.46%） was higher than that in the control group （17.95%）， the reoperation rate （5.13%） was lower than that in the control group （20.51%）， and the time of hospitalization was shorter than that in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of complications in the study group （10.26%） was lower than that of the control group （28.21%） （P < 0.05）. The scores of ADL and SF-36 in 6 months after operation were higher than those before operation， and the study group was higher than the control group （P < 0.05）. The prognosis of the study group was better than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The application of MDU in the treatment of hemorrhagic aneurysms is helpful to find the phenomenon of incomplete clipping or mistaken clips in the operation. Timely adjustment of the position of aneurysm clips can help to reduce the reoperation rate， shorten the hospitalization time， reduce the postoperative complications， improve the daily life ability and quality of life of patients， as well as the short-term prognosis.

[Key words] Transcranial Doppler ultrasound； Microvascular Doppler ultrasound； Hemorrhagic aneurysm

出血性動脈瘤為臨床常見腦血管疾病類型，致殘率可達(dá)80%，并且其經(jīng)手術(shù)治療后病死率仍高達(dá)14%左右，對患者生命健康造成了巨大威脅[1-3]。因此，出血性動脈瘤發(fā)病后應(yīng)及時實施準(zhǔn)確診斷并采取手術(shù)等措施進行干預(yù)，并于術(shù)中進行有效監(jiān)測，以便能及時發(fā)現(xiàn)需進行特別處理的問題，以此降低疾病致殘及病死風(fēng)險，改善疾病治療效果及預(yù)后效果。但國內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為，圍術(shù)期受諸多條件限制，難以應(yīng)用大型設(shè)備儀器，且大型設(shè)備儀器僅可一次性提供影像方面資料，難以準(zhǔn)確辨別術(shù)中血流動力學(xué)變化情況，在一定程度上增加了出血性動脈瘤治療風(fēng)險[4-6]。近些年，為術(shù)中可及早發(fā)現(xiàn)因夾閉不全或誤夾等造成開顱動脈瘤夾閉術(shù)后可能會引發(fā)的缺血或出血等并發(fā)癥，臨床將經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）及微血管多勒普超聲（MDU）用于出血性動脈瘤治療，其具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢[7-8]。本研究選取保定市第二中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）78例出血性動脈瘤患者進行分組研究，探討TCD及MDU在該疾病治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月～2017年5月出血性動脈瘤患者78例，根據(jù)就診順序編號，采取隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組39例。兩組年齡、性別、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CTA、MRA等影像學(xué)檢查確診；②生命體征平穩(wěn)；③知曉本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦動靜脈畸形者；②存在顱內(nèi)血腫者；③并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)重度病變者；④存在全身性重度感染性疾病者；⑤并發(fā)腦梗死及其他腦血管病變者；⑥并發(fā)全身性重度病變及其他器質(zhì)性病變者；⑦并發(fā)惡性腫瘤者；⑧發(fā)病前存在認(rèn)知功能障礙及言語溝通障礙者。

1.3 方法

兩組均采取開顱手術(shù)，全身麻醉，翼點入路，自顴弓上耳屏前約1 cm發(fā)際內(nèi)行弧形切口（7～8 cm），至中線處，皮瓣分離，顳上線及冠狀縫交界部位鉆孔后去除骨瓣。測定顱內(nèi)壓，硬腦膜弧形剪開，剖開側(cè)裂池，開放頸內(nèi)動脈池與視交叉池，引流腦脊液進行減壓，明確血管關(guān)系，顯露腦動脈瘤瘤頸，以臨時瘤夾阻斷血流，選取適宜規(guī)格動脈瘤夾徹底夾閉動脈瘤，止血處理，縫合腦膜，若患者伴有水腫，則進行去骨瓣減壓術(shù)，隨后縫合患者頭皮。采取DIGI-LITE系列多普勒血流分析儀（以色列RIMED公司），研究組及對照組分別于動脈瘤夾閉前、后采取MDU與TCD實施監(jiān)測，經(jīng)計算機數(shù)值測量可準(zhǔn)確監(jiān)測頻譜形態(tài)變化及血流參數(shù)異常，參照術(shù)中具體情況確定探測深度與角度，探測內(nèi)容主要包括動脈瘤囊、載瘤動脈及分支血管于夾閉前后血流頻譜和速度。若動脈瘤夾之外載瘤動脈血管腔血流信號徹底消失，但動脈瘤夾內(nèi)部未見渦流信號則提示夾閉完全；若載瘤動脈及分支血管夾閉前后血流平均速度變化<10%則為未發(fā)生血管痙攣或狹窄。根據(jù)探查結(jié)果針對出現(xiàn)血管痙攣等患者對動脈瘤夾位置予以調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組治療情況，包括動脈瘤夾調(diào)整率、再手術(shù)率、住院時長；②統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)后6個月進行隨訪，統(tǒng)計兩組治療前后生活質(zhì)量與日常生活能力分值，其中日常生活能力依據(jù)ADL量表予以評估，分值范圍為0～100分，分值越高日常生活能力恢復(fù)越好；生活質(zhì)量依據(jù)SF-36量表予以評估，分值范圍為0～100分，分值越高生活質(zhì)量改善效果越好[9]；④術(shù)后6個月隨訪時統(tǒng)計兩組預(yù)后效果，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）予以評估，恢復(fù)正常生活能力為預(yù)后良好；伴有輕度殘疾，但能獨立生活，可于保護下進行正常工作為輕度殘疾；日常生活需他人照顧為重度殘疾；僅存在最小反應(yīng)（隨清醒/睡眠周期，眼睛可睜開）為植物生存；死亡[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療情況比較

