高榮偉

德國自上個世紀(jì)90年代中期開始，在全社會范圍內(nèi)建立起了一套統(tǒng)一的、多層次的長期照護保險制度。該制度確立了家庭護理優(yōu)先的護理原則，規(guī)定所有參加醫(yī)療保險的社會成員必須參保長期照護保險。

經(jīng)過20多年的運行，目前來看，德國長期照護制度體系日臻完善。該制度在實現(xiàn)德國長期護理社會保險基金運作可持續(xù)性的同時，促進了家庭護理的發(fā)展，增加了護理行業(yè)的就業(yè)機會，不同程度地降低了州政府和個人家庭對長期護理支出的沉重財務(wù)負(fù)擔(dān)。

出臺背景

德國自1930年進入老齡化社會，越來越多的老人需要護理，長期照護服務(wù)需求不斷從家庭向社會外溢。這里的“長期照護”，有其特定的含義。在德國，所謂“長期照護”，指的是一個人由于生理和心理疾病或者殘疾，至少需要6個月以上固定的、頻繁的照護，以幫助其完成“日?；顒印焙汀叭粘５墓ぞ咝曰顒印?。所謂長期照護服務(wù)，指的是通過將基本生活照料和非治療性的護理、康復(fù)從醫(yī)療服務(wù)中分離出來，單獨形成一個社會服務(wù)體系。

人口快速老齡化所帶來的對長期護理服務(wù)的膨脹性需求增長，是德國出臺長期護理保險制度的基本背景。在長期照護保險制度推行之前，德國健康社會保險體系嚴(yán)格區(qū)分“疾病”與“監(jiān)護”兩個概念。因“疾病”導(dǎo)致的長期“監(jiān)護”需求的費用由被公眾普遍享有的健康保險疾病基金提供，而疾病基金對此費用只能提供非常有限的支付。在德國，長期“監(jiān)護”和護理費用主要由社會救助計劃支付，但社會救助計劃存在多方面的問題，這是促成德國長期護理保險制度出臺的一個直接原因。

經(jīng)過近20年的思考和辯論，1994年德國聯(lián)邦議院頒布《長期照護保險法案》，確立了一個全民覆蓋的、由雇員和雇主共同繳費的長期照護保險制度。該法案的出臺，也使得長期照護保險成為與健康保險、事故保險、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險并列的德國社會保障體系的第五大支柱。

受益資格與級別

德國長期照護保險以“社會團結(jié)”作為主要原則，即社會有責(zé)任通過集體行為，為每一位社會成員提供必要的社會支持。德國規(guī)定，除了軍人、政府官員和法官等長期照護服務(wù)由國家負(fù)責(zé)，其他社會成員全部納入長期照護保險體系。

雖然德國長期護理保險體系實現(xiàn)了受益范圍的全覆蓋，但是否獲得保險受益，取決于受益人是否具有真實的護理需求。法定的受益資格門檻為：因個人身體或精神方面的問題會導(dǎo)致其需要在一段較長的時間內(nèi)（至少6個月以上），在包括衛(wèi)生、飲食、行動、家務(wù)四個方面的日常生活行為中，至少有兩個方面需要提供經(jīng)常性或?qū)嵸|(zhì)性的幫助。

如果申請人通過了受益資格審核被確認(rèn)為具有長期照護服務(wù)需求，需要進一步被認(rèn)定需要什么程度的護理需求，進而被劃歸為不同程度的受益級別。

受益資格的審核和受益級別的確定，由德國健康保險疾病基金的醫(yī)療審查委員會派專業(yè)員工到申請人家中進行觀察后執(zhí)行識別、驗證和評估的程序。為使審核程序盡可能統(tǒng)一規(guī)范，德國國內(nèi)達成了一套全國適用的現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)。

籌資機制與特點

德國的長期照護保險是一項獨立的社會保險制度。法案規(guī)定，德國長期照護保險資金由國家、雇主以及雇員共同分擔(dān)。其中，國家分擔(dān)1/3以上，剩余的由雇主和個人共同負(fù)擔(dān)。長期照護保險費率初期為收入的1.7%，由雇員和雇主各負(fù)擔(dān)一半，2008年提高0.25%，占收入的1.95%，2015年起，繳費率提高0.3個百分點，并以德國央行管理下的專用基金形式設(shè)立。

