湖北十堰市太和醫(yī)院(442000) 明星辰 羅 勤 付 萍 吳平勇 鄧 瓊 楊 驍

【提 要】 目的 探討PDCA循環(huán)在基于DRGs的病案首頁校驗中的應(yīng)用效果,為合理評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。方法 根據(jù)全院住院病例DRGs入組現(xiàn)狀,查找主要影響因素,運用PDCA循環(huán)進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果 應(yīng)用PDCA循環(huán)后,醫(yī)院住院病案首頁質(zhì)量管理辦法逐步完善,出院病案首頁信息上傳率100%,病案首頁質(zhì)量得分≥98分,全院住院病例DRGs入組率明顯提升。結(jié)論 PDCA 循環(huán)應(yīng)用于基于DRGs的病案首頁質(zhì)量管理,可有效提升醫(yī)療工作效率,提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明博士根據(jù)質(zhì)量反饋原理提出的科學(xué)管理程序,其方法是計劃、實施、檢查、處理,是一種十分有效的質(zhì)量管理方法[1]。DRGs (diagnosis related groups,DRGs)即疾病診斷相關(guān)組,是依據(jù)疾病診斷、治療過程和病情進(jìn)行分類,將資源消耗和風(fēng)險程度近似的病例組合在一組的系統(tǒng),在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療支出控制和醫(yī)療績效評價[2],已被世界公認(rèn)為較先進(jìn)的醫(yī)院管理工具。某三級甲等醫(yī)院將 PDCA循環(huán)融入基于DRGs的病案首頁校驗與質(zhì)控中,效果顯著。

計劃階段

1.根據(jù)現(xiàn)狀找問題

該院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、急救、康復(fù)、科研和預(yù)防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院,2016年成為全省DRGs工作試點單位。在推進(jìn)DRGs工作過程中發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)生對DRGs的概念、分組流程、指標(biāo)體系以及在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用不甚了解,疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼及醫(yī)學(xué)術(shù)語尚未統(tǒng)一[3],病案首頁填寫不規(guī)范,分組器入組規(guī)則有待進(jìn)一步優(yōu)化等問題。

2.應(yīng)用法則,確定主因

運用根本原因分析法(root cause analysis,RCA),從人、機、料、法、環(huán)五個方面分析影響DRGs應(yīng)用的各種因素,確定主要原因。

圖1 影響DRGs應(yīng)用的因素分析圖

根據(jù)二八法則,20%的因素決定了80%的結(jié)果,采用結(jié)構(gòu)分析法確定主因。影響DRGs應(yīng)用的主要因素有病案首頁空項或填寫不完整、未使用統(tǒng)一的疾病操作編碼庫、主要診斷和主要手術(shù)操作選擇錯誤等，占影響因素的81.34%。

3.針對主要原因制定計劃

針對上述問題和主要影響因素,制定整改計劃和措施如下：①加強DRGs相關(guān)知識培訓(xùn),使臨床醫(yī)生正確地掌握住院病案首頁填寫規(guī)范；②完善DRGs系統(tǒng)設(shè)計和應(yīng)用,確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行；③完善制度,健全病案首頁信息檢查機制,做好病案首頁校驗與質(zhì)量控制。設(shè)定預(yù)期目標(biāo)為出院病例首頁信息上傳率=100%,病案首頁質(zhì)量得分≥95分,病例DRGs入組率≥95%。

執(zhí)行階段

1.規(guī)范病案首頁填寫

定期組織臨床醫(yī)生病案首頁規(guī)范化填寫培訓(xùn),加強對臨床醫(yī)師有關(guān)DRGs和疾病分類知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí),使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識到病案首頁信息的重要性,正確選擇主要診斷和主要治療方式,正確全面地填寫手術(shù)、操作及并發(fā)癥/合并癥,進(jìn)一步完善對疾病診斷名稱的書寫,不斷提高病案首頁填寫質(zhì)量。

