朱欣艷 魏威 侯海軍

[摘要] 目的 觀察月經(jīng)周期不同階段對(duì)乳腺腫瘤患者術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量的影響。 方法 選取2015年6月～2016年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行手術(shù)治療的女性乳腺癌患者168例，根據(jù)患者手術(shù)當(dāng)天所處月經(jīng)周期的階段，將受試者分為卵泡期組55例，排卵期組53例和黃體期組60例，觀察并比較三組的蘇醒質(zhì)量，包括蘇醒時(shí)間、警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）、復(fù)蘇后麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間及術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 黃體期組蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間短于卵泡期組和排卵期組，拔管后5、15及30 min OAA/S評(píng)分高于卵泡期組和排卵期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；排卵期組蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間短于卵泡期組，拔管后5 min和15 min OAA/S評(píng)分高于卵泡期組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。三組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；黃體期組惡心嘔吐的發(fā)生率低于卵泡期組和排卵期組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 在黃體期進(jìn)行乳腺腫瘤手術(shù)的患者麻醉質(zhì)量優(yōu)于排卵期和卵泡期的患者，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也顯著降低。

[關(guān)鍵詞] 月經(jīng)周期；乳腺腫瘤；蘇醒質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0103-04

[Abstract] Objective To observe the influence of menstrual cycle on recovery quality in breast cancer patients undergoing radical mastectomy. Methods The 168 patients with breast cancer undergoing radical mastectomy from June 2015 to June 2016 in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University were selected， and all cases were divided into follicular phase group （n = 55）， ovulatory phase group （n = 53） and luteal phase group （n = 60） according to the different phases of menstrual cycle at the time of surgeries， and the recovery quality were observed and compared among three groups， including time of recovery， OAA/S score， time of stay in PACU and the incidence of postoperative anesthetic. Results The time of recovery and stay in PACU of the luteal phase group were shorter， and the modified observer′s assessment of alertness/sedation scale （OAA/S） score on 5， 15 and 30 min were higher in follicular phase group than those in the ovulatory phase group and luteal phase group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The time of recovery and stay in PACU were lower， OAA/S score on 5 min and 15 min were higher in ovulatory phase group than those in the follicular phase group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postoperative nausea and vomiting was statistically significant among three groups （P < 0.01）， and the incidence of postoperative nausea and vomiting in luteal phase group were lower than those in follicular phase group and ovulatory phase group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The patients undergoing breast cancer surgery during the luteal phase are better than those who are follicular phase and ovulatory phase， and the incidence of postoperative nausea and vomiting are also statistically reduced.

[Key words] Menstrual cycle； Breast cancer； Recovery quality

世界衛(wèi)生組織報(bào)告[1-2]顯示，乳腺癌已經(jīng)成為女性最常見的惡性腫瘤之一，并呈逐漸年輕化的趨勢。流行病學(xué)研究[3-4]顯示，2015年我國乳腺癌發(fā)病人數(shù)約26.9萬例，死亡人數(shù)約7.0萬例，分別占女性疾病發(fā)病和死亡的15%和7%。目前，手術(shù)仍然是乳腺癌重要的治療手段之一。麻醉復(fù)蘇是指患者由全身麻醉狀態(tài)逐漸恢復(fù)至正常生理狀態(tài)時(shí)期，若蘇醒質(zhì)量較差則容易出現(xiàn)缺氧、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，如得不到及時(shí)處理則會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害[5]。臨床實(shí)踐[6-7]發(fā)現(xiàn)，女性患者臨床手術(shù)麻醉時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面與男性患者存在差異，這種差異可能是由于性激素水平引起的。近年來研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，女性的月經(jīng)周期對(duì)麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及患者術(shù)后早期胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率具有影響。鑒于此，我們考慮女性的月經(jīng)周期可能與麻醉蘇醒的質(zhì)量也有一定的關(guān)系，但目前對(duì)于此方面的研究并不多見。因此，本研究通過比較月經(jīng)周期不同階段乳腺腫瘤患者術(shù)后的麻醉蘇醒質(zhì)量，探討月經(jīng)周期與術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的關(guān)系，旨在為尋找最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，提高麻醉蘇醒質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2015年6月～2016年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行手術(shù)治療的女性乳腺癌患者168例為研究對(duì)象，年齡25～50歲，平均（33.74±4.54）歲；月經(jīng)周期25～35 d，平均（28.42±3.15）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②平素月經(jīng)規(guī)律；③首次確診乳腺癌并無手術(shù)史；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I級(jí)或Ⅱ級(jí)；⑤體重指數(shù)（BMI）18～23 kg/m2；⑥知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期女性；②乳腺癌為其他部位轉(zhuǎn)移者；③嚴(yán)重貧血；④嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；⑤精神及心理疾病患者；⑥有理解或閱讀障礙者；⑦乙醇或毒麻藥物依賴者；⑧置入含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂環(huán)）<5年者；⑨術(shù)前2個(gè)月內(nèi)使用激素藥或促排卵藥者；⑩卵巢早衰和過早絕經(jīng)者。根據(jù)患者主訴的平素月經(jīng)周期天數(shù)、末次月經(jīng)第1天及手術(shù)當(dāng)天的日期，將受試者分為卵泡期組55例，排卵期組53例和黃體期組60例。三組年齡、身高、體重、月經(jīng)周期、手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

