孔雪瑩 陳津津 姜花花 李 琴 呂玉花 黃園媛 吳 瑾 張莉莉 唐明山 蔣曉靜陳莉芬 陳 敏 周志強0 熊聯(lián)強 劉 靜 周紅梅 王若丹 薛 維 盧干珍 周冀英Δ

（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016；2重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400013；3重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶401320；4陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400038；5重慶市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400700；6陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042；7重慶永川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶402160；8重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400010；9重慶市江北區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400020；10重慶市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400014；11南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶408499；12綦江區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶401420；13陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400037；14重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶404000；15重慶璧山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶402760）

緊張型頭痛 (tension-type headache, TTH) 是最常見的原發(fā)性頭痛，其人群終身患病率為30%～78%[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報道有60%病人的工作效率和社交活動受到了嚴(yán)重的影響[2,3]，同時也帶來了沉重的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。

TTH最常見的臨床表現(xiàn)為雙側(cè)頭部輕至中度的壓痛或緊縮痛。與其他原發(fā)性頭痛不同的是，TTH沒有特征性的臨床癥狀。TTH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，顱周肌源性機(jī)制和中樞疼痛處理功能紊亂等可能參與其發(fā)病過程。目前還沒有明確的生物學(xué)指標(biāo)可用于TTH的診斷。

目前臨床上我們診斷TTH主要是依據(jù)國際頭痛學(xué)會 (International Headache Society, IHS) 制定的第3版診斷標(biāo)準(zhǔn)ICHD-3β。1988年IHS制定了第1版診斷標(biāo)準(zhǔn)ICHD-1，將TTH分為發(fā)作性和慢性兩種類型。2004年ICHD-2根據(jù)頭痛發(fā)作頻率將發(fā)作性緊張型頭痛 (episodic tension-type headache, ETTH)分為偶發(fā)性和頻發(fā)性。目前國際上TTH的診斷與治療都仍需進(jìn)一步研究。

根據(jù)ICHD-3β的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有些輕度的無先兆偏頭痛 (migraine without aura, MO) 的病人可能會被誤診為TTH。在基于人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，TTH病人也可出現(xiàn)一些偏頭痛性質(zhì)的臨床特點[4]。同時，也有很多偏頭痛與TTH的癥狀同時存在的現(xiàn)象，且多見于兒童[5]。在一項調(diào)查舒馬曲坦療效的研究中，71%的最初診斷為ETTH的病人在研究人員回顧頭痛日記時將診斷更改為偏頭痛或可能性偏頭痛(probable migraine, PM)[6]。因此，對于臨床醫(yī)生來說，TTH可能很難與偏頭痛相鑒別[7,8]。

本研究主要是在重慶15家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門診進(jìn)行多中心的研究，旨在研究國內(nèi)TTH病人的臨床特征、診斷與治療，并對ICHD-3β診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床實踐測試。

方 法

1.一般資料

連續(xù)收集2014年3月到2015年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶市中山醫(yī)院、巴南區(qū)人民醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、重慶市第九人民醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、江北區(qū)第一人民醫(yī)院、重慶市第三人民醫(yī)院、南川人民醫(yī)院、綦江人民醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、三峽中心醫(yī)院、重慶璧山人民醫(yī)院共15家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的150例TTH病人，其中ETTH病人66例，CTTH病人84例，年齡18～65歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICHD-3β標(biāo)準(zhǔn)版TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；頭痛病程不少于1年；能獨立完成頭痛日記。

排除標(biāo)準(zhǔn)：符合ICHD-3β中藥物過度使用性頭痛(MOH)；目前或者計劃妊娠或哺乳期婦女；偏頭痛天數(shù)＞ 1天/月；嚴(yán)重的器質(zhì)或精神性疾??；需要鎮(zhèn)痛藥治療的其他疾病，如關(guān)節(jié)炎等；沒有完成基線期的頭痛及用藥情況記錄。

2.試驗方法

研究是前瞻性研究。所有參與本研究的醫(yī)生均參加由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院周冀英組織的培訓(xùn)。在第一個月進(jìn)行一個同質(zhì)性評估。由頭痛門診的醫(yī)生隨訪所有入組的病人。對于診斷有疑問的病人，將由周冀英做出診斷。

