陳淑君 姜海燕 周珺

[摘要]目的：探討膠原蛋白替代透明質(zhì)酸注射治療淚瞼溝凹陷的效果及預(yù)后。方法：選擇2015年6月-2017年6月共12例淚瞼溝凹陷經(jīng)透明質(zhì)酸填充后發(fā)生水腫、下瞼袋加重、丁達(dá)爾現(xiàn)象和條索狀隆起等并發(fā)癥的患者，通過溶解部分透明質(zhì)酸后注射膠原蛋白進(jìn)行修復(fù)治療。觀察術(shù)前、溶酶后、術(shù)后患者的淚瞼溝凹陷改善情況、并發(fā)癥的消失情況、“黑眼圈”的改變等變化。結(jié)果：注射膠原蛋白后可見透明質(zhì)酸填充并發(fā)癥消失，凹陷部位飽滿，“黑眼圈”得到明顯改善。結(jié)論：膠原蛋白注射修復(fù)透明質(zhì)酸注射治療淚瞼溝凹陷后并發(fā)癥是比較理想的選擇，可以避免透明質(zhì)酸填充引起的并發(fā)癥，同時(shí)可以改善“黑眼圈”，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]淚瞼溝凹陷；膠原蛋白；透明質(zhì)酸；黑眼圈；丁達(dá)爾現(xiàn)象

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0031-04

Abstract： Objective To investigate the effect and prognosis of collagen protein for the treatment of complications after hyaluronic acid injection in lacrimal palpebral sulcus depression patients. Methods From June 2015 to June 2017， a total of 12 patients with complications including malar edema， pouch aggravation， Tyndall effect and stripe shaped protuberance post HA injection for the treatment of lacrimal palpebral sulcus depression. Collagen protein was chosen to repair the complications after hyaluronidase dissolved part of HA. The observations on improvements of tear trough deformity， complications from HA and the “dark circles” were executed before and after the treatment. Results Collagen protein injection resulted in improvement on the complications such as malar edema、tyndall effect and tear trough deformity. We found significant improvement on the “dark circles” beyond expectation. All patients reported cosmetic satisfaction. No severe adverse event was recorded. Conclusion This case series confirmed the effective use of collagen protein in correction for the complication post tear trough HA injection. It resulted in excellent patient satisfaction， minimal complications， and amelioration on the “dark circles”. It is worthy spreading.

Key words： depressions of lacrimal palpebral sulcus； collagen protein； hyaluronic acid（HA）； dark circle； tyndall effect

目前淚瞼溝矯治最常用的方法是使用可吸收降解的皮膚填充劑注射治療，使用最廣泛的填充劑是透明質(zhì)酸，其是一種安全有效的吸水性填充材料，具有損傷小，易于塑形，副作用少，治療淚瞼溝效果理想等優(yōu)勢。但臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)注射透明質(zhì)酸的患者術(shù)后1個月或數(shù)月后注射部位可出現(xiàn)水腫，下瞼袋加重，甚至產(chǎn)生丁達(dá)爾現(xiàn)象（Tyndall effect）引起的淡藍(lán)色印記，以及微笑時(shí)由于肌肉的擠壓產(chǎn)生條索狀隆起等現(xiàn)象。而膠原蛋白填充劑作為一種新型的抗衰老美容填充材料，能促進(jìn)自身合成膠原蛋白，也能起到矯形作用[1]，逐漸被應(yīng)用于填充皺紋和容量缺損等治療中。2015年6月-2017年6月共收集淚瞼溝注射透明質(zhì)酸后產(chǎn)生上述并發(fā)癥的患者12例，對其進(jìn)行膠原蛋白替代治療，觀察其效果。

1 臨床資料

本組共12例，均為女性，年齡30～56歲，平均年齡39.2歲，均為近6個月內(nèi)施行過淚瞼溝透明質(zhì)酸填充術(shù)，且術(shù)后出現(xiàn)腫脹、丁達(dá)爾現(xiàn)象或者注射物隆起的患者。其中10例為術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生，2例為術(shù)后數(shù)月逐漸產(chǎn)生。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：清潔面部后行表面麻醉處理，在注射區(qū)外敷復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）20min，注意眼部黏膜不被沾染。

