魏建梅 曾春娥 陳春梅 熊晨悅 羅麗婷 張學(xué)學(xué) 張達(dá)穎 王志劍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006)

膠原酶溶解術(shù)是當(dāng)前腰椎間突出癥的重要微創(chuàng)介入治療方法之一，其較好的療效和安全性已為大量的臨床研究所證實(shí)[1]，但仍存在術(shù)后諸多可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。下肢深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 即為其中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕者僅為下肢腫脹，重者可引起下肢殘障甚至致死性肺栓塞。該并發(fā)癥一旦發(fā)生則治療相對棘手，因而有效地預(yù)防DVT在腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)后尤顯重要。有關(guān)如何預(yù)防DVT尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，且目前臨床應(yīng)用的藥物性預(yù)防和機(jī)械性預(yù)防均有明顯的局限性[3]。我們基于預(yù)防性護(hù)理在規(guī)避并發(fā)癥中的作用，同時(shí)根據(jù)DVT的發(fā)病機(jī)理并遵循腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)后旨在規(guī)避神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理要求，設(shè)計(jì)了一套通過改善下肢肌泵功能、促進(jìn)下肢靜脈血流的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施。本文即為預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施對腰椎間盤突出癥病人膠原酶溶解術(shù)后DVT影響的臨床觀察。

方 法

1.一般資料

2013年6月至2014年6月在我科住院診斷為腰椎間盤突出癥并行膠原酶溶解術(shù)病人120例，隨機(jī)分為一般護(hù)理組（對照組A組）和預(yù)防性護(hù)理干預(yù)組（觀察組B組），每組各60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診的腰椎間盤突出癥病人，符合膠原酶溶解術(shù)適應(yīng)證并實(shí)行膠原酶溶解術(shù)；②根據(jù)改良wells評分表[4]，結(jié)合DVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估[5]，符合中度DVT可能性（評分為1～2分）；③有正常的溝通能力和理解能力；④知情同意接受干預(yù)，符合倫理學(xué)原則；

排除標(biāo)準(zhǔn): ①心、肺、肝及腎等重要臟器功能不全者；②惡性腫瘤病人；③血管性癡呆、精神病史、有意識障礙的腦卒中者。

2.護(hù)理方法

（1）一般護(hù)理組：單純實(shí)施一般性護(hù)理（如下）進(jìn)行DVT預(yù)防。

①健康教育：圍手術(shù)期向病人及陪護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)DVT病理機(jī)制、危害及預(yù)防的知識講解和宣教，指導(dǎo)病人及家屬做好術(shù)后生活護(hù)理和病情觀測。②心理護(hù)理：術(shù)后定時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房，觀察和了解病人心理狀態(tài)，對病人及時(shí)疏導(dǎo)和支持，介紹以往成功病例，使病人保持良好心態(tài)積極配合臨床治療。③飲食指導(dǎo)：術(shù)后鼓勵(lì)病人多進(jìn)低脂、高蛋白、粗纖維食物，避免高膽固醇飲食，少吃脂肪含量高食品，避免辛辣食物及濃咖啡等刺激性食物，鼓勵(lì)病人多飲水，一般每日約3 000 ml，利于稀釋血液，改變血液粘稠度。

（2）預(yù)防性護(hù)理干預(yù)組：在一般性護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施措施進(jìn)行DVT預(yù)防。