病人首診后需要記錄4周的頭痛日記作為基線期數(shù)據(jù)。需要收集的數(shù)據(jù)主要包括：人口學(xué)特征、臨床特點、家族史、以及既往用藥情況（包括急性鎮(zhèn)痛藥及預(yù)防性用藥）、心理健康水平[9]（借助于醫(yī)院性焦慮和抑郁量表HADS來評估）。顱周肌肉壓痛情況由接診醫(yī)生進(jìn)行觸診檢查，同時評估兩側(cè)顱周肌肉情況以作為參照。共檢查七個位置：額肌、咬肌、顳肌、翼狀肌、胸鎖乳突肌、斜方肌和頸夾肌[10]。

病人在首診4周后，根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和病人自己的選擇給予治療方案，阿米替林25～50 mg/d或養(yǎng)血清腦顆粒12 g/d[11]或者聯(lián)合治療。接受治療后，病人要繼續(xù)記錄頭痛日記至少4周，收集頭痛相關(guān)資料及藥物治療效果和不良反應(yīng)等。 在首診后4周、8周、12周、6月、12月分別進(jìn)行電話隨訪或者面診，記錄病人的頭痛情況。

病人的治療情況主要通過頭痛日記以及電話隨訪或者面診病人來統(tǒng)計。明顯緩解被定義為頭痛頻率減少50%及以上；部分緩解即頭痛頻率改善不足50%；無緩解即頭痛無改善；頭痛加重。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對人口學(xué)特征和臨床特征進(jìn)行了描述性統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，統(tǒng)計分析采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，統(tǒng)計分析采用卡方檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.ETTH和CTTH的人口統(tǒng)計學(xué)及臨床特征分析

在納入研究的150例TTH病人中，其中64(44.0%) 例為ETTH病人，84 (56%) 例病人為CTTH（見表1）。女性病人在ETTH 和CTTH 病人中所占比例分別為63.6% 和 65.5%。在ETTH病人中，教育程度高的病人占的比例較大（59.3%）。而在CTTH病人中剛好相反。ETTH病人的平均頭痛頻率為5.89±3.68天，而CTTH病人則為25.42±6.22天。ETTH和CTTH病人的頭痛程度無明顯差異，分別為3.88±1.28和3.95±1.23。

與ETTH病人相比，CTTH病人平均年齡更大，女性較多，教育程度較低，鎮(zhèn)痛藥的使用更多，合并睡眠障礙的病人更多。并且，CTTH病人的頭痛持續(xù)時間也明顯較長。33.0%的病人具有肌肉壓痛，且ETTH組與CTTH組無差異。肌肉壓痛與頭痛程度、病程、以及頭痛頻率并無明顯的相關(guān)性。

2.隨訪及治療反應(yīng)

隨訪時間的中位數(shù)為5個月。143例病人接受了治療。107例病人接受了隨訪（68女/39男），隨訪率為71.3%，包括電話隨訪及門診隨訪。失訪的主要原因是病人拒絕接受隨訪以及病人電話號碼更換。接受隨訪者與失訪者之間的年齡、性別、HIT和HADS評分無統(tǒng)計學(xué)差異。

17例病人服用阿米替林進(jìn)行預(yù)防性治療。其中，8 (47.1%) 例病人有明顯緩解，7 (41.2%) 例病人部分緩解，2（11.7%）例病人頭痛無緩解。37例病人接受了阿米替林聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療。其中24 (64.9%) 例病人明顯緩解，10（27.0%）例病人部分緩解，而3 (8.1%) 例病人無改善（見圖1）。

3.ICHD-3β 中 TTH 診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床測試分析

幾乎所有TTH病人均滿足非搏動性頭痛、輕中度、且日?；顒硬患又仡^痛這三條診斷標(biāo)準(zhǔn)。有6 (7.1%)例TTH病人伴有惡心，有1 (1.2%)例病人伴有畏光，有28 (38.9%)例病人伴有畏聲（見表2）。

