劉濤 李志武 丁街生

[摘要]目的：比較CO2點陣激光和2 940nm點陣鉺激光治療凹陷性痤瘡瘢痕的療效及安全性。方法：凹陷性痤瘡瘢痕患者55例，采用CO2點陣激光治療29例，2 940nm點陣鉺激光治療26例。治療前后使用ECCA權(quán)重評分表對治療部位進行評分并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率，比較兩種治療方法的療效差異和安全性。結(jié)果：CO2點陣激光治療組治療前ECCA評分平均為（259.12±213.51）分，治療后為（152.63±168.32）分，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.526，P=0.014），有效率為93.1%，治愈率為58.6%；2 940nm鉺激光點陣治療組治療前ECCA評分平均為（223.54±235.08）分，治療后為（139.62±130.35）分，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.853，P=0.026），有效率為84.6%，治愈率為30.8%。兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CO2點陣激光治療組色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生率均大于2 940nm點陣鉺激光治療組。結(jié)論：兩種點陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕均安全、有效，CO2點陣激光更適合較粗大瘢痕的磨削，而2 940nm點陣鉺激光更適合精細(xì)的瘢痕磨削且熱損傷更小。

[關(guān)鍵詞]痤瘡瘢痕；CO2點陣激光；2 940nm點陣鉺激光；臨床療效；并發(fā)癥

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標(biāo)志碼]A [文獻編號]1008-6455（2018）06-0060-04

Abstract： Objective To compare the clinical effects and safety of acne scars treated by the CO2 fractional laser and Fractional Erbium Laser（2 940nm）， for exploring a safety， efficacy physical method. Methods Give different treatments in 5 months to two groups of acne scars patients， respectively with the CO2 fractional laser and Fractional Erbium Laser（2 940nm）.ECCA grading scale， pain level and complications were assessed and compared. Results In the group of 29 patients with the CO2 fractional laser， total effective rate was 93.1%； in the group of 26 patients with the Fractional Erbium Laser （2 940nm），total effective rate was 84.6%.There was not statistics difference between two groups in clinical effective rates （P>0.05）. However，the later had less complications. Conclusion Two kinds of laser therapeutic methods are safety and efficacy.

Key words： acne scars；CO2 fractional laser； fractional Erbium laser （2 940nm）；clinical effects complications

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痤瘡患者日益增多，特別是重度痤瘡，往往痊愈后會遺留不同程度的瘢痕，尤其是凹陷性瘢痕，影響患者的美觀、社交活動及心理健康[1]。目前治療痤瘡瘢痕的方法頗多，但傳統(tǒng)的藥物療法對瘢痕效果欠佳，尤其是對陳舊性痤瘡瘢痕效果不理想，其他治療方法如手術(shù)、磨削等則較為痛苦，達不到預(yù)期療效等。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，新的激光治療手段不斷涌現(xiàn)，逐漸取代了一些傳統(tǒng)的治療方法，尤其是點陣激光的出現(xiàn)，很好地解決了以往治療的不足，在痤瘡瘢痕的治療中取得了顯著療效[3]。但點陣激光種類繁多，各種點陣激光的優(yōu)缺點不一，因此，本文對比了筆者科室現(xiàn)有的CO2點陣激光與2 940nm點陣鉺激光治療凹陷性痤瘡瘢痕的情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2011年9月-2016年3月來筆者科室就診的55例凹陷性痤瘡瘢痕患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。CO2點陣激光治療組：29例，其中男17例，女12例，年齡18～40歲，平均年齡28.7歲；2 940nm點陣鉺激光治療組：26例，其中男14例，女12例，年齡19～42歲，平均年齡29.4歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

治療前需詳細(xì)詢問患者的病史，充分了解以下情況：痤瘡是否處于活動期、患者的皮膚分型、性別、年齡、生理和心理健康情況、職業(yè)、瘢痕的類型、面積以及期望值、既往治療史。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②精神疾患或治療期望值過高者；③孕婦或哺乳期患者；④光敏感者；⑤近期內(nèi)使用維A酸類藥物者；⑥有系統(tǒng)性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡）者；⑦面部存在感染（如：單純皰疹）者；⑧懷疑病損存在惡性變者。

1.3 儀器及參數(shù)：美國Lumenis（科醫(yī)人）公司生產(chǎn)的超脈沖（uItrapulse）Surgitouch型CO2激光設(shè)備，Ultrapulse模式，光斑直徑為lmm UP手具，脈沖能量為2～225mJ，輸出功率為1～60W，眼部保護器等；德國Fotona Frac 3D三維點陣鉺激光設(shè)備，非點陣（剝脫）和點陣兩種輸出模式，輸出矩形脈沖。脈寬4種模式可供選擇，以滿足不同的臨床需要：超短脈沖（msp）、短脈沖（sp）、長脈沖（lp）、超長脈沖（vlp）。其脈沖寬度為100～1 000μs，光斑直徑為2～8mm，重復(fù)頻率為1～20Hz。

