王浩 陳筱云

【摘 要】 關(guān)于糖尿病的中醫(yī)論治已經(jīng)突破了傳統(tǒng)的“三消”理論，轉(zhuǎn)而向臟腑辨證和氣血津液辨證發(fā)展。立論肝脾的臟腑辨證，不僅強(qiáng)調(diào)肝脾之陽(yáng)即肝氣、脾氣的作用，更加重視肝脾之陰即肝血、脾陰的作用。據(jù)此理論，臨床在治療肝脾失調(diào)類(lèi)型的糖尿病時(shí)，在疏肝理氣，健脾和中的同時(shí)，還需顧護(hù)肝脾之陰。

【關(guān)鍵詞】 糖尿?。桓纹?；脾陰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）02-0071-03

Abstract：The chinese traditional medcine theory about treating diabetes has already broken through the old theory of “sanxiao”，it developed to the differentiation of visera and qi-blood-body fluid.The theory of visera differentiation which based on liver and spleen not only focusing on the function of yang of liver and spleen， but also the function of yin of liver and spleen.According to this theory， when we treating the diabetes which caused by imbalance of liver and spleen， we should soothing the liver and regulating qi and strengthening the spleen and the middle Qi at the same time.

Keywords：Diabetes；Liver and Spleen；Yin of Spleen

糖尿病，歸屬于中醫(yī)“消渴”范疇，古有丹溪從上中下“三消”論治，近代有從臟腑（肝、脾、腎）論治，也有從氣血津液（氣虛、陰虛、血瘀）論治和從痰濁毒論治等。這些治法不僅針對(duì)糖尿病的癥狀，更關(guān)注的是對(duì)血糖的控制。通過(guò)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合多年臨床心得，陳筱云主任醫(yī)師認(rèn)為肝脾功能失調(diào)影響津液代謝、精微輸布異常可導(dǎo)致高血糖的產(chǎn)生，從而形成糖尿病。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肝與氣血津液代謝的關(guān)系 肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入。周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》言：“肝者，貫其陰陽(yáng)統(tǒng)血?dú)狻瓝?jù)升降之樞者也……肝者，升降發(fā)始之根也。”說(shuō)明肝處中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，對(duì)臟腑的氣化活動(dòng)及水液的吸收、轉(zhuǎn)輸、敷布、排泄等有著重要的調(diào)節(jié)作用。唐榮川有言： “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。”氣血津液由水谷通過(guò)脾胃化生而成，在氣的推動(dòng)下，灌溉全身臟腑經(jīng)絡(luò)，“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必得肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝的疏泄功能正常，能幫助脾胃運(yùn)化、心肺宣散，行氣運(yùn)血，并將津液之清者，運(yùn)送、敷布至肌肉關(guān)節(jié)、皮膚毛發(fā)等組織器官，在完成滋養(yǎng)作用后，其氣化的產(chǎn)物，通過(guò)汗、淚、涕、唾、涎等產(chǎn)物代謝出體外[1]。肝為剛臟，喜條達(dá)、惡抑郁，但又不能升泄太過(guò)，須保持柔和。若肝疏泄太過(guò)，“肝木侮土，則土衰而水濁”（《金匱要略論注》），可產(chǎn)生痰濕等病理產(chǎn)物。肝又主藏血，對(duì)全身的血液代謝起調(diào)節(jié)作用?！端貑?wèn)·五藏生成篇》云：“人臥，血?dú)w于肝?！备螢檠?，有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血的作用。肝郁日久，血行不暢，瘀血內(nèi)停，津液不能上輸，而下趨州都引發(fā)消渴。《血證論》言： “瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津不能隨氣上布?！备窝澨摚侮?yáng)亢盛，下擾腎水，引起津液代謝紊亂?！端貑?wèn)》云：“食氣入胃，散精于肝”，說(shuō)明肝還可貯藏部分精微物質(zhì)[2]。