由麻醉醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施麻醉：①麻醉誘導(dǎo)：所有患者均采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20130927）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20150206）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)A20130819）0.15 mg/kg和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20120318）2 mg/kg作為誘導(dǎo)藥物，以目標(biāo)靶濃度控制輸注技術(shù)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉呼吸機(jī)純氧間歇正壓控制通氣；②麻醉維持：插管完成后，靶控輸注血漿靶濃度3～4 μg/mL丙泊酚，血漿靶濃度4～8 ng/mL瑞芬太尼，維持Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測系統(tǒng)D1～D2水平；③術(shù)后處理：所有患者于縫皮前停止麻醉藥吸入，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚泵入。患者術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）后立即連接麻醉機(jī)輔助通氣，BeneView T5型多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、血氧飽和度（SpO2）和無創(chuàng)血壓。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的麻醉蘇醒質(zhì)量，包括①蘇醒時(shí)間：由停止麻醉藥到自主睜眼或呼喚后睜眼所需時(shí)間；②警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（observer assessment of sedation，OAA/S）：分別于拔管后5、15、30 min時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分共5級(jí)，分別賦分1～5分，評(píng)分越高，患者越清醒；③復(fù)蘇后PACU停留時(shí)間：患者拔管至離開PACU的時(shí)間，出室標(biāo)準(zhǔn)為采用Aldrete評(píng)分[10]，該評(píng)分主要是對(duì)麻醉術(shù)后患者的氧合情況、呼吸情況、循環(huán)情況、意識(shí)情況、活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)指標(biāo)分值為0～2分，總分為10分，評(píng)分≥9分時(shí)可以離開PACU；④術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率：惡心嘔吐、寒顫、躁動(dòng)、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉蘇醒質(zhì)量的比較

三組蘇醒時(shí)間、拔管后5、15及30 min OAA/S評(píng)分和PACU停留時(shí)間比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。黃體期組蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間低于卵泡期組和排卵期組，拔管后5、15及30 min OAA/S評(píng)分高于卵泡期組和排卵期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；排卵期組蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間低于卵泡期組，拔管后5 min和15 min OAA/S評(píng)分高于卵泡期組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 三組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

三組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.952，P < 0.01），黃體期組惡心嘔吐的發(fā)生率低于卵泡期組（χ2=9.109，P < 0.01）和排卵期組（χ2=6.563，P < 0.05）。三組寒顫、低氧血癥及躁動(dòng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

