盛雅倩　魏喬

【摘要】 目的：探究限制性液體復蘇法在產(chǎn)后失血性休克（HS）孕婦中的應用及對失血量、血白介素-18（IL-18）、丙二醛（MDA）、微小核糖核酸-155（microRNA-155，miR-155）和調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）水平的影響。方法：將診治的78例產(chǎn)后HS患者采用簡單隨機法分為研究組和對照組，每組39例。對照組行常規(guī)復蘇，研究組行限制性液體復蘇法（LFR）。觀察兩組治療效果[出血量、輸血量、輸液量、復蘇時間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率]，評估復蘇前后兩組疾病相關指標水平（IL-18、MDA、miR-155和Treg）。結(jié)果：研究組出血量、輸血量、輸液量、復蘇時間及MODS發(fā)生率均小于對照組（P<0.05）；復蘇后，研究組較對照組IL-18、MDA、treg細胞水平低，較對照組miR-155水平高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：LFR是救治產(chǎn)后HS孕婦一種安全有效的手段，能夠減少患者出血量和復蘇時間，同時優(yōu)化各炎癥、免疫、氧化應激指標水平，改善患者預后狀況。

【關鍵詞】 限制性液體復蘇； 充分液體復蘇； 產(chǎn)后； 失血性休克

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）15-000-03

Application Value of Limited Fluid Resuscitation on Pregnant Women with Postpartum Hemorrhagic Shock and Its Influence on Blood Loss，Blood IL-18，MDA，MicroRNA-155 and Treg Cells/SHENG Yaqian，WEI Qiao.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-3

【Abstract】 Objective：To explore the application value of limited fluid resuscitation on pregnant women with postpartum hemorrhagic shock（HS）and its influence on blood loss，blood interleukin-18（IL-18），malondialdehyde（MDA），microRNA-155（miR-155） and treg cells（Treg）.Method：78 postpartum HS patients were divided into study group（39 cases） and control group（39 cases） by simple random method.The control group was given routine resuscitation，while the study group was given limited fluid resuscitation（LFR）.The therapeutic effects including blood loss，blood transfusion volume，fluid transfusion volume，recovery time and incidence of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in the two groups were observed，and the levels of disease related indicators（IL-18，MDA， miR-155 and treg） in the two groups were evaluated before and after resuscitation.Result：The blood loss，blood transfusion volume，fluid transfusion volume，recovery time and incidence of MODS in the study group were all less than those in the control group（P<0.05）.After resuscitation，the levels of IL-18，MDA and treg cells in the study group were all lower than those in the control group（P<0.05），but the level of miR-155 in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：LFR is safe and effective for postpartum HS patients，can not only reduce the amount of bleeding and recovery time，but also optimize the levels of inflammation，immune and oxidative stress，and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Limited fluid resuscitation； Adequate fluid resuscitation； Postpartum； Hemorrhagic shock

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361022，China

失血性休克（HS）是產(chǎn)科急危重癥之一，此病死亡率較高，如未能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療多造成嚴重臨床后果[1]。目前HS治療以迅速補充血量和積極治療原發(fā)病為主要原則，但長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，過度液體復蘇后易導致缺血再灌注損傷，并誘發(fā)全身炎癥反應及多器官功能障礙（MODS），對治療效果和疾病預后造成諸多不良影響[2]?；诖?，本研究選取筆者所在醫(yī)院診治的產(chǎn)后HS患者78例進行研究，以探討限制性液體復蘇法（LFR）在產(chǎn)后HS患者中的應用及對失血量、血白介素-18（IL-18）、丙二醛（MDA）、微小核糖核酸-155（microRNA-155，miR-155）和調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2017年6月診治的78例產(chǎn)后HS患者作為研究對象。納入標準：于筆者所在醫(yī)院分娩且符合文獻[3]HS診斷標準；年齡<35歲者；入院前未行液體復蘇或輸血治療；患者家屬知情同意；經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：HS前嚴重器官功能損傷、惡性腫瘤者；近期創(chuàng)傷史、急慢性感染患者；精神疾病史者；入院時已發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血者。采用簡單隨機法將78例患者分為研究組和對照組，每組39例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