①一般性護(hù)理同上。②預(yù)防性護(hù)理干預(yù)：病人術(shù)后6小時(shí)始在護(hù)士的幫助下進(jìn)行系列下肢訓(xùn)練活動，此后每4小時(shí)由護(hù)士實(shí)施或指導(dǎo)家屬實(shí)施該訓(xùn)練內(nèi)容1次，直至病人能夠下床自行活動。訓(xùn)練內(nèi)容：直腿抬高運(yùn)動。病人取平臥位，伸直雙下肢后先緩慢抬高一側(cè)下肢，直到有牽拉酸痛感，再按同法抬高另一側(cè)下肢，每次10 min。雙手抱膝屈髖運(yùn)動。病人屈曲膝關(guān)節(jié)后雙手抱膝進(jìn)行有節(jié)律的屈髖運(yùn)動，雙下肢交替進(jìn)行，每次10 min。腓腸肌擠壓運(yùn)動。一手將病人下肢抬高，另一手在腓腸肌做有節(jié)律的擠壓，擠壓1秒與放開1秒交替進(jìn)行，持續(xù)3～5 min。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動。雙足伸直，做踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，每個(gè)動作重復(fù)10次，每次動作到位后停滯并保持3秒，每個(gè)動作之間雙足放松10秒，每次訓(xùn)練重復(fù)5次。足趾運(yùn)動。雙側(cè)足趾伸直、屈曲運(yùn)動，每個(gè)動作重復(fù)10次，每次動作到位后停滯并保持3秒，每個(gè)動作之間雙足放松10秒，每次訓(xùn)練重復(fù)5次。

3.觀察指標(biāo)

（1）DVT發(fā)生率：術(shù)前和術(shù)后7 d、10 d進(jìn)行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，檢測DVT的發(fā)生情況，計(jì)算術(shù)后DVT發(fā)生率。

（2）D-二聚體檢測：術(shù)前和術(shù)后7 d、10 d進(jìn)行血漿D-二聚體檢測，比較各組手術(shù)前后及兩組之間D-二聚體水平差異。

4.統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（DVT發(fā)生率）采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較：A組和B組病人例數(shù)相同，在年齡、性別比及病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.DVT發(fā)生率：A組術(shù)后7 d、10 d DVT發(fā)生率分別為5.0%和6.7%，B組術(shù)后7 d、10 d DVT發(fā)生率均為1.7%。與A組比較，B組術(shù)后7 d、10 d DVT發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2）。

3.D-二聚體檢測結(jié)果：A組術(shù)后7 d、10 d血漿D-二聚體水平高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；B組術(shù)后7 d、10 d血漿D-二聚體水平低于A組相應(yīng)術(shù)后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；B組手術(shù)前后血漿D-二聚體水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，見表3）。

討 論

DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)堵塞管腔導(dǎo)致靜脈血流障礙，多發(fā)生于下肢，尤以髂靜脈和股靜脈血栓形成最常見，而靜脈血液淤滯、血液高凝狀態(tài)和靜脈血管壁損傷被認(rèn)為是引起DVT的主要原因[6]，而體位與臥床時(shí)間、部分藥物的使用是腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)后DVT的主要危險(xiǎn)因素。

表1 兩組病人一般資料的比較(n = 60,D)Table1 Comparison of general data between two groups of patients (n = 60,D)

表1 兩組病人一般資料的比較(n = 60,D)Table1 Comparison of general data between two groups of patients (n = 60,D)

組別Group病程（月）Course of disease (month)A 39.90±8.46 24/6 16.05±11.01 B 40.65±6.37 19/11 14.70±10.82年齡（歲）Age (year)性別（男/女Gender (male/female)

表2 兩組病人DVT發(fā)生率(n = 60,D, %)Table2 DVT incidence in two groups (n = 60,D, %)

表2 兩組病人DVT發(fā)生率(n = 60,D, %)Table2 DVT incidence in two groups (n = 60,D, %)

*P ＜ 0.05,與 A 組比較 ; *P ＜ 0.05, Compared with group A.

術(shù)后10 d 10 day postoperative A 5.0 (3/60) 6.7 (4/60)B 1.7 (1/60)* 1.7 (1/60)*組別Group術(shù)后7 d 7 day postoperative

表3 兩組病人D-二聚體檢測結(jié)果(n = 60,D, mg/L)Table3 Results of d-dimer test in two groups of patients (n = 60,D, mg/L)

表3 兩組病人D-二聚體檢測結(jié)果(n = 60,D, mg/L)Table3 Results of d-dimer test in two groups of patients (n = 60,D, mg/L)

*P ＜ 0.05，*P ＞ 0.05，與術(shù)前比較；△P ＜ 0.05，與 A 組比較*P ＜ 0.05，*P ＞ 0.05, Compared with the preoperative; △P ＜ 0.05, Compared with group A.