全身麻醉是指由全身麻醉藥作用使人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不規(guī)則地下行性抑制，導(dǎo)致一種意識(shí)消失，痛覺消失的麻醉狀態(tài)，主要組成部分包括鎮(zhèn)靜（意識(shí)消失）、鎮(zhèn)痛（抗傷害性應(yīng)激反應(yīng)）和肌松（肌肉松弛）。理想并平衡的麻醉深度是同時(shí)使全身麻醉的各個(gè)成分都達(dá)到合適的狀態(tài)，蘇醒快且無明顯的蓄積作用。許多生理學(xué)和病理學(xué)的變化在女性月經(jīng)周期不同階段表現(xiàn)不同，其中激素在這些變化中起著調(diào)和的作用。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，女性激素水平不僅具有調(diào)節(jié)生殖行為的功能，而且對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)均起著相應(yīng)的作用。近年來，多項(xiàng)研究[9]表明，女性中樞神經(jīng)系統(tǒng)也受到激素的影響。在疾病的治療中，雌激素可以降低或延緩如帕金森病、腦卒中、阿爾茲海默病等神經(jīng)變性疾病的發(fā)病率或改善其預(yù)后[13-15]。近年來研究[16]發(fā)現(xiàn)，雌激素受到雌激素受體（ER）、核受體ER-α和ER-β等受體的調(diào)節(jié)作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的各項(xiàng)功能產(chǎn)生影響，受到了人們的廣泛關(guān)注。

不同女性激素水平可導(dǎo)致藥物的分布、吸收差異化，并影響下丘腦等部位的受體分布密度、親和力及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。女性激素水平周期性的變化很復(fù)雜，其與藥代動(dòng)力學(xué)以及藥物效能之間是否有聯(lián)系一直是臨床麻醉醫(yī)師所關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。本研究分析了不同月經(jīng)周期是否對(duì)麻醉蘇醒有影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從黃體期、卵泡期至排卵期，三組蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間逐漸增加，拔管后5 min和10 min的OAA/S評(píng)分逐漸降低，說明黃體期的麻醉蘇醒質(zhì)量最好，卵泡期最差。女性在月經(jīng)周期中的黃體期，血漿孕激素水平處在它們的最高點(diǎn)，而在卵泡期時(shí)血漿的孕激素水平比較低，其中黃體期的明顯特征為孕酮水平高。國內(nèi)研究[17]表明，孕酮及其代謝產(chǎn)物與麻醉鎮(zhèn)靜相關(guān)。全麻的復(fù)蘇取決于患者對(duì)于鎮(zhèn)靜藥物的敏感性和藥物的配置，孕酮通過改變中樞神經(jīng)細(xì)胞元的興奮性，對(duì)大腦產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠的作用，并可以減少吸入麻醉藥物和靜脈麻醉藥的用量。既往研究[18]證明，在年輕女性患者身上關(guān)于麻醉藥物和靜脈麻醉藥用量的差異體現(xiàn)的更加明顯，說明女性激素水平，特別是孕酮水平在其中起著重要的作用。博峰等[19]研究亦發(fā)現(xiàn)，黃體期患者異丙酚誘導(dǎo)全麻后蘇醒時(shí)間更短，并認(rèn)為與孕酮的水平有一定的相關(guān)性。鑒于此，本研究出現(xiàn)此種結(jié)果的原因可能與孕酮水平的變化有關(guān)，但目前此方面的研究有限，孕酮對(duì)復(fù)蘇時(shí)間的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，黃體期組惡心嘔吐的發(fā)生率低于卵泡期組和排卵期組，且卵泡期高于排卵期。惡心嘔吐是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，某些高?；颊甙l(fā)生率高達(dá)80%，術(shù)后的惡心嘔吐會(huì)導(dǎo)致患者不適，影響患者情緒，降低治療效果，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、切口疝形成等，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[20]。既往研究[19]認(rèn)為，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生與不同月經(jīng)周期女性激素水平的改變相關(guān)，其中最被認(rèn)可的為雄激素水平的變化。在一個(gè)規(guī)則的月經(jīng)周期中，有兩個(gè)雌激素高峰，分別在排卵期和黃體期，在黃體期還有一個(gè)孕激素高峰。研究[21]證實(shí)，雌激素是中樞5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，其水平與5-HT水平存在正相關(guān)。5-HT是與惡心嘔吐相關(guān)的重要受體，黃體期雌激素水平增加，可能致使5-HT水平增加，5-HT作用于嘔吐中樞的相應(yīng)受體導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)[22]發(fā)現(xiàn)，服用一種ER阻斷藥物可使血漿雌激素水平上升，其患者嘔吐發(fā)生率會(huì)增加20%～25%。而在惡心嘔吐發(fā)生率最高，即月經(jīng)周期的第5天時(shí)，雌激素水平正好開始上升，卵泡刺激素的水平開始下降。因此也有人推測卵泡刺激素水平的改變觸發(fā)了化學(xué)感受器，從而刺激嘔吐中樞[23]。女性激素在月經(jīng)周期的波動(dòng)改變非常復(fù)雜，與惡心嘔吐發(fā)生的影響機(jī)制仍需做進(jìn)一步研究。