1.4 治療方法：對兩組凹陷性痤瘡瘢痕患者分別進行CO2點陣激光、2 940nm點陣鉺激光治療，每次治療間隔2個月，共治療4次。術(shù)前向患者詳細(xì)介紹治療前后注意事項，簽署知情同意書。清潔面部，采用筆者科室的專業(yè)拍攝設(shè)備，包括規(guī)定的拍攝固定鋼架（固定患者頭部，確保拍攝角度和距離的一致性）、相機（Nikon N-6006）、鏡頭（Nikor60mm f2.8，縮放比例固定于1：6）。設(shè)備專人專用，不可改裝。治療前于治療部位外涂利多卡因乳膏（2.5%利多卡因，北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)），厚度1～2mm，單向封包，時間30～40min。清除利多卡因乳膏后，生理鹽水清洗面部，治療時戴好眼部保護器。分別于每次治療前及治療結(jié)束1個月后拍照、存檔并評估療效。ECCA權(quán)重評分參照B.Dreno等[1]的方法進行。

1.4.1 CO2點陣激光組：采用deepFXTM手具，根據(jù)瘢痕的情況，選擇能量為10～25mJ，能量密度10%，頻率300Hz，時間間隔0.5s，根據(jù)瘢痕的形狀選擇不同的治療形狀。治療時治療頭輕輕接觸皮膚，以出現(xiàn)紅腫、少許滲出為治療終點。一般越深的瘢痕，選擇的能量越大。

1.4.2 2 940nm點陣鉺激光組：治療采用R04、R11手具，采用PSO2模式，根據(jù)凹陷程度采用SP、LP、VLP模式（脈寬300～600μs），能量密度為2.0～3.6J/cm2，治療頻率5～7Hz，光斑大小為3～7mm。治療時治療頭輕輕接觸皮膚，以出現(xiàn)紅腫為治療終點。

1.5 術(shù)后護理：激光治療后立即給予生理鹽水清潔面部，冷敷膠原蛋白面膜（創(chuàng)福康膠原貼敷料，廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司）20～30min，并配合冰敷。術(shù)后48h后清洗面部，48h內(nèi)禁止使用任何化妝品，僅每晚給予膠原蛋白面膜冷敷1次，每次20～30min，術(shù)后2周內(nèi)囑患者冷開水或純凈水清洗面部，部分創(chuàng)面可給予百多邦外用。囑患者多飲水，并注意防曬、補水、面部涂修復(fù)霜。1個月后復(fù)診，根據(jù)恢復(fù)情況，間隔2個月可重復(fù)上述治療。

1.6 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：由專職評估醫(yī)生通過目測、觸摸和對比治療前后照片及患者自我評價進行療效判定。醫(yī)生和患者在術(shù)后共同觀察記錄副作用及持續(xù)時間，如疼痛、紅斑、水腫、色素沉著、色素減退、感染、瘢痕形成等。療效判定分為四級。無效：凹陷性皮損消退<40%，患者不滿意；有效：40%～60%的凹陷性瘢痕皮損得到修復(fù)，患者欠滿意；顯效：60%～80%的凹陷性瘢痕皮損修復(fù)，患者較滿意；治愈：皮損消退在80%以上，患者滿意。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計，采用Fishers精確概率雙側(cè)檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：CO2點陣激光治療組29例，有效27例，有效率為93.1%；治愈17例，治愈率為58.6%；2 940nm點陣鉺激光治療組26例，有效22例，有效率為84.6%；治愈8例，治愈率為30.8%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者治療后有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治愈率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后ECCA評分比較：兩組治療前后評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。CO2點陣激光治療組起效更快，療效更佳，但副作用及創(chuàng)傷更大。部分患者3次治療后已達到臨床治愈。

2.3 不良反應(yīng)：CO2點陣激光治療組大部分患者訴術(shù)后有疼痛、燒灼感，部分有明顯滲出，術(shù)后恢復(fù)較慢，色素沉著發(fā)生率為24.1%，水腫發(fā)生率為34.5%，紅斑發(fā)生率為31.0%；2 940nm點陣鉺激光治療組少部分患者訴有疼痛、紅腫及燒灼感，基本1周可恢復(fù)，色素沉著發(fā)生率為11.5%，水腫發(fā)生率為11.5%，紅斑發(fā)生率為19.2%，見圖1。兩組典型病例治療前后照片見圖2～3。

3 討論

痤瘡是一種累及毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青春期，多見于面頰部、背部等皮脂溢出部位，若在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等情況，處理不當(dāng)可能會留下增生性或萎縮性瘢痕，影響患者美觀、社交活動及心理健康[2]。痤瘡瘢痕一般分為凹陷性瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩三種。凹陷性痤瘡瘢痕又可分為冰錐型、碾壓型及箱車型，為膠原蛋白的減少與排列紊亂造成[3]。