術(shù)后10 d 10 day postoperative A 0.37±0.58 2.49±1.23* 2.73±1.46*B 0.34±0.81 0.56±0.79*△ 0.57±0.31*△組別Group術(shù)前Preoperative術(shù)后7 d 7 day postoperative

腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)后存在膠原解鏈水解過程，在此過程中椎間盤內(nèi)壓力及椎管內(nèi)壓力可增高致神經(jīng)根受壓加重甚至出現(xiàn)神經(jīng)卡壓征[2]，因而術(shù)后病人一般需絕對臥床7～14天，部分臥床需時(shí)甚至更長，同時(shí)病人不能自主翻身而需外力協(xié)助滾動式翻身，長時(shí)的仰臥或側(cè)臥位均易導(dǎo)致腘窩等下肢部位靜脈血液淤滯；術(shù)后常需使用較大劑量脫水劑，易使血流粘稠度增加、凝血酶原釋放和血小板聚集功能增強(qiáng)，增加血液高凝狀態(tài)。此外，若病人存在基礎(chǔ)疾病，如高血脂、高血壓、高血糖等，血液相對濃縮、粘稠度高；老年病人下肢肌肉相對萎縮，肌泵擠壓作用下降也易致下肢靜脈血流滯緩。

當(dāng)前根據(jù)DVT的發(fā)病機(jī)理，臨床主要通過降低對靜脈內(nèi)膜的損傷和促進(jìn)下肢靜脈血流來進(jìn)行預(yù)防，主要方法是藥物性預(yù)防和機(jī)械性預(yù)防。藥物性預(yù)防主要包括使用普通肝素、低分子量肝素或維生素K拮抗劑等；該法存在增加機(jī)體出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期使用需慎重，除部分DVT高危風(fēng)險(xiǎn)病人外，臨床較難實(shí)現(xiàn)常規(guī)應(yīng)用[3]。機(jī)械性預(yù)防主要包括應(yīng)用壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等；該法雖不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但常需依賴一定的設(shè)備或裝置，且現(xiàn)存研究對機(jī)械方法預(yù)防DVT的有效性的依據(jù)尚存不足[7]。

預(yù)防性護(hù)理是根據(jù)病人發(fā)病先兆或潛在誘發(fā)因素而采取的護(hù)理措施，目的在于規(guī)避并發(fā)癥。有研究認(rèn)為針對DVT采取一定的護(hù)理措施以促進(jìn)下肢靜脈血流，對預(yù)防DVT具有重要的臨床意義[8]。我們設(shè)計(jì)了一套針對腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)后DVT的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，旨在通過主動運(yùn)動、被動運(yùn)動、機(jī)械壓迫等方法促進(jìn)肢體靜脈血液回流，改變肢體血流淤滯狀態(tài)，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從表2可以看出，與A組比較，B組術(shù)后7 d、10 d DVT發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明B組通過增施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施減少了術(shù)后DVT的發(fā)生率。

D-二聚體屬于交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，其血漿濃度增高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物，用于預(yù)測DVT發(fā)病的高危程度[9]。從表3可以看出，A組術(shù)后7 d、10 d血漿D-二聚體水平高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明A組術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度顯著增加；B組術(shù)后7 d、10 d血漿D-二聚體水平低于A組相應(yīng)術(shù)后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明B組術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度低于A組；而B組手術(shù)前后血漿D-二聚體水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明B組術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度較術(shù)前無明顯增加。

綜上所述，可以認(rèn)為預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施有助于減少腰椎間盤突出癥病人膠原酶溶解術(shù)后DVT的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。