綜上所述，在黃體期進(jìn)行乳腺腫瘤手術(shù)的患者麻醉質(zhì)量優(yōu)于排卵期和卵泡期的患者，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也顯著降低。但目前此方面的研究仍較少，本研究結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

[2] Jia MM，Zheng R，Zhang S，et al. Female breast cancer incidence and mortality in 2011，China [J]. J Thorac Dis，2015，7（7）：1221-1226.

[3] 陳萬青，鄭榮壽.中國女性乳腺癌發(fā)病死亡和生存狀況[J].中國腫瘤臨床，2015，42（13）：668-674.

[4] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[5] 萬蘭蘭，張大奇，潘振祥，等.舒芬太尼與瑞芬太尼在甲狀腺全麻手術(shù)蘇醒質(zhì)量中的對(duì)比[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（9）：2036-2038.

[6] 孟冬梅，張雪貞，溫曉暉，等.性別對(duì)全麻蘇醒期靶控輸注丙泊酚的血藥濃度和藥效學(xué)的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（5）：411-414.

[7] 侯麗紅，呂克重.不同性別對(duì)腹部手術(shù)全身麻醉患者單次靜脈注射丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)影響研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（24）：89-92.

[8] 張高，傅峰.月經(jīng)周期對(duì)異丙酚麻醉半數(shù)有效劑量的影響及機(jī)制研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（22）：12-15.

[9] Tatjana ，Boris M，Neven S，et al. Influence of the menstrual cycle on the incidence of nausea and vomiting after laparoscopic gynecological surgery：a pilotstudy [J]. J Clin Anesth，2012，24（3）：185-192.

[10] 勞賢邦，龐德春，紀(jì)建波，等.兩種蘇醒評(píng)分方法對(duì)麻醉復(fù)蘇效果影響的比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（11）：1043-1045.

[11] 孫曉麗，劉雁峰，孫天琳，等.女性月經(jīng)周期相關(guān)表現(xiàn)及影響因素的研究概況[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（18）：33-35，38.

[12] 張文麗，唐慧，張瑞，等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中雌激素的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（20）：5184-5186.

[13] Li R，Cui J，Shen Y. Brain sex matters：Estrogen in cognition and Alzheimer's disease [J]. Mol Cell Endocrinol，2014，389（1/2）：13-21.

[14] Tuscher JJ，Szinte JS，Starrett JR，et al. Inhibition of local estrogen synthesis in the hippocampus impairs hippocampal memory consolidation in ovariectomized female mice [J]. Horm Behav，2016，83：60-67.

[15] Arevalo MA，Azcoitia I，Garciasegura LM. The neuroprotective actions of oestradiol and oestrogen receptors [J]. Nat Rev Neurosci，2015，16（1）：17-29.

[16] 閆懿，敖鋒，宋健.雌激素及雌激素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的研究進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（9）：1032-1034.

[17] 曹小飛，孫杰，丁正年.妊娠可以減弱芬太尼對(duì)呼吸的抑制[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，26（6）：528-530.

[18] Buchanan FF，Myles PS，Leslie K，et al. Gender and recovery after general anesthesia combined with neuromuscular blocking drugs [J]. Anesth Analg，2006，102（1）：291-297.

[19] 傅峰.不同月經(jīng)周期女性激素水平對(duì)異丙酚鎮(zhèn)靜作用的影響[D].杭州：浙江大學(xué)，2011.

[20] Gan TJ，Diemunsch P，Habib AS，et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting [J]. Anesth Analg，2014，118（1）：85-113.

[21] 陳醒，白文佩.5-羥色胺受體與潮熱關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（5）：395-397.

[22] 馬瀟瀟，張建潔，陳雪，等.月經(jīng)周期及年齡對(duì)血清人附睪分泌蛋白4和CA125水平的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（12）：1211-1213.

[23] 邱國美，何堯，丁潔嵐，等.月經(jīng)周期不同階段對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后惡心及嘔吐的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014， 21（4）：14-15.