邱小娥 翟春

【摘 要】 目的：對(duì)瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。方法：通過(guò)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及pubmed等外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選。采用Stata14.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：初檢出相關(guān)文獻(xiàn)743篇，嚴(yán)格篩選，最終納入符合要求的文獻(xiàn)9篇。Meta分析表明：瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛較對(duì)照組在療效95%CI[1.11，1.25]、心電圖改善率95%CI[1.11，1.41]方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Beggs定量檢驗(yàn)提示未存在發(fā)表偏倚（P=0.348），Labbe檢驗(yàn)表明結(jié)果穩(wěn)定，異質(zhì)性小。敏感性分析提示單獨(dú)的研究未對(duì)總體效應(yīng)產(chǎn)生影響。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛有較好的臨床療效，但由于存在方法學(xué)缺陷，需要開(kāi)展多中心、大樣本的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持其療效。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定型心絞痛；瓜蔞薤白半夏湯；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）09-0063-04

不穩(wěn)定型心絞痛是一種介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種冠心病，易發(fā)展成急性心肌梗死與猝死，對(duì)患者健康構(gòu)成極大的威脅[1]。然而目前單純的化學(xué)藥物治療具有較多的副作用并且給患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不穩(wěn)定型心絞痛，在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”的范疇，痰瘀是本病發(fā)病的重要因素[2]?！督饏T要略》中瓜蔞薤白半夏湯由瓜蔞實(shí)、薤白、半夏、白酒等組成，主治胸痹而痰濁壅盛，胸陽(yáng)閉塞較甚之候。目前有諸多關(guān)于瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床報(bào)道，但結(jié)論不一，且大多數(shù)樣本量較小，有必要進(jìn)行Meta分析。本研究擬對(duì)瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2012 年《不穩(wěn)定心絞痛（ UA） 和無(wú) ST 段抬高心肌梗死（ NSTEMI） 治療指南》[3]，診斷依據(jù)主要為臨床表現(xiàn)、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物，并參考心絞痛臨床分級(jí)（ 加拿大 CCSC 臨床分級(jí)[4]） 及危險(xiǎn)分層。中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考《中藥新藥臨床研究一般原則》[5]，并參考《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①公開(kāi)在國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)雜志上的論文，一般資料齊全。②據(jù)Jadad評(píng)分量表對(duì)文獻(xiàn)研究方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，Jadad評(píng)分≥1分。③臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial， RCT），包括半隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法。④不穩(wěn)定性心絞痛有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)（西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)至少確診一項(xiàng)）。⑤排除療效評(píng)定指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)局指標(biāo)數(shù)值與結(jié)論存在本質(zhì)上的差異，重復(fù)發(fā)表的論文，僅取較早一篇，其余排除。

1.3 干預(yù)措施與對(duì)照措施 治療組使用的干預(yù)措施以瓜蔞薤白半夏湯或該方加減為治療；對(duì)照組為有確切療效的西藥或安慰劑對(duì)照、空白對(duì)照；治療組與對(duì)照組可同時(shí)使用常規(guī)治療。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括不穩(wěn)定性心絞痛緩解療效有效率，心電圖改善有效率。

1.5 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 利用計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）；檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)收錄起始日期至2018年1月。檢索詞采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括unstable angina、Gualouxiabaibanxiatang、Angina pectoris、Coronary heart disease。中文檢索詞包括瓜蔞薤白半夏湯、心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛。由兩名評(píng)價(jià)員，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，如有分歧通過(guò)討論解決，意見(jiàn)無(wú)法統(tǒng)一時(shí)通過(guò)邀請(qǐng)第三方專(zhuān)家加入討論解決。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及納入質(zhì)量評(píng)判，包括：是否描述具體隨機(jī)分配、分配方案是否隱藏、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完善、以及其他偏倚來(lái)源。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以不穩(wěn)定型心絞痛緩解療效有效率和心電圖改善有效率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，并將數(shù)據(jù)合并，應(yīng)用Rev Man5.3進(jìn)行Meta分析。對(duì)全部研究結(jié)果均進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)。納入研究結(jié)果間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)；若各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（P≤0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若個(gè)文獻(xiàn)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。分類(lèi)變量采用比值比（OR）作為測(cè)量指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)檢索式進(jìn)行檢索，在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢出相關(guān)文獻(xiàn)743篇，其中，中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）265篇，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMB）213篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)168篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)97篇，Pubmed 0篇、EMBASE 0篇以及Cochrane Library 0篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)483篇，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案病例報(bào)道以及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)160篇；通過(guò)閱讀文題和摘要，排除瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床報(bào)道63篇，排除無(wú)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)18篇，并進(jìn)一步閱讀全文后，排除不符合結(jié)局指標(biāo)9篇，最終共納入符合要求的文獻(xiàn)9篇。納入的9篇[1，7-14]文獻(xiàn)均提及到性別、年齡、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)，基線資料整齊，具有可比性。