兩組均監(jiān)測生命體征，對照組行常規(guī)復蘇：積極補液復蘇，復蘇目標為平均動脈壓80～90 mm Hg；研究組行LFR：快速輸入羥乙基淀粉500 ml、林格氏液1 L，止血前維持平均動脈壓40～60 mm Hg、中心靜脈壓2.5 mm Hg，收縮壓達45～70 mm Hg后限制液體輸入，以積極止血急救為主[4]。

1.3 評估方法

復蘇前后均抽取患者靜脈血，使用酶聯(lián)免疫檢測法（ELISA）測定IL-18水平，使用化學發(fā)光免疫法測定MDA水平，使用聚合酶鏈式反應測定miR-155水平，使用EPICS? ALTRA型流式細胞儀（美國貝克曼公司）測定Treg細胞水平。

1.4 觀察指標

觀察兩組治療效果（出血量、輸血量、輸液量、復蘇時間、MODS發(fā)生率），評估復蘇前后兩組疾病相關指標水平（IL-18、MDA、miR-155和Treg）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

研究組出血量、輸血量、輸液量、復蘇時間及MODS發(fā)生率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組疾病相關指標水平對比

復蘇后，研究組較對照組IL-18、MDA、treg細胞水平低，較對照組miR-155水平高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

妊娠及分娩過程中多種因素均有可能導致患者失血過多并繼發(fā)產(chǎn)后HS，一項孕產(chǎn)婦合并HS原因調(diào)查顯示，前置胎盤伴出血、無張力性產(chǎn)后出血和胎盤早期剝離伴出血是其中最主要的3種[5]。產(chǎn)婦臟器功能脆弱，循環(huán)系統(tǒng)對液體耐受性差，HS治療過程中應用常規(guī)充分液體復蘇法會使患者多臟器損傷、凝血功能改變風險較高[6]，影響疾病預后，因此改進復蘇方法對產(chǎn)后HS患者治療安全有效性意義重大。針對充分液體復蘇的缺陷，近年來相關學者提出LFR概念，其目的是在滿足患者重要器官組織灌注量與控制輸液液體輸入間尋求平衡，達到既能確保療效又能降低MODS、急性腎衰竭等發(fā)生風險的效果[7]。

此前已有文獻[8]表明LFR對骨折創(chuàng)傷并HS患者效果顯著，而本組資料顯示，研究組出血量、輸血量、輸液量、復蘇時間及MODS發(fā)生率均小于對照組，說明LFR對產(chǎn)后HS患者也有良好效果。LFR在救治過程中對機體的保護是其重要優(yōu)勢，兩種復蘇方法均能實現(xiàn)維持循環(huán)穩(wěn)定的目標，但在此基礎上行充分液體復蘇不能使患者獲益更多，反而增大產(chǎn)后患者器官負擔。而LFR既減少對HS患者再灌注損傷，又能盡可能降低對凝血功能等代償機制和內(nèi)環(huán)境的干擾，故可發(fā)揮縮短復蘇時間、降低MODS發(fā)生率的作用。但部分研究者認為LFR應用于救治HS伴顱腦損傷病人會造成腦血液灌注不足，增加腦組織損害[9]，因此臨床救治時需謹慎。

HS時缺氧缺血使患者出現(xiàn)不同程度的炎癥和氧化應激反應，而液體復蘇再灌注則會加重上述反應對機體的損傷，促進炎癥因子和氧化應激產(chǎn)物高表達[10]，這同時也是HS患者經(jīng)液體復蘇后繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和MODS的機制之一[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，應用LFR的研究組IL-18、miR-155、treg細胞水平等免疫炎癥指標及MDA這一氧化應激反應指標水平均低于對照組。LFR首先能及時改善組織器官血氧狀況，解除缺氧缺血造成的不良影響；其次，在這一過程中以較小的輸液、輸血量控制復蘇誘發(fā)全身炎癥反應的風險。另外，有學者發(fā)現(xiàn)，輸液量的多少不能顯著改變患者的預后[12]，這提示醫(yī)務工作者在不忽視補液的前提下，積極糾正原發(fā)病因或?qū)S患者救治更為關鍵。

綜上所述，LFR應用于產(chǎn)后HS患者救治效果良好，能顯著縮短復蘇時間、減少出血量、降低MODS發(fā)生率，且能優(yōu)化患者各疾病相關指標水平。

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（收稿日期：2017-12-26）