1.2 脾與精微輸化之間的關(guān)系 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。《素問(wèn)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布……”，脾的運(yùn)化功能即脾氣促進(jìn)胃受納腐熟水谷，并將其氣化為精微物質(zhì)，而后通過(guò)脾的“散精”功能輸送到全身，潤(rùn)養(yǎng)五臟六腑、五官九竅、四肢百骸。正如《素問(wèn)·奇病論》中所言：“五味入口藏于胃， 脾為之行其精氣”。脾既為機(jī)體提供充足營(yíng)養(yǎng)，又負(fù)責(zé)將體內(nèi)的代謝廢物及時(shí)清除，從而保證正常的生理功能[3]。若清除不及，可出現(xiàn)水液代謝異常，即“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。正常情況下，脾旺氣健，納運(yùn)有序，清陽(yáng)得升，濁陰得降，氣暢血和，則痰濕無(wú)以聚，全身臟腑器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)，將食物中的淀粉、脂肪、蛋白質(zhì)水解為葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后被機(jī)體吸收，并進(jìn)一步產(chǎn)生能量，或合成各種組織蛋白、酶類(lèi)和激素等供機(jī)體需要。除了脾氣在精微輸布中的作用外，還應(yīng)重視脾陰在其中的作用。脾為陰中之至陰，朱丹溪《局方發(fā)揮》云：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽(yáng)自升陰自降，而成天地不交之否”，指出脾陰受到損傷會(huì)影響脾的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化功能，繼而降低胃的降濁能力，說(shuō)明脾陰對(duì)脾的運(yùn)轉(zhuǎn)功能和胃的受納功能均有重要影響[4]。

1.3 肝脾與糖尿病的關(guān)聯(lián)性 肝與脾同居中焦，生理上互相聯(lián)系，功能上相互影響。不論何種原因引起的肝失疏泄或脾失健運(yùn)，均會(huì)導(dǎo)致氣血津液及水谷精微的運(yùn)化、輸布、代謝異常，產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。

劉河間《三消論》云：“五志過(guò)極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！泵鞔_了七情等因素經(jīng)由肝郁化火環(huán)節(jié)致令消渴。消渴的基本病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏勝，情志過(guò)極化火，損耗五臟津液，陰津愈損則燥熱愈勝。肝為五臟之賊，欺強(qiáng) 凌弱。怒氣傷肝，肝郁氣結(jié)，疏泄失司，脾臟虛弱，飲食不節(jié)，肝郁乘脾，脾胃失健則痰濕自生。

李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。長(zhǎng)期飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，加之情志不節(jié)、勞欲過(guò)度等，直接或間接地?fù)p傷脾胃功能，脾失健運(yùn)，精微不得輸布至肺、胃、腎等臟腑，使其滋養(yǎng)不足，則更傷其陰，發(fā)為消渴?！鹅`樞·五邪篇》指出：“陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑”。這句話很好地解釋了消渴癥出現(xiàn)消谷善饑癥狀的原因，即胃陽(yáng)過(guò)盛，而脾陰不足[5]。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分，是人類(lèi)生存必不可缺的物質(zhì)，脾的“散精”功能受損，“糖”在血液中累積，就會(huì)產(chǎn)生高血糖，形成糖尿病。因此，《景岳全書(shū)》云：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，皆富貴人病之而貧賤者少有也”。脾失健運(yùn)，痰濕易生，“肥人多痰多濕多氣虛”，肥胖被認(rèn)為與胰島素抵抗密切相關(guān)，而高胰島素血癥亦會(huì)導(dǎo)致肥胖，二者互相影響，形成惡性循環(huán)。

2 治則治法

綜上所述，糖尿病從肝脾論治是行之有據(jù)、有效的治療方法。陳筱云主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出“燮理中焦，輸化精微”的8字治療大法；在具體治療過(guò)程中，重視辨病與辨證相結(jié)合、治標(biāo)與治本相結(jié)合。

2.1 調(diào)理肝脾，舒暢氣機(jī) 臨床上，陳筱云主任醫(yī)師常用柴胡、白芍、陳皮、姜半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、香附、郁金、荔枝核、八月札、甘草等為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用。肝喜條達(dá)，故以瀉為補(bǔ)，柴胡升陽(yáng)散熱，合芍藥以平肝，使木得條達(dá)；香附辛苦而微溫，長(zhǎng)于疏肝理氣；木盛則土衰，黨參、白術(shù)、甘草和中而補(bǔ)土生金，半夏姜制，助其燥濕化痰之力，合茯苓淡滲利濕，助參、術(shù)以益土；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；郁金行氣解郁，清心涼血，以防郁久化熱；荔枝核、八月札理氣調(diào)中?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參、白術(shù)、茯苓等具有降低血糖，改善糖尿病癥狀的作用[6]。諸藥配伍，調(diào)和肝脾，使氣機(jī)舒暢、痰濕得化，氣血津液等精微得以正常輸布，從而降低血糖，改善糖尿病癥狀。