2.2 溶解透明質(zhì)酸：注射透明質(zhì)酸溶解酶溶解填充過多的透明質(zhì)酸，使用5ml生理鹽水溶解1 500U注射用玻璃酸酶（上海第一生化藥業(yè)有限公司），配制成300U/ml溶液。注射前先行皮試，取配置好的溶液在患者前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射約0.02ml，如5min內(nèi)出現(xiàn)具有偽足的疹塊，持續(xù)20～30min，并伴瘙癢，示為陽性；一過性紅斑為血管擴(kuò)張引起，視結(jié)果為陰性。

根據(jù)每位患者皮膚厚薄、水腫、隆起嚴(yán)重程度及丁達(dá)爾現(xiàn)象出現(xiàn)的范圍等，判斷注射溶酶的劑量和范圍。本次使用30g銳針取配置好的玻璃酸酶溶液，多點(diǎn)少量注射至靶透明質(zhì)酸填充劑中，每個注射點(diǎn)間隔5mm，使用總量為0.1～0.2ml。注射后輕輕按摩，使得溶酶均勻分布起效。

2.3 注射膠原蛋白：溶酶注射48h后，再次行表面麻醉，注射膠原蛋白至淚瞼溝，兩側(cè)共計(jì)1ml，根據(jù)兩側(cè)凹陷程度不同使用的劑量也不相同。使用75%酒精行皮膚表面消毒，先使用銳針刺破表皮，常規(guī)使用25g鈍針，從眶下區(qū)淚瞼溝結(jié)束處外側(cè)向內(nèi)上方向進(jìn)針，采用隧道方式注射（見圖1）。進(jìn)針角度應(yīng)與皮膚呈15°～30°刺入表皮，隨層次深淺變動角度，層次越深，角度越大。使用扇形注射法，將需要注射的膠原蛋白均勻平鋪3層：皮膚與靜脈之間，靜脈下方以及骨膜層。注射由深至淺，針尖進(jìn)到骨膜后稍微后撤即可進(jìn)行骨膜層注射；靜脈下方層次較難確定，進(jìn)針后將針尖上挑，感覺皮膚表面摸不清楚針尖為宜；皮膚與靜脈之間的層次也需進(jìn)針后針尖上挑，醫(yī)生通過非操作手可較清晰觸及針尖或可見針影為宜，由于淚瞼溝內(nèi)側(cè)幾乎沒有皮下脂肪，所以在此部位淺層注射時(shí)尤其需要將膠原蛋白鋪設(shè)均勻，避免出現(xiàn)凹凸不平現(xiàn)象。先將針進(jìn)到填充部位內(nèi)側(cè)，然后邊退針邊注射，邊注射邊按摩，用力均勻恒定，出針后，再次按摩平整。

2.4 術(shù)后隨訪：注射膠原蛋白1個月后隨訪，根據(jù)具體需求可再次補(bǔ)充注射調(diào)整。部分患者需再次注射，一般兩側(cè)共用1ml膠原蛋白，根據(jù)兩側(cè)評估缺量程度不同，兩側(cè)補(bǔ)充劑量亦不同。

2.5 效果評價(jià)：術(shù)前、注射玻璃酸酶后、術(shù)后即刻、隨訪均使用同一臺數(shù)碼相機(jī)，在同一光源條件下拍照記錄，隨訪至6個月，由同一位醫(yī)生進(jìn)行療效評估。①滿意：淚瞼溝平整，“黑眼圈”改善，未見腫脹、丁達(dá)爾現(xiàn)象、條索狀隆起等并發(fā)癥；②基本滿意：淚瞼溝矯正不足，“黑眼圈”改善不明顯，未見腫脹、丁達(dá)爾現(xiàn)象、條索狀隆起等并發(fā)癥；③不滿意：淚瞼溝矯正不足，“黑眼圈”改善不明顯，可見腫脹、丁達(dá)爾現(xiàn)象、條索狀隆起或其它并發(fā)癥。