以往痤瘡瘢痕的治療主要采用藥物治療、外科手術(shù)及皮膚磨削術(shù)等，部分突出的瘢痕采用化學(xué)藥物剝脫療法，治療后均存在療效不佳、創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢等缺點。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，部分激光應(yīng)用于痤瘡瘢痕的治療中，取得了一定療效[4-5]；傳統(tǒng)的激光通過蒸散、消融、氣化消除瘢痕也可達到部分去除部分瘢痕特別是增生性瘢痕的目的，但因較多的并發(fā)癥，如色素沉著、瘢痕增生等導(dǎo)致其發(fā)展受限[3]。點陣式光熱作用（fractional photothermolysis，F(xiàn)P）理論由美國哈佛大學(xué)激光醫(yī)學(xué)專家Manstein于2004年首次提出，并且詳細(xì)闡述了點陣激光的原理、用途，很快得到廣泛的認(rèn)可并迅速應(yīng)用于臨床[4]。點陣激光主要分為兩種，以波長對水的吸收作用來定，波長被水高吸收的稱為剝脫性點陣激光，其中包括CO210 600nm，Er：YAG2 940nm等；波長被水輕度吸收的稱為非剝脫性點陣激光，其中包括Er：fiber1 410nm，Er：glass1 550nm等。剝脫性點陣激光其原理是在皮膚上均勻打出許多深達真皮的微孔，刺激膠原特別是膠原蛋白新生，改善膠原蛋白的排列、結(jié)構(gòu)，達到美化瘢痕的效果 [6-7]。

本研究所用的兩種點陣激光均屬于剝脫性點陣激光，一般來說點陣激光波長越長，被水吸收的越厲害，作用的層次越深，CO2點陣激光作用層次較2 940nm點陣鉺激光深，所以研究中CO2點陣激光治療組出現(xiàn)點狀出血、滲出及創(chuàng)面損害的程度更嚴(yán)重，創(chuàng)面恢復(fù)時間也更長[8-9]。由于黑素細(xì)胞位于表皮的基底層，激光術(shù)后色素沉著的出現(xiàn)一般與基底層黑素細(xì)胞的活化及遷移有關(guān)，CO2點陣激光治療后比2 940nm點陣鉺激光治療后色素沉著出現(xiàn)的概率更大，程度更嚴(yán)重，可能與CO2點陣激光作用的層次更深有關(guān)，更容易刺激黑素細(xì)胞的增生、遷移，但具體機制有待進一步的研究[10-11]。且研究發(fā)現(xiàn)CO2點陣激光治療較2 940nm點陣鉺激光治療凹陷性痤瘡瘢痕病情改善更明顯，起效更快，部分患者治療2次已見明顯療效，可能與激光治療的能量及深度有關(guān)，CO2點陣激光作用的更深，能量更大，更易刺激膠原的增生、重組。但2 940nm點陣鉺激光術(shù)后恢復(fù)的更快，且創(chuàng)傷、痛苦更小，對工作、生活的影響也更小，對改善膚質(zhì)更明顯。對兩個治療組中無效的6例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)這些患者的痤瘡瘢痕均較重。CO2點陣激光和2 940nm點陣鉺激光不適用于重度痤瘡瘢痕的治療，對于這類患者選擇PRP或脂肪填充方法治療效果可能更佳。

點陣激光治療后皮膚屏障功能會受到不同程度破壞，經(jīng)皮水分丟失增多，導(dǎo)致紅腫、疼痛、皮膚干燥及油脂分泌增加，皺紋增多，色素沉著等不良反應(yīng)。近年來，大量研究著眼于如何有效促進激光術(shù)后皮膚的恢復(fù)，避免或減輕激光治療后不良反應(yīng)的發(fā)生[13-15]。膠原蛋白是廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)修復(fù)及美容的一種產(chǎn)品，對于皮膚有廣泛的生物學(xué)作用，促進皮膚的修復(fù)、改善。本研究術(shù)后立即給予膠原蛋白面膜的濕敷，補充膠原蛋白，促進了創(chuàng)面的修復(fù)及病情的改善，同時本研究中也發(fā)現(xiàn)膠原蛋白面膜的使用有利于減輕術(shù)后創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)及減少術(shù)后色素沉著的出現(xiàn)。

總的來說，兩種激光均能很好地治療凹陷性痤瘡瘢痕，各有優(yōu)劣，患者可以根據(jù)實際情況選用適合自己的治療手段。對近期有重要活動，需要盡快恢復(fù)的，以及創(chuàng)面護理困難，或者瘢痕較輕的患者，建議使用2 940nm點陣鉺激光治療，因其具有明顯的改善膚質(zhì)的作用，對需要盡快改善癥狀，瘢痕較重，近期沒有特別的應(yīng)酬及外出的患者可以考慮CO2點陣激光治療。

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[收稿日期]2018-01-22 [修回日期]2018-03-14

編輯/李陽利