2.加強疾病編碼員培訓(xùn)

充分發(fā)揮編碼員作用,重視并加強病案編碼人員有關(guān)編碼知識的繼續(xù)學(xué)習(xí),提高病案人員疾病和手術(shù)操作分類基本知識的掌握程度,掌握一定的臨床知識[4]。加強和臨床醫(yī)師的溝通,正確理解診療信息,準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼,為臨床醫(yī)生把好首頁關(guān),保證病案首頁如實反映臨床診療信息。加強首頁質(zhì)量核查,從而使首頁信息在科學(xué)評價醫(yī)院臨床服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平方面發(fā)揮重要作用[5]。

檢查階段

定期檢查與不定期檢查相結(jié)合,重點檢查與常規(guī)檢查相結(jié)合。科室運用DRGs績效分析系統(tǒng),每月進(jìn)行自查。醫(yī)院設(shè)立病案首頁專項質(zhì)控,每月與績效考核掛鉤;質(zhì)量管理部門根據(jù)醫(yī)院制訂的檢查標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)任務(wù)對科室進(jìn)行檢查考核,對DRGs入組率較低的重點科室進(jìn)行重點檢查,對DRGs未入組病例進(jìn)行重點抽查;職能部門對基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及?？颇芰M(jìn)行評價與管理,定期公示、督促整改,解決突出問題。經(jīng)過PDCA循環(huán)干預(yù),目前該院住院服務(wù)總產(chǎn)出逐年攀升,收治病例所覆蓋的疾病類型范圍增寬,病案首頁質(zhì)量得分≥98分,出院病例首頁信息上傳率100%,病例DRGs入組率達(dá)98%以上。CMI值同比有所提升;時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)同比下降;低風(fēng)險死亡率和中低風(fēng)險死亡率均得到有效控制,達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

處理階段

實行每月科主任例會制度和季度質(zhì)量反饋制度,通報檢查情況,并對檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析和評價,總結(jié)上一個階段取得的成績,提出需要改進(jìn)的內(nèi)容和方法。根據(jù)每月檢查情況將檢查結(jié)果納入月度考評,按醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定實行獎優(yōu)罰劣。同時把成功經(jīng)驗盡可能納入標(biāo)準(zhǔn),用標(biāo)準(zhǔn)鞏固已取得的成績。將檢查出來的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫的維護問題作為下一階段的關(guān)注重點,進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

結(jié) 語

1.全員參與是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保證。通過強化培訓(xùn)、落實責(zé)任,完善住院病案首頁質(zhì)量管理辦法,明確病案質(zhì)量管理組織分工和職責(zé),臨床醫(yī)師、職能部門與病案室各盡其責(zé)、協(xié)調(diào)配合,出院病例首頁信息上傳及時、準(zhǔn)確,病案首頁質(zhì)量和DRGs入組率明顯提高。

2.質(zhì)量督查是提高質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過加強病案首頁信息核對工作,加大病案質(zhì)量督查,對死亡病例、危重病例進(jìn)行重點核查,加強對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管并及時反饋,指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強防范醫(yī)療風(fēng)險意識和能力,有效防止低風(fēng)險死亡事件的發(fā)生,使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平不斷提高。

3.推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。加強電子病案首頁的信息平臺建設(shè)[6],持續(xù)改進(jìn)和完善DRG分組工具,使用統(tǒng)一的疾病和手術(shù)操作編碼字典庫,優(yōu)化DRGs評價體系以合理評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),建立質(zhì)控體系,保證信息傳遞的正確性和數(shù)據(jù)收集的完整性。

DRGs方法不僅可用于醫(yī)療付費及質(zhì)量評價,還可以用于醫(yī)院間評價、醫(yī)院管理及績效考核等[7]。DRGs分組的基礎(chǔ)信息來源于住院病案首頁。通過將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于基于DRGs的病案首頁校驗中,可有效提高醫(yī)療工作效率,促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提升。