馬小芳 李玉蘭 童 茜 王晶晶 賈 強(qiáng) 王 瑞

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，蘭州730000)

藥物依賴（又稱藥物依賴），是以失去控制地應(yīng)用成癮性藥物為特征的一種慢性、復(fù)發(fā)性神經(jīng)精神障礙性疾病，表現(xiàn)為以戒斷癥狀為特征的軀體依賴和以渴求依賴藥物為特征的精神依賴。目前，阿片類藥物是臨床上治療中、重度疼痛最有效的藥物，具有依賴性及非醫(yī)療目的用藥風(fēng)險，有研究報道，健康個體長期使用阿片類藥物可產(chǎn)生依賴性[1]。但治療慢性疼痛時阿片類藥物依賴很罕見[2,3]，具體機(jī)制不明確；有研究表明[4～6]，嗎啡和芬太尼治療神經(jīng)病理性疼痛時會增加嗎啡和芬太尼誘導(dǎo)的條件性位置偏愛和自身給藥行為，從而增強(qiáng)其精神依賴性的形成。但也有研究表明[7]，甲醛炎性疼痛會減弱嗎啡的獎賞效應(yīng)，從而減弱精神依賴性的形成。

舒芬太尼 (sufentanil) 是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，也是一種特異性μ受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼和嗎啡，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)時間長和安全范圍廣等特點，已被廣泛用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛，像多數(shù)阿片類藥物一樣具有急性耐受和依賴性[8,9]。但舒芬太尼在治療術(shù)后切口疼痛過程中是否會產(chǎn)生依賴性、或者藥物依賴性有何變化，目前國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報道。本實驗通過建立大鼠術(shù)后切口疼痛模型，探討術(shù)后切口疼痛對舒芬太尼軀體依賴性和精神依賴性的影響，為臨床上安全使用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

方 法

1.實驗動物

SPF級成年雄性SD大鼠，體質(zhì)量(185±17) g，購自蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[動物許可證號SCXK（甘）2013-0002]，所有大鼠飼養(yǎng)環(huán)境溫度控制在(20 ± 2)℃，濕度50%～70%，分籠飼養(yǎng)，每籠5只，控制12 h /12 h晝夜節(jié)律，自由攝食飲水。動物飼養(yǎng)及動物實驗方案遵循國家《實驗動物管理條例》。

2.主要試劑和儀器

枸櫞酸舒芬太尼注射液（批號：1160907，宜昌人福藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；注射用鹽酸納洛酮 （批號：12150701，山西普德藥業(yè)股份有限公司）；大鼠多巴胺 (DA) 酶聯(lián)免疫吸附實驗 (ELISA) 試劑盒（美國R&D公司）；七氟醚（SVEOFRANE?，批號：16122932，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）；PBS磷酸鹽緩沖液（西安HEART公司）。大鼠條件性位置偏愛箱 (Conditional position preference box, CPP)：根據(jù)大鼠避暗穿梭箱（YLS-17B，濟(jì)南益延科技發(fā)展有限公司）及文獻(xiàn)[10]制作，長寬高分別為60 cm×30 cm×30 cm，箱體中間有30 cm高的抽動隔板，將實驗箱分成2個相同體積的黑白方箱，黑箱底部光滑，白箱底部粗糙。大鼠手術(shù)器械（上海醫(yī)療器械廠）；H1650離心機(jī)（長沙湘儀）；RT-6500酶標(biāo)儀 (Rayto)；超低溫冰箱、碎花制冰機(jī)（Panasonic公司）；20 ml玻璃勻漿器（上海博通）。

3.方法

術(shù)后疼痛對舒芬太尼軀體依賴性的影響

（1）動物分組：24只SD雄性大鼠，按隨機(jī)數(shù)字表法分為四組：假手術(shù)組（C組）、疼痛模型組（P組）、假手術(shù)+舒芬太尼組（CS組）、疼痛模型+舒芬太尼組（PS組），每組6只。

（2）術(shù)后切口疼痛模型制備：P組和PS組大鼠吸入七氟醚麻醉至翻正反射消失，按照Brennan[11]法制備大鼠趾部術(shù)后疼痛模型，形成長達(dá)1.0 cm的縱行切口，傷口處涂抹紅霉素軟膏預(yù)防感染。C組和CS組只做七氟醚麻醉不做手術(shù)處理。