3 結(jié)果

12例患者均為注射透明質(zhì)酸后出現(xiàn)下瞼部腫脹、丁達(dá)爾現(xiàn)象或條索狀隆起等癥狀。注射透明質(zhì)酸溶解酶48h后，所有患者淚瞼溝的淡藍(lán)色印記消失或明顯改善，條索狀隆起均消失，局部略有凹陷。膠原蛋白填充治療后即刻，可見所有患者淚瞼溝較前飽滿，且未出現(xiàn)異常色澤，無透亮感。術(shù)后1個月隨訪，所有患者均未出現(xiàn)淚瞼溝部位丁達(dá)爾現(xiàn)象或條索狀隆起，其中2例患者進(jìn)行了膠原蛋白補(bǔ)充治療，治療效果滿意。隨訪至6個月均未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，無明顯水腫瘀青，未見丁達(dá)爾現(xiàn)象或條索狀隆起，部分患者有明顯“黑眼圈”現(xiàn)象，在注射膠原蛋白后均獲得理想改善效果。術(shù)后6個月評估均達(dá)到滿意療效，未見明顯并發(fā)癥。典型病例見圖2～3。

4 討論

淚瞼溝的出現(xiàn)、逐步加深加寬、伴有“黑眼圈”等是中面部衰老的重要表現(xiàn)，也是求美者要求改善的重點(diǎn)部位。在非手術(shù)治療的案例中，注射填充是目前最常用的方法。使用透明質(zhì)酸注射治療淚瞼溝在大多數(shù)患者取得了理想效果，但個別病例治療后1個月內(nèi)甚至數(shù)月后出現(xiàn)注射部位水腫，下瞼袋加重，淡藍(lán)色印記或條索狀突起。這些現(xiàn)象的早期產(chǎn)生可能是由于透明質(zhì)酸注射在皮膚較淺的層次上，吸水后體積腫脹增大，因而表皮較薄的求美者更容易發(fā)生，并且與注射手法、產(chǎn)品性能等存在一定關(guān)系[2-3]。更有個別患者注射數(shù)月后才逐漸產(chǎn)生以上現(xiàn)象，究其原因可能是因?yàn)檠圯喸鸭≈苯淤N附于眶下緣骨膜面形成弓狀緣，而淚槽畸形患者的弓狀緣通常發(fā)育肥厚并且有部分肌肉纖維延伸至眶內(nèi)[4-5]。隨著面部表情的變化，眼輪匝肌反復(fù)擠壓，可以將部分透明質(zhì)酸從深層逐漸推至皮下進(jìn)而形成此種現(xiàn)象。這種情況的發(fā)生取決于眼輪匝肌的解剖位置和收縮能力，也跟注射用透明質(zhì)酸的性狀以及注射層次等有關(guān)。

怎樣改善注射透明質(zhì)酸引發(fā)的并發(fā)癥目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者科室提出使用膠原蛋白替代透明質(zhì)酸治療淚瞼溝凹陷，希望在取得理想填充效果的同時(shí)，可以避免水腫、丁達(dá)爾現(xiàn)象等并發(fā)癥的發(fā)生。目前我國上市使用的雙美膠原蛋白是從豬皮中萃取，使用專利技術(shù)去除其致敏的氨基酸序列，植入皮下不易過敏、吸水腫脹，從理論上減輕了水腫的發(fā)生[6]。同時(shí)相較透明質(zhì)酸的性狀為透明凝膠狀而言，膠原蛋白為乳白色不透明液體-半固體狀，顏色類似于正常真皮層，可有效防止丁達(dá)爾現(xiàn)象等光學(xué)現(xiàn)象發(fā)生[7-8]。

本研究納入的12例患者均在注射透明質(zhì)酸后產(chǎn)生各種并發(fā)癥，先溶解部分透明質(zhì)酸填充材料，將部分治療效果消除的同時(shí)也解除了并發(fā)癥發(fā)生原因。根據(jù)淚瞼溝隆起和丁達(dá)爾現(xiàn)象嚴(yán)重程度，選擇0.1～0.2ml玻璃酸酶（300U/ml）進(jìn)行溶解治療[9]。注射48h后可以觀察到淚瞼溝不再隆起，甚至稍有凹陷外觀，丁達(dá)爾現(xiàn)象解除。玻璃酸酶一定要注射在透明質(zhì)酸填充劑內(nèi)部，多點(diǎn)少量注射才能均勻起效，用量不宜過大，并不是溶解之前注射的所有填充劑。