2.2 重視肝脾之陰 肝體陰而用陽(yáng)，脾為陰土。就補(bǔ)肝陰、肝血的藥物而言，陳筱云主任醫(yī)師多選用當(dāng)歸、白芍、川芎、炒棗仁、何首烏等補(bǔ)血養(yǎng)肝之品。歸、芍養(yǎng)血斂陰柔肝，潤(rùn)養(yǎng)肝體；川芎辛散溫通，上行頭目，下行學(xué)海，中開(kāi)郁結(jié)，旁通血脈，補(bǔ)血而不留瘀，使血虛得補(bǔ)，血滯得行；棗仁、首烏肝腎同補(bǔ)，乙癸同源，滋水涵木。

在補(bǔ)脾陰時(shí)，應(yīng)選擇甘潤(rùn)入脾之養(yǎng)陰生血固精之品，陳筱云主任醫(yī)師常用太子參、懷山藥、白扁豆、麥冬等。山藥味甘性平，入脾腎經(jīng)，以益氣養(yǎng)陰為主，其補(bǔ)而不膩，合脾喜潤(rùn)而惡燥的特性；白扁豆健脾止瀉，太子參健脾益氣生津，麥冬甘寒質(zhì)潤(rùn)，益氣生津，皆為氣陰并補(bǔ)之藥，且其性較緩和，使補(bǔ)脾而不礙胃。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，女，43歲，2016年11月8日初診，患者3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，后間斷口服二甲雙胍、阿卡波糖等藥降糖治療，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，近日口干口苦加重明顯，遂來(lái)就診?；颊呖诟煽诳啵α{呆，食后腹脹，偶有胸脅脹痛，大便不調(diào)，時(shí)干時(shí)稀，小便色黃，舌淡苔薄黃，脈弦滑；查即刻血糖：8.7 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴（肝郁脾虛）。治法：行氣疏肝，養(yǎng)血健脾。用藥如下：醋柴胡12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，黨參24 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，山藥30 g，川芎10 g，姜半夏9 g，陳皮9 g，甘草6 g，7劑，水煎服。囑其規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，控制飲食并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)情志。2016年11月15日二診，患者諸癥緩解，自測(cè)空腹血糖：6.8 mmol/L，餐后2 h血糖：7.9 mmol/L。繼服7劑，諸癥消失，血糖波動(dòng)在理想范圍。

按：陳筱云主任醫(yī)師辨病與辨證相結(jié)合，認(rèn)為患者為中年女性，易于肝氣郁滯，久郁化火，煎熬津液，火熱上炎故見(jiàn)口干口苦，下趨可見(jiàn)小便色黃；肝氣橫克脾土，損耗脾氣，故見(jiàn)納呆腹脹；肝郁與脾虛并見(jiàn)，可有大便不調(diào)，時(shí)干時(shí)稀，脾虛則舌淡，肝郁化火則見(jiàn)苔薄黃，脈弦滑。方中醋制柴胡，可增強(qiáng)其行氣疏肝之力；歸、芍養(yǎng)血斂陰柔肝，潤(rùn)養(yǎng)肝體，既防疏泄太過(guò)，又可補(bǔ)充肝火煎熬之肝陰；參、術(shù)、苓、草四君益氣健脾，半夏姜制，增強(qiáng)其化痰功效，助四君健脾化痰；山藥益氣養(yǎng)陰，為補(bǔ)脾陰之要藥；陳皮行氣化痰，既助柴胡行氣， 又助半夏化痰。諸藥合用，共奏行氣疏肝，養(yǎng)血健脾之功，使肝氣得疏，脾運(yùn)得健。

4 小結(jié)

陳筱云主任醫(yī)師認(rèn)為消渴病形成的原因是未化為精微的“濁氣”隨清氣（水谷精微）注于血脈，因肝失疏泄、脾失健運(yùn)，運(yùn)化不及所致。各種原因引起肝脾功能失調(diào)均可引起“糖”等精微物質(zhì)的聚集，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。其立足肝脾，闡述了肝脾與糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。隨著心身醫(yī)學(xué)模式的興起，情志與疾病關(guān)系越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，筆者闡述了肝脾與糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，可為臨床防治糖尿病提供有益的借鑒，豐富臨床治療糖尿病的思路。

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