（3）累積疼痛評分：疼痛模型建立1小時后，所有大鼠分別放入玻璃箱 (40 cm×40 cm×40 cm)中采用“累積疼痛評分法”[11]觀察其術(shù)側(cè)后爪著地和負(fù)重情況，術(shù)側(cè)后爪著地被壓迫至發(fā)白為負(fù)重。術(shù)側(cè)后爪因疼痛而翹起不著地為2分；著地但不負(fù)重（即后爪不發(fā)白）為1分；著地并負(fù)重為0分；非術(shù)側(cè)同術(shù)側(cè)評分。每5 min觀察1次，每次觀察1 min，以1 min內(nèi)大鼠最常采用的站姿作為標(biāo)準(zhǔn)，共觀察1 h（0～24分）。累積疼痛評分=術(shù)側(cè)足評分-對側(cè)足評分。

（4）給藥方法及觀察指標(biāo)：24只大鼠累積疼痛評分結(jié)束后，按照遞增劑量法連續(xù)7天腹腔注射(ip.)舒芬太尼建立軀體依賴模型，CS組和PS組每天8:00與 14:00腹腔注射 舒芬太尼 5 μg·kg-1，每天增加5 μg·kg-1，到第 6 天和第 7 天劑量達(dá)到 30 μg·kg-1[12]，C組和P組同時間點注射等體積生理鹽水。第7天注藥后30 min所有大鼠 (ip.)納洛酮5 mg·kg-1[13]，誘發(fā)戒斷癥狀，放入玻璃箱中進(jìn)行戒斷評分20 min。戒斷評分的可數(shù)癥狀包括：齒顫、咀嚼、直立、濕狗樣抖、跳躍，直接記錄次數(shù)得分；不可數(shù)癥狀包括上瞼下垂、流淚、流涎、眨眼、腹瀉，每2 min評定1次，有則為1分，沒有則0分，每項最高10分；全部體征得分之和為戒斷總評分；戒斷前后30 min稱大鼠體重，并計算體重下降值[14]。

4.術(shù)后疼痛對舒芬太尼精神依賴性的影響

（1）動物分組：另24只大鼠，按隨機(jī)數(shù)字表法分為四組：假手術(shù)組（C組）、疼痛模型組（P組）、假手術(shù)+舒芬太尼組（CS組）、疼痛模型+舒芬太尼組 (PS組)，每組6只。

（2）趾部術(shù)后疼痛模型制備：P組和PS組大鼠根據(jù)Brennan[11]法制備大鼠趾部術(shù)后疼痛模型。

（3）累積疼痛評分：疼痛模型建立1小時后，24只大鼠分別放入玻璃箱中采用“累積疼痛評分法”[10]觀察疼痛行為。

（4）給藥方法及觀察指標(biāo)：24只大鼠累積疼痛評分結(jié)束后，按照恒定劑量法連續(xù)7天交替 (ip.)舒芬太尼和生理鹽水建立精神依賴模型。第1天大鼠在CCP箱中自由穿梭適應(yīng)環(huán)境30 min。第2天在CPP箱中觀察24只大鼠在白箱和黑箱的停留時間（共15 min），確定大鼠的天然偏愛傾向，大鼠對黑箱表現(xiàn)天然偏愛，故選擇白箱為伴藥箱。第3～9天，CS組和PS組大鼠每天8:00 (ip.) 舒芬太尼 20 μg·kg-1后放入白箱自由活動30 min，14:00 (ip.)同等體積生理鹽水后放入非伴藥箱（黑箱）自由活動30 min，同一時間同種方法連續(xù)訓(xùn)練7天；C組和P組除 (ip.)同等體積的生理鹽水外，其余處理同實驗組。第10天進(jìn)行CPP測試：將所有大鼠放入中間箱，秒表記錄15 min內(nèi)黑白箱的時間并計算差值，CPP值=伴藥箱-非伴藥箱時間[15]。

（5）組織采集及勻漿液的制備：24只大鼠檢測CPP值后，在冰臺上斷頭取大鼠腦組織，用預(yù)冷PBS液反復(fù)沖洗并稱重，放入-85℃冰箱保存?zhèn)溆谩４瓿伤袠?biāo)本采集后，在冰浴中向20 ml玻璃勻漿器中加入一定量的預(yù)冷PBS液，將標(biāo)本研磨制成組織勻漿，4℃、1 200 r/min離心20 min后，取上清液按大鼠多巴胺 (DA) ELISA盒說明操作，測腦組織DA含量。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較用單因素方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后切口疼痛對舒芬太尼軀體依賴性形成的影響

①大鼠存活情況：在進(jìn)行七氟醚麻醉、疼痛模型建立、舒芬太尼遞增劑量法給藥以及納洛酮誘導(dǎo)戒斷癥狀過程中大鼠均無死亡。②累積疼痛評分：P組和PS組顯著高于C組和CS組（P＜ 0.01，見表1）。③戒斷評分：分別與C組和P組相比，CS組和PS組戒斷評分增高(P＜ 0.01)；其余各組間戒斷評分無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。④體重下降值：分別與C組和P組相比，CS組和PS組體重下降值增高(P＜ 0.05)，其余各組間體重下降值無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2.術(shù)后切口疼痛對舒芬太尼精神依賴形成的影響