在既往的研究文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)中，透明質(zhì)酸注射治療淚瞼溝凹陷應(yīng)用十分廣泛[10-13]。透明質(zhì)酸在淚瞼溝部位強(qiáng)調(diào)深層注射，主要是在骨膜層填充，因?yàn)闇\層注射時(shí)常會引起輕微瘀青以及表面不平整，更重要的是可能會引起腫脹等不良并發(fā)癥[11，14]。與之相反的是，筆者認(rèn)為注射膠原蛋白填充淚瞼溝部位，淺層注射才是至關(guān)重要的，同時(shí)避免了因眼輪匝肌活動造成的填充劑移位。膠原蛋白本身具有吸水性小，炎癥反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn)，注射后不易產(chǎn)生相同并發(fā)癥，同時(shí)使用鈍針以及操作者對注射方法的掌握也減少了皮下瘀血等情況的發(fā)生。對于部分下瞼袋明顯的患者，同時(shí)會在眼眶外側(cè)下緣也進(jìn)行注射填充，同時(shí)矯正了瞼頰溝和淚瞼溝相連形成的V形凹陷，提高了患者滿意度。注射膠原蛋白填充劑的缺點(diǎn)是目前沒有相應(yīng)的蛋白溶解酶，對注射者的注射技術(shù)手法和經(jīng)驗(yàn)要求較高，尤其在注射層次，以及膠原的鋪平等方面非常關(guān)鍵。為了避免產(chǎn)品注射不勻稱，產(chǎn)生局部結(jié)節(jié)，建議首次注射時(shí)兩側(cè)總量不要超過2支，寧深勿淺。如發(fā)現(xiàn)劑量尚不足，建議1個月隨訪時(shí)補(bǔ)充注射。膠原蛋白的特點(diǎn)是吸水性小，同時(shí)具有可分解性和同化性[15]，因此存在部分填充物較快被機(jī)體吸收，吸收程度和遠(yuǎn)期效果因人而異。通常膠原蛋白在注射后1個月左右完全穩(wěn)定，通常1ml膠原蛋白填充劑在注射后1個月體積約剩余0.6～0.7ml，因此部分患者需要在1個月左右加強(qiáng)注射鞏固效果。本次研究納入的12例患者在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)，未見注射部位瘀血、隆起、丁達(dá)爾現(xiàn)象等，同時(shí)得到了滿意的填充效果。

本次多個患者的“黑眼圈”得到了有效治療。“黑眼圈”的成因是多因素的，包括眶容積損失和皮膚松弛，眶脂肪脫垂突出，表皮菲薄伴皮下靜脈瘀滯，以及維生素K缺乏等[16-17]。本組1例患者溶解部分透明質(zhì)酸后發(fā)現(xiàn)，其下瞼表皮菲薄，靜脈淺顯且皮膚凹陷松弛。此類患者在填充治療的材料選擇和注射時(shí)要特別注意，應(yīng)盡量避免在皮膚淺層注射透明質(zhì)酸，此時(shí)選擇使用膠原蛋白則更加理想，鋪設(shè)層次盡量在淺層，即皮下和下方靜脈之間。這種方法不但可有效遮蓋表淺靜脈的顏色，改善靜脈循環(huán)引起的黑眼圈；同時(shí)由于填充改善了淚瞼溝凹陷，眼底陰影變淡，還可改善眶容積損失和皮膚松弛引起的黑眼圈。兩種改善效果疊加，可以顯著提高患者的精神狀態(tài)，改善其面部疲憊感、下瞼袋加重等并發(fā)癥，提高治療滿意度。

在淚瞼溝的治療中，筆者科室提出注射膠原蛋白是一種理想的選擇，尤其在伴有“黑眼圈”的患者獲得了意想不到的好處。通過這種治療方法，不僅可以避免水腫、丁達(dá)爾現(xiàn)象、條索狀隆起等并發(fā)癥，還有效解決了頑固的“黑眼圈”。對某些難治或透明質(zhì)酸填充后引發(fā)并發(fā)癥的淚瞼溝凹陷患者來說，提供了治療新思路。但使用膠原蛋白要求注射者有較高的注射水平和手術(shù)技巧，且注射1個月后部分患者需要補(bǔ)充注射。本文的研究對象病例數(shù)僅為12例，且隨訪時(shí)間為6個月，有一定的局限性，但所有對象均未觀察到不良反應(yīng)產(chǎn)生，而且效果良好，不失為一次成功的探索。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-06-11

編輯/朱婉蓉