2.2 療效的Meta分析 納入的8項(xiàng)研究[7-14]的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=0%，表明納入研究不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。OR為1.18，95%CI[1.11，1.25]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=5.53，P=0.000，表明治療組與對(duì)照組在提高療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖1所示。

2.3 心電圖改善的Meta分析 納入的5項(xiàng)[1，7-10]研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=0%，P=0.569，表明納入研究不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。OR為1.，25，95%CI[1.11，1.41]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.7，P=0.000，表明治療組與對(duì)照組在提高療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖2所示。

2.4 敏感性分析 采用Stata軟件對(duì)納入的8個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)個(gè)別研究對(duì)總體研究效應(yīng)存在影響。如圖3所示。.

2.5 Labbe檢驗(yàn) 采用Stata軟件對(duì)納入的8個(gè)研究進(jìn)行Labbe檢驗(yàn)：點(diǎn)都在無(wú)效線的上方：表明：實(shí)驗(yàn)組的結(jié)果更好。點(diǎn)密集表明：異質(zhì)性小。如圖4所示。

2.5 Beggs定量檢測(cè) 采用Stata軟件對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行Beggs定量檢測(cè)，P=0.348。不考慮存在偏倚。如圖5所示。

3 討論

中醫(yī)學(xué)把不穩(wěn)定型心絞痛歸屬于“胸痹”范疇，病位在心，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心、脾、腎三臟為主，標(biāo)實(shí)主要是痰飲、瘀血等[15]。大多患者平素起居不規(guī)律，飲食不節(jié)，加之勞累過(guò)度，損傷脾、腎、心三臟。脾胃運(yùn)化無(wú)力，化濕生痰，腎虛氣化不行，水液不能輸布，停為水飲，痰飲瘀血阻滯氣機(jī)，心血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為“胸痹”。

瓜蔞薤白半夏湯是仲景胸痹三方之一，在臨床上被廣泛使用，由瓜蔞、薤白、半夏組成。瓜蔞甘寒清潤(rùn)，具有化痰散結(jié)，寬胸利氣之效，薤白辛、苦、溫，具有通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)致之功，半夏辛溫，能燥濕化痰，消痞散結(jié)。三藥合用共奏通陽(yáng)行氣，宣痹散結(jié)之效，以治痰濁雍盛，胸陽(yáng)痹阻之癥。臨床研究表明[16-17]，瓜蔞薤白半夏湯能夠明顯改善患者冠狀動(dòng)脈血流量，穩(wěn)定斑塊，緩解胸痛癥狀，且副反應(yīng)少，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛具有良好的療效。

本次Meta分析結(jié)果顯示，瓜蔞薤白半夏湯加減對(duì)比單純西藥組治療不穩(wěn)定型心絞痛療效的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能提高總有效率，改善心電圖表現(xiàn)。但是納入研究的質(zhì)量普遍較低，且多數(shù)只提及隨機(jī)，并未給出具體的隨機(jī)方案。上述局限性可能導(dǎo)致Meta分析可能高估瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效。我們對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行了Beggs定量檢驗(yàn)（P=0.348）、Labbe檢驗(yàn)、敏感性分析，都提示結(jié)果較為穩(wěn)定。

雖然Meta分析的結(jié)果初步表明瓜蔞薤白半夏湯加減對(duì)比常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效更好，但是結(jié)果尚不能肯定。仍需要臨床設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證瓜蔞薤白半夏湯的療效。

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（收稿日期：2018-03-10 編輯：程鵬飛）