德國長期照護保險融資制度蘊含著強制性轉(zhuǎn)移支付的特點。首先，由于保費支出為雇員總收入的固定比例，保費支出的絕對金額將隨收入增加而增加，而受益水平卻與保費支出規(guī)模無關(guān)，由此產(chǎn)生了一種由高收入者向低收入者進行財富轉(zhuǎn)移的收入再分配效應(yīng)。其次，沒有收入的家庭和失業(yè)人員將被免費投保。若一個雇員的家庭中存在沒有收入來源，或收入水平低于規(guī)定收入門檻的家庭成員，這些家庭成員將不需要額外交納保費。在這樣的制度設(shè)計下，將會產(chǎn)生如下現(xiàn)象：有收入來源的家庭補貼無收入來源的家庭；有兩個主要收入來源的家庭補貼只有一個主要收入來源的家庭；沒有孩子的家庭補貼有孩子的家庭。

服務(wù)與受益方式

德國長期照護服務(wù)方式包括居家照護和機構(gòu)照護兩種。其中居家照護分為居家自行照護和居家專業(yè)照護兩種。參保人可自主選擇家庭照護或護理院機構(gòu)照護的受益方式。但是，德國長期照護保險制度設(shè)計的基本原則是“家庭照護優(yōu)先于護理院照護”。

為了鼓勵參保人選擇居家照護，德國規(guī)定，接受居家照護相比于機構(gòu)照護可以享受更多方面的優(yōu)惠政策，主要包括額外的護理津貼和照護保險金額，為參保人提供居家護理的家庭成員或親屬每周的照護服務(wù)可達14小時以上，可以享受獲得免費的照護培訓(xùn)課程和不低于每年460歐元的護理津貼等。

當(dāng)居家照護不能滿足參保人的長期照護需求時，可以申請接受機構(gòu)照護服務(wù)。但是，如果醫(yī)療審查委員會評估認(rèn)為，參保人沒必要接受機構(gòu)照護時，除了最高參照居家專業(yè)護理等級的標(biāo)準(zhǔn)給付外，其余部分需要自付。

以上兩種照護方式相比，居家照護是長期照護服務(wù)的主要方式。數(shù)據(jù)顯示，大約49%的參保人選擇居家自行照護方式。

管理和運行機制

德國聯(lián)邦勞工部作為長期照護保險的主要管理部門，負(fù)責(zé)對長期照護保險進行政策指導(dǎo)和運營管理。聯(lián)邦政府和州政府負(fù)責(zé)提供并完善長期照護服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施，以及對服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量進行有效監(jiān)管。

2002年，《質(zhì)量保證和消費者保護法》生效。該法案要求供應(yīng)商持續(xù)執(zhí)行內(nèi)部質(zhì)量評估和質(zhì)量保證體系，遵守在全國范圍內(nèi)確立的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2008年德國通過立法規(guī)定，2010年以后對供應(yīng)商的現(xiàn)場質(zhì)量控制檢查每年至少執(zhí)行一次，且要求檢查結(jié)果透明公開。此外，德國還設(shè)立了由聯(lián)邦政府、州政府、長期照護保險基金協(xié)會、長期照護服務(wù)供應(yīng)商協(xié)會代表共同組成的聯(lián)邦長期照護委員會，定期對長期護理服務(wù)進行質(zhì)量評估。

除了嚴(yán)格控制收益資格和標(biāo)準(zhǔn)、鼓勵居家照護外，德國還引入了照護成本共擔(dān)機制和市場化競爭機制。與德國健康社會保險不同，長期照護社會保險只對受益人提供一定比例的費用支持，該金額總體上不足以覆蓋參保人全部的照護支出。德國長期照護法案規(guī)定，護理院護理的受益金額不包括食宿費用，個人通常需要承擔(dān)至少25%的護理成本。從實際運行來看，參保人一般要負(fù)擔(dān)總費用的50%。

為鼓勵競爭，法案規(guī)定，聯(lián)邦政府、州政府、付款人都不得限制供應(yīng)商的數(shù)量，以使其在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，盡可能地降低照護服務(wù)的成本。引入長期照護服務(wù)供應(yīng)商市場化競爭機制后，法案規(guī)定，允許消費者每年在不同長期照護基金之間進行轉(zhuǎn)換，其目的在于促使各基金努力保持收支平衡，避免客戶的流失。據(jù)了解，德國有600余家健康保險基金，每一家健康保險基金均有對應(yīng)的長期護理保險基金。如果基金的總支出超過了總收入，基金成員受益人的受益水平將受到直接影響。“允許受益人進行每年一次的基金轉(zhuǎn)換，意味著引入基金之間的市場競爭，促使長期護理保險基金必須持續(xù)加強成本管理保障償付能力?！睂I(yè)人士指出。

需要指出的是，在運行狀況良好的同時，德國長期照護保險制度還存在著費率偏低的問題，保險基金面對龐大的照護服務(wù)需求，經(jīng)常出現(xiàn)入不敷出的局面。另外，很多照護人員沒有經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，只能從事簡單的照護服務(wù)工作，因此存在著滿足不了參保人對高難度照護服務(wù)日益增加的需求等問題。

編輯：薛華