祝麗霞

【摘要】 隨著CVA這一疾病的提出及對其病因病理認識的深入，中醫(yī)對其病機的認識也得到了深化，從咳嗽擴展到以哮喘論治，兩者實為同源不同癥，治療效果近年也取得了較好進展。對此，本文闡述了古代文獻對小兒咳嗽變異性哮喘的認識，從病因病機出發(fā)進行綜述了辨證論治的相關研究，并提出了今后需加強的研究。

【關鍵詞】 小兒咳嗽； 變異性哮喘； 中醫(yī)藥治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.079 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）15-0-04

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類型，常表現(xiàn)為一種慢性、發(fā)作性、難以控制的刺激性干咳，多于夜間發(fā)病，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性存在[1]。兒童CVA在中醫(yī)學認識中，仍屬“咳嗽”范疇，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學對CVA與哮喘具有十分相似的發(fā)病機理這一認識的發(fā)展，中醫(yī)藥對小兒CVA診治也有必要進行更為細致和深入的研究，本文擬就近年來中醫(yī)藥治療小兒CVA方面的進展作一綜述。

1 古代文獻對CVA的認識

《黃帝內經》對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉歸及治療等問題進行了較為系統(tǒng)的論述。《素問·宣明五氣篇》說“五氣所病……肺為咳”，明確咳嗽為肺系疾病，在《素問·咳論篇》中說“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，又說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”指明了咳嗽內、外兩方面的基本病因，并詳述了五臟咳與六腑咳的癥狀，確立了以臟腑分類的方法。此后歷代醫(yī)家均對咳嗽證治進行了許多具體的論述，如隋·巢元方《諸病源候論》把咳分為“風咳”“寒咳”“支咳”“肝咳”等十種咳嗽，宋·陳無擇《三因極一病證論》將咳嗽分為內因、外因、不內外因三類，明·張景岳歸納為外感、內傷兩大類，提出外感咳嗽由肺而及他臟，故以肺為本，他臟為標；內傷咳嗽則由他臟及肺，故以他臟為本，肺為標的見解，至此奠定了咳嗽辯證分類論治的體系。后世醫(yī)家在六氣傷肺、秋燥致咳、咳嗽的臟腑理論均有十分詳盡的論述與發(fā)揮。

從CVA的慢性咳嗽、刺激性干咳、多發(fā)于夜間、兒童多發(fā)等特點看，既有外感咳嗽的特點，亦有內傷咳嗽的基本病因；既有實邪壅塞肺氣（外邪、痰濁、肝郁氣逆），又有肺腎出納失常、肺脾腎三臟氣虛的基礎病變，病情錯雜者常下虛上實并見，這也符合葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》中“在肺為實，在腎為虛”之說，既體現(xiàn)了CVA發(fā)病機制的復雜性，也與CVA易發(fā)展為典型哮喘的特點相一致。

2 病因病機

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，尤以肺、脾、腎三臟為突出。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也?！闭J為肺脾腎三臟是咳嗽的主要病位，并指出咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重而由肺及脾，由脾及腎的。基于對CVA病因病理及發(fā)病機制的認識，近年來許多中醫(yī)學者對CVA的中醫(yī)病因病機提出了不少很有見地的觀點。

張寧寧[2]認為，對于小兒咳嗽變異性哮喘以風犯肺衛(wèi)和肝火犯肺為主，冷空氣和感冒及情緒不暢是該病的主要誘發(fā)病因。劉成全等[3]認為風邪是導致本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素，風為百病之長，常夾寒、熱、燥邪合而為患，久咳則為氣郁化火，血瘀肺絡為患。侍鑫杰等[4]亦認為CVA的誘因總不離風，而肺脾不足乃本病內因。外邪入里傷脾，脾土不能生金，導致肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理開闔失司，終致因虛致實，因實致虛而出現(xiàn)虛實夾雜的病理狀態(tài)。邊紅恩等[5]則認為瘀血既是小兒CVA發(fā)展過程中的病理產物，也是重要的致病因素，肺絡瘀阻，痰瘀交結不散是其重要的病理基礎，所謂“久病多瘀、久病入絡”，又有“痰血同源、痰瘀同源”之說。不少醫(yī)家則從CVA實質為典型哮喘的一種潛在類型的事實，從“喘證”角度闡述了CVA的病因病機，如李小珊等[6]認為咳嗽變異性哮喘本質是哮喘，以“喘”論治，與中醫(yī)“風、痰”相關；主要癥狀為咳嗽，其特征為氣道高反應性。又如張珍[7]認為乃肺脾氣虛，聚濕生痰，寒邪侵襲肺衛(wèi)，觸動伏痰，致肺氣郁閉，宣降失司，故外寒引動伏痰為基本病機。

綜合各家所論，小兒CVA的發(fā)病機制既有外因也有內因，肺脾腎三臟虛損是本，感受風、寒、熱、燥等外邪侵肺為外因，痰、濕、瘀為重要的病理產物，而風邪為患是最重要的病因，又有外感風邪、風邪久病入絡（伏風）、內風（肝陰不足、肝氣上逆）之分，正虛邪實是小兒CVA的基本病機，臨證當虛實詳辨、審證求因，方能切中肯綮，取得療效。