①大鼠存活情況：在進(jìn)行七氟醚麻醉、疼痛模型建立、舒芬太尼恒定劑量法給藥以及CPP實驗過程中大鼠均無死亡。②累積疼痛評分：P組和PS組累積疼痛評分較C組和CS組顯著增高(P＜ 0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。③CPP值：分別與C組和P組相比，CS組和PS組CPP值增高(P＜ 0.01)；與CS組相比，PS組CPP值降低（P＜ 0.01）；其余各組間相比CPP值無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。④DA含量：分別與C組和P組相比，CS組和PS組的腦組織DA含量均增高(P＜ 0.01,P＜ 0.05)；與CS組相比，PS組腦組織DA含量降低(P＜ 0.01)；其余各組間腦組織DA含量無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

討 論

術(shù)后切口疼痛屬于炎癥性痛，是一種釋放炎性因子引起的急性疼痛，是由手術(shù)導(dǎo)致外周組織損傷引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的[16]，術(shù)后疼痛一般不超過7天，但術(shù)后急性疼痛治療不當(dāng)可能發(fā)展為慢性疼痛，本實驗選擇Brennan[11]法制備大鼠趾部術(shù)后切口疼痛模型，此模型較其他疼痛模型（如甲醛炎性痛模型、神經(jīng)病理性疼痛模型）更加符合病人術(shù)后疼痛的病理學(xué)特點。本實驗采用累積疼痛評分來觀察大鼠的疼痛反應(yīng)，結(jié)果顯示疼痛干預(yù)組大鼠（P組和PS組）在術(shù)后1 h 累積疼痛評分升高，說明該傷害性刺激確切有效，術(shù)后疼痛模型建立成功。

舒芬太尼是目前國內(nèi)使用最多的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)本實驗預(yù)實驗結(jié)果和參考文獻(xiàn)[12]，大鼠(ip.) 舒芬太尼超過30 μg·kg-1時，大鼠翻正反射消失且有呼吸抑制，甚至導(dǎo)致大鼠死亡。故選擇遞增劑量法連續(xù) 7天 (ip.) 舒芬太尼（5～ 30 μg·kg-1每日2次），觀察納洛酮誘導(dǎo)戒斷癥狀及體重變化；按照恒定劑量法連續(xù)7天交替(ip.) 舒芬太尼(20 μg·kg-1，每天 1次） 或生理鹽水進(jìn)行實驗。

阿片類藥物軀體依賴性是大量重復(fù)使用外源性阿片類藥物導(dǎo)致內(nèi)源性阿片肽的形成和釋放減少，同時對外源性阿片藥物產(chǎn)生耐受的病理現(xiàn)象，一旦停藥，內(nèi)源性阿片肽不能滿足機(jī)體需要，使機(jī)體發(fā)生紊亂并產(chǎn)生戒斷癥狀。納洛酮催促的戒斷癥狀是評估藥物軀體依賴的主要方法[17]，通過觀察戒斷癥狀和體重下降值，來評估舒芬太尼軀體依賴的形成及術(shù)后疼痛對軀體依賴性的影響。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用舒芬太尼的大鼠（CS組和PS組）均會出現(xiàn)戒斷癥狀和體重下降，從而形成軀體依賴性，但術(shù)后切口疼痛對軀體依賴的形成無明顯影響。

正常情況下，大腦腹側(cè)被蓋區(qū) (VTA) μ 阿片受體的激活抑制GABA能神經(jīng)元，減少GABA的釋放，取消對中腦邊緣DA能神經(jīng)元的緊張性抑制，使釋放到伏隔核區(qū) (NAc) 的DA含量增加，作用于多巴胺受體，導(dǎo)致μ阿片受體激動劑誘導(dǎo)的獎賞效應(yīng)，從而產(chǎn)生精神依賴性[7]。長期反復(fù)使用μ阿片受體激動劑，中腦邊緣DA能系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)核團(tuán)和神經(jīng)元發(fā)生適應(yīng)性改變，使DA含量、DA受體等發(fā)生變化，從而形成精神依賴的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。條件性位置偏愛實驗(CPP)是評估藥物精神依賴性最常用的方法[17]。實驗結(jié)果顯示，使用舒芬太尼的大鼠（CS組和PS組）CPP值和腦組織DA含量均升高，提示大鼠長期使用舒芬太尼可以產(chǎn)生精神依賴性；應(yīng)用舒芬太尼的術(shù)后切口疼痛大鼠（PS組）與應(yīng)用舒芬太尼的假手術(shù)大鼠（CS組）相比較，腦組織DA含量和CPP值均較低，提示術(shù)后切口疼痛存在可減弱大鼠精神依賴性的形成。此結(jié)果對臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼有一定指導(dǎo)意義。與阿片類藥物依賴相關(guān)的DA釋放主要在腦組織NAc區(qū)，但是大鼠腦組織中NAc質(zhì)量極微，取標(biāo)本不易成功。因此舒芬太尼對大鼠大腦NAc區(qū)的DA含量的影響還需進(jìn)一步研究，是本實驗的不足之處。