討 論

本研究首次將ICHD-3β中的TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)進(jìn)行臨床測試分析。在這個多中心研究中，本研究將納入的病人分為ETTH和CTTH。實際上，所有的ETTH病人每月至少有2天頭痛，也就是說納入的所有ETTH病人均為頻發(fā)性緊張型頭痛。這可能是因為偶發(fā)性緊張型頭痛病人的癥狀較輕，發(fā)作頻率較少，病人多在基層醫(yī)院就診或者不就診。總體來說，TTH病人中女性稍多，這與之前的研究是一致的[12,13]。而ETTH病人中，教育程度高的病人所占的比例較高，而CTTH中則剛好相反。ETTH和CTTH病人的頭痛程度無明顯差異，發(fā)病年齡多見于青年。CTTH病人的頭痛持續(xù)時間明顯較長。33.0%的病人具有肌肉壓痛，且ETTH組與CTTH組無差異。肌肉壓痛與頭痛程度、病程、以及頭痛頻率并無明顯的相關(guān)性。

表1 ETTH和CTTH病人的社會人口學(xué)特征及頭痛特點Table1 Demographics and clinical features of ETTH and CTTH

圖1 TTH病人的治療反應(yīng)Fig.1 Response to treatment of patients with TTH

搏動性頭痛是偏頭痛最顯著的特點之一。TTH病人中出現(xiàn)搏動性頭痛的頻率在17.5%～59.9%[4,14,15]。值得注意的是，在我們的研究中搏動性頭痛僅占2%。原因可能是由于TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同以及入組標(biāo)準(zhǔn)的不同。因此，搏動性頭痛并不是偏頭痛的特異性表現(xiàn)，但是可以作為篩查TTH的一個要點。

偏頭痛和緊張型頭痛鑒別的一個重點是日?；顒邮欠窨梢约又仡^痛。這一點比頭痛部位以及頭痛性質(zhì)都更有特征性。TTH目前的診斷只能依靠于病人對于癥狀的描述，而缺乏特異性的生活指標(biāo)或者頭痛特征[16]。有研究報道TTH病人中，10%是單側(cè)頭痛，17.5%頭痛性質(zhì)為搏動性，27.7%日?；顒涌杉又仡^痛，畏光可見于10.6%的病人中，4.2%的病人伴有惡心[4]。國內(nèi)有研究證實15.16%的病人表現(xiàn)為搏動性頭痛[17]。在我們的研究當(dāng)中，幾乎所有的病人均滿足日?；顒硬患又仡^痛這一特點。這種結(jié)果差異可能是因為我們對診斷標(biāo)準(zhǔn)的把控更為嚴(yán)格，而且有至少一個月的頭痛日記的記錄，以及研究人群可能不同。

表2 根據(jù)ICHD-3β診斷的TTH病人的頭痛特征Table2 Diagnostic features of TTH according to ICHD-3β

歐洲指南推薦阿米替林為TTH預(yù)防性用藥的A級推薦用藥。但是，臨床上阿米替林的治療效果并不是很理想，其有效率在30%～50%。并且，阿米替林有一定的不良反應(yīng)，臨床上病人經(jīng)常會出現(xiàn)的是口干、嗜睡。本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血清腦對于治療緊張型頭痛也有一定的效果。并且，當(dāng)阿米替林聯(lián)合養(yǎng)血清腦使用時，病人的治療效果相對更好。

本研究仍然存在一些限制。首先，這是一個基于神經(jīng)內(nèi)科門診的研究，我們無法得到基于人群的TTH的患病率。其次，因此我們的入選標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，所以我們的數(shù)據(jù)無法用來計算診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性。

本研究對重慶15家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門診中的TTH病人進(jìn)行了臨床特征分析以及首次對ICHD-3β中的TTH診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床測試分析。TTH的臨床特征主要為起病年齡在44歲左右，表現(xiàn)為非搏動性、輕中度、日常活動不加重頭痛。在臨床診斷中，非搏動性頭痛與日?；顒硬患又仡^痛可能是臨床篩選TTH病人很重要的兩點。中成藥可能為緊張型頭痛的治療提供一種新的思路。