研究組動脈瘤夾調(diào)整率高于對照組，再手術(shù)率低于對照組，住院時長短于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組ADL及SF-36分值比較

術(shù)前兩組ADL及SF-36分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后6個月兩組ADL及SF-36分值較本組術(shù)前增高，且研究組高于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.4兩組預(yù)后效果比較

研究組預(yù)后情況優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表5。

3 討論

顯微鏡下開顱動脈瘤夾閉術(shù)為臨床治療出血性動脈瘤的重要措施，療效確切，但部分研究指出，顯微外科手術(shù)術(shù)野較狹小，尤其是針對復(fù)雜、巨大的動脈瘤，因其瘤體中血流關(guān)系較紊亂，且周邊解剖關(guān)系較復(fù)雜，穿支動脈較多，因此若動脈瘤夾放置不當(dāng)則極易引發(fā)腦梗死及腦缺血等病變，且會造成術(shù)后遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙[11-12]。此外，受術(shù)野狹小影響，若術(shù)者臨床經(jīng)驗不足易造成動脈瘤夾閉不全，致使術(shù)后殘瘤發(fā)生再破裂出血。因此，出血性動脈瘤手術(shù)治療期間對血流動力學(xué)狀態(tài)予以監(jiān)測，適當(dāng)調(diào)節(jié)動脈瘤夾位置極為必要。

國外部分學(xué)者采取數(shù)字減影血管造影（DSA）、術(shù)中電生理監(jiān)測及熒光素造影等技術(shù)對出血性動脈瘤手術(shù)治療情況予以監(jiān)測，但存在可重復(fù)性差、價格高昂、易引起腦血管痙攣及其他并發(fā)癥等弊端，致使其臨床應(yīng)用遭受限制[13]。TCD為臨床常用影像學(xué)診斷方式，其與DSA在出血性動脈瘤診斷中具有較好的一致性，但其具備無創(chuàng)性，且可實時評估動態(tài)血流速度變化情況，具有較高的敏感性[14-15]。由于腦血管存在一定的自我調(diào)節(jié)能力，因此易影響TCD監(jiān)測結(jié)果，而MDU為新型診斷技術(shù)，探頭頻率較高，且采取微型化超聲探頭可直接置于術(shù)中顱內(nèi)血管處實施探測，操作簡單，用時較短，費用低廉，安全有效，已逐漸成為出血性動脈瘤手術(shù)治療過程中最常用、最可靠的實時監(jiān)測方式[16-18]。

近些年，隨著MDU應(yīng)用頻次增多，其在出血性動脈瘤治療中的應(yīng)用價值已得到部分研究證實，李愛國等[19]研究結(jié)果表明，采取顯微外科手術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤患者予以治療期間應(yīng)用MDU監(jiān)測，可有效提高疾病治療效果，患者近期預(yù)后良好或輕度癱瘓率高達(dá)97.47%。而本研究結(jié)果顯示，研究組動脈瘤夾調(diào)整率、再手術(shù)率及住院時長等治療情況優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，ADL及SF-36分值增高幅度較對照組更加明顯，提示采取MDU進行監(jiān)測可提高出血性動脈瘤手術(shù)治療安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量，促使其及早康復(fù)出院，分析其原因可能在于：①MDU可準(zhǔn)確探測載瘤動脈、動脈瘤囊、穿支血管血流速度，利于明確動脈瘤周邊顯微解剖關(guān)系，防止造成夾閉不全或誤夾；②可通過探測血流動力學(xué)變化情況，對已完成夾閉動脈瘤和周邊血管實施探查，及時明確夾閉不全及誤夾，利于及早調(diào)節(jié)動脈瘤夾位置，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；③對復(fù)雜、較大動脈瘤，可反復(fù)探查及調(diào)整動脈瘤夾位置，至夾閉效果滿意。同時，國內(nèi)外多項研究還指出，相較于其他監(jiān)測手段，MDU具有經(jīng)濟、省時、有效等優(yōu)勢，且不受麻醉等因素影響，可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中問題，為醫(yī)師制訂對應(yīng)處理措施提供可靠的客觀依據(jù)，以此降低疾病致殘及病死風(fēng)險，利于改善預(yù)后效果[20-24]。另由本研究結(jié)果可知，研究組預(yù)后效果優(yōu)于對照組，提示出血性動脈瘤治療過程中采取MDU實施監(jiān)測不僅利于術(shù)者術(shù)中及時調(diào)整動脈瘤夾位置，保證手術(shù)治療安全，且可有效改善患者預(yù)后效果。但MDU也存在一定的局限性，其監(jiān)測過程中易受探測角度影響，且夾閉前后，由于術(shù)中解剖導(dǎo)致血管相對位置改變，因此易造成診斷假陽性，且部分遲發(fā)性術(shù)后改變無法于術(shù)中及時監(jiān)測出，因此臨床實際可嘗試綜合采取MDU+神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中電生理監(jiān)測、熒光素造影等進行聯(lián)合診斷。