表1 術(shù)后切口疼痛對戒斷評分及體重下降值的影響 (n = 6,D)Table1 Effect of postoperative incision pain on withdrawal score and weight loss (n = 6,D)

表1 術(shù)后切口疼痛對戒斷評分及體重下降值的影響 (n = 6,D)Table1 Effect of postoperative incision pain on withdrawal score and weight loss (n = 6,D)

*P ＜ 0.05, **P ＜ 0.01，與 C 組相比；△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01，與P組相比；##P ＜ 0.01，與 CS 組相比*P ＜ 0.05, **P ＜ 0.01, compared with group C; △P ＜ 0.05, △△P ＜ 0.01, compared with group P; ##P ＜ 0.01, compared with group CS.

體重下降值(g)Weight loss C 1.00±0.63 8.67±2.16 1.08±0.94 P 21.83±0.75** 7.50±4.04 1.16±1.03 CS 1.16±0.75△△ 92.67±29.35**△△ 4.05±2.21*△PS 22.00±0.89**## 75.50±25.07**△△ 4.13±2.03*△組別Group累積疼痛評分(分)Cumulative pain score戒斷癥狀評分(分)Withdrawal score

表2 術(shù)后切口疼痛對CPP值及腦組織DA含量的影響 (n = 6,D)Table2 Effect of postoperative incision pain on CPP value and DA content in brain tissue (n = 6,D)

表2 術(shù)后切口疼痛對CPP值及腦組織DA含量的影響 (n = 6,D)Table2 Effect of postoperative incision pain on CPP value and DA content in brain tissue (n = 6,D)

*P ＜ 0.05, **P ＜ 0.01，與 C 組相比；△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01，與P組相比；##P ＜ 0.01，與 CS 組相比*P ＜ 0.05, **P ＜ 0.01, compared with group C; △P ＜ 0.05, △△P ＜ 0.01, compared with group P; ##P ＜ 0.01, compared with group CS.

DA含量(μg/g)DA content (μg/g)C 1.17±0.75 -17.00±8.17 2185.73±88.71 P 22.33±1.37** -18.33±4.63 2141.33±101.64 CS 1.16±0.41△△ 141.67±38.48**△△ 3395.02±278.10**△△PS 21.83±1.17**## 66.00±29.64**△△## 2473.83±267.79*△##組別Group累積疼痛評分(分)Cumulative pain score CPP值(s)CPP value (s)

Narita, Ozaki, Martin等[7,18,19]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛可以減弱嗎啡引起的條件性位置偏愛，從而減弱精神依賴性的形成；Suzuki等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，在NAc區(qū)中腦邊緣多巴胺能神經(jīng)元突觸的突觸前膜上分布有κ阿片受體，當(dāng)炎性疼痛激活κ受體后可引起突觸前抑制，從而降低NAc區(qū)DA的釋放，導(dǎo)致μ受體激動劑引起的精神依賴性減弱，這可能也是術(shù)后切口疼痛減弱舒芬太尼精神依賴性的機(jī)制，具體還需進(jìn)一步研究。這些實驗結(jié)論與本實驗一致。

也有一些研究結(jié)論與本實驗不同。Cahill,Zhang, Woller等人發(fā)現(xiàn)[4～6]，嗎啡和芬太尼治療神經(jīng)病理性疼痛、嗎啡治療弗氏完全佐劑所致的持續(xù)性疼痛時，會增加嗎啡和芬太尼誘導(dǎo)的條件性位置偏愛和自身給藥行為，從而增強(qiáng)其精神依賴性的形成。認(rèn)為這很可能與疼痛模型的不同有關(guān)，因此對阿片類藥物的反應(yīng)和依賴性也不同[6]。

綜上所述，長期反復(fù)使用舒芬太尼的大鼠可以產(chǎn)生軀體依賴性和精神依賴性；術(shù)后切口疼痛可以減弱舒芬太尼精神依賴的形成，但對軀體依賴性的形成無明顯影響。提示臨床使用舒芬太尼術(shù)后長期鎮(zhèn)痛時，需密切監(jiān)測藥物軀體依賴性的形成，并防范舒芬太尼精神依賴性的形成。有關(guān)人體使用舒芬太尼產(chǎn)生依賴性的時間限制問題，還需進(jìn)一步研究。