綜上所述，出血性動脈瘤治療過程中采取MDU實施監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中夾閉不全或誤夾等現(xiàn)象，并對動脈瘤夾位置予以及時調(diào)整，利于降低再手術(shù)率，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促使患者日常生活能力及生活質(zhì)量提高，且能改善患者近期預(yù)后效果。但本研究隨訪觀察時間較短，因此研究結(jié)果對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需延長隨訪時間進一步探究證實。

[參考文獻]

[1] 胡新永，來海鷗，姬利，等.夾閉及栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，34（1）：100-102.

[2] Nakajima H，Kamiyama H，Nakamura T，et al. Direct surgical treatment of giant middle cerebral artery aneurysms using microvascular reconstruction techniques [J]. Neurol Med Chir （Tokyo），2012，52（2）：56-61.

[3] 治娜，安媚，王寶艷，等.腦血管意外患者心理障礙的預(yù)見性護理[J].國際精神病學(xué)雜志，2016，43（3）：516-518.

[4] 李洪波，樂德玲.顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中多普勒超聲監(jiān)測的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2014，22（7）：539-540.

[5] Cui H，Wang Y，Yin Y，et al. Role of intraoperative microvascular Doppler in the microsurgical management of intracranial aneurysms [J]. J Clin Ultrasound，2011，39（1）：27-31.

[6] 曹慧，熊文峰，李衛(wèi)萍，等.經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影診斷顱內(nèi)動脈瘤的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（2）：88-90.

[7] 張小征，莫雪紅，馬廉亭，等.彩色經(jīng)顱多普勒超聲在腦血管疾病中的應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（6）：325-327.

[8] Mra■ek J，？譒tepanek D，F(xiàn)iedler J，et al. The current technical possibilities of the peroperative safety advancement in the microsurgery of cerebral aneurysms - a review article [J]. Rozhl Chir，2013，92（9）：481-487.

[9] 于遠(yuǎn)君.高壓氧對腦動脈瘤術(shù)后患者生存能力及生存質(zhì)量的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（3）：63-64.

[10] 時雷.開顱夾閉與血管介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤患者的臨床觀察[J].心腦血管病防治，2016，16（3）：205-207.

[11] 李正偉，李軍，馮雨，等.TCD監(jiān)測顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的臨床分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011，40（1）：101-103.

[12] 時飛，孫春明，劉建剛，等.小腦后下動脈瘤經(jīng)微血管多普勒超聲輔助下的顯微外科治療[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（22）：4260-4262.

[13] Gruber A，Dorfer C，Standhardt H，et al. Prospective comparison of intraoperative vascular monitoring technologies during cerebral aneurysm surgery [J]. Neurosurgery，2011， 68（3）：657-673.

[14] 魏坤，張思迅，姚雪燕，等.微血管多普勒超聲在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2011，25（2）：77-79，64.

[15] 費智敏，張玨，書國偉，等.體感誘發(fā)電位和微血管多普勒超聲在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011，31（12）：1733-1736.

[16] Siasios I，Kapsalaki EZ，Kostas N. The role of intraoperative micro-Doppler ultrasound in verifying proper clip placement in intracranial aneurysm surgery [J]. Neuroradiology，2012，54（10）：1109-1118.

[17] 莫雪紅，華莎，張小征，等.彩色多普勒超聲在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用價值[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010， 15（6）：336-338.

[18] 陳景云，劉南平，周立明，等.62例顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中微血管多普勒監(jiān)測的應(yīng)用價值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011， 33（8）：756-757.

[19] 李愛國，李志立，楊露曦，等.術(shù)中微血管超聲多普勒在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中的作用及療效[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014， 43（18）：2272-2274，2277.

[20] 梁日生，魏永，楊衛(wèi)忠，等.神經(jīng)電生理和微血管多普勒聯(lián)合監(jiān)測在顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，44（1）：50-54.

[21] 元少鵬，廖偉強，鄧妙峰，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后影響腦血管痙攣的原因分析及防治體會[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（10）：202-204，223.

[22] 茅磊，趙鑫，杭春華，等.微血管多普勒超聲在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國腦血管病雜志，2016，13（9）：460-464，488.

[23] 吳毅，劉成輝，陳旭，等.血管內(nèi)介入栓塞和開顱夾閉手術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（7）：213-216.

[24] Malinova V，von Eckardstein K，Rohde V，et al. Neuronavigated microvascular Doppler sonography for intraoperative monitoring of blood flow velocity changes during aneurysm surgery—A feasible monitoring technique[J].Clin Neurol Neurosurg，2015，137：79-82.

（收稿日期：2018-04-11 本文編輯：金 虹）