3 辨證論治

按中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘（制訂）辨證分期標準，小兒CVA分發(fā)作期（風寒襲肺、風熱襲肺）、緩解期（痰邪犯肺）、穩(wěn)定期（肺脾腎虛）三期。治療原則為急則治標，緩則治本或標本兼治。

3.1 急性期

急性期以邪實為主，包括外邪（風、寒、熱、燥、濕）及由內外致病因素產生的病理產物（風、痰、濕、瘀等），實邪侵襲肺衛(wèi)，阻塞肺脈，致肺氣郁閉，宣降失司，發(fā)為咳嗽。

3.1.1 從風論治 而風為百病之長，外邪侵襲，多兼挾為患，總不離風。李偉[8]以小青龍湯疏風散寒、溫肺化飲治療小兒CVA，療效顯著，患兒呼氣量和呼氣峰流速均顯著優(yōu)于西藥對照組，此為從風寒論治。劉璐等[9]使用中藥分期論治，急性發(fā)作期以瀉白散合定喘湯加減，慢性持續(xù)期以沙參麥冬湯加減，臨床緩解期以生脈飲合枳術丸加減，中醫(yī)分期論治有助于降低CVA患兒的CD4/CD8比值、EOS和血清IgE，提高臨床療效，降低近期復發(fā)率；丁東婧[10]以陰虛肺燥辨證，治以疏風清熱、養(yǎng)陰潤肺止咳，方以桔梗、前胡、炙紫菀、法半夏、川貝母、款冬花、杏仁、蜂蜜、炙甘草、炙遠志之潤肺止咳湯加減，總有效率96.2%且能明顯降低血清IL-2、IL-6水平，效果顯著優(yōu)于西藥組，此為從風燥論治。

3.1.2 從痰濕論治 外邪襲肺，治不得法，閉門留痰，又因肺脾腎三臟不足，運化失司，聚濕生痰，痰飲伏肺，復因外邪觸動，發(fā)為咳嗽。孫安禮[11]自擬降氣化痰湯，對小兒CVA發(fā)作期分型論治，隨證加減，取得較好療效。單超[12]根據(jù)王烈教授“久咳痰郁終成哮”的觀點，認為小兒CVA基本病機為外寒內飲、痰飲內伏，當“以哮論治”，治療以祛除寒邪、理氣化痰、宣肺止咳，以小青龍湯合三子養(yǎng)親湯治之，取得了較好療效。

3.1.3 從瘀論治 風痰久羈，血脈不暢，日久成瘀，痰瘀互結，阻礙氣機，肅降失司，發(fā)為咳嗽。張海普等[13]以宋桂華教授通絡止咳湯袪風通絡、宣肺止咳，方中以當歸活血通絡，僵蠶、蟬蛻袪風通絡，解痙止咳，使痰消瘀行，肺絡自暢，氣血通利，復其宣肅之司，則咳可止。

3.1.4 從肝論治 肝氣升發(fā)，肺氣清肅，共司氣機升降。主氣在肺，調氣在肝，如肝氣不舒，則肺失肅降，發(fā)為咳嗽。徐萍利等[14]認為肝陰不足，陰虛風動，上逆犯肺，內外風兼挾，致久咳不愈，治宜標本兼顧，肝肺同治，以柔肝熄風解痙，斂肺疏風止咳為法，方用制風止咳湯聯(lián)合丙特卡羅片治療，對照組單用丙特卡羅片，總有效率93.33%，停藥6個月后總有效率84.44%，治療后呼氣峰流速變異率明顯降低，均優(yōu)于對照組。

3.2 緩解期

小兒肺脾腎三臟虛弱、痰飲內伏為CVA的根本病，非發(fā)作其應側重扶正固本，適當佐以袪邪，以抗其復發(fā)，防止其向典型哮喘轉變。李寧[15]中醫(yī)辨證治療，觀察患兒的喘息、呼吸困難、咳嗽及咳痰消失時間，分析其治療效果，得出中醫(yī)辨證治療小兒咳嗽變異性哮喘，可縮短其喘息、呼吸困難、咳嗽及咳痰的消失時間，臨床效果顯著。舒蘭等[16]以中醫(yī)分期論治小兒CVA，發(fā)作期為虛寒證，緩解期為肺脾氣虛證，分別以溫肺化痰飲、補肺健脾飲治療，并以西藥治療對照（孟司魯特、氨茶堿），結果兩組治療效果相當（總有效率93.4%）而證候療效要明顯優(yōu)于對照組96.7%、90.0%）。

4 自擬專方論治

張冰梅[17]采用小青龍湯加減治療加減治療小兒CVA，攻補兼施，以益氣、驅風、活血立法，能良好改善癥狀積分及患兒肺功能（呼氣峰流速），明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法。劉麗平[18]以固表袪風法治療小兒CVA 42例，以玉屏風散益氣固表，桔梗宣通肺氣，白前、百部、紫菀下氣止咳，枇杷葉養(yǎng)肺陰、清肺熱，蟬蛻解痙止咳、袪瘀通絡，桔梗清利咽喉，甘草調和諸藥，總有效率95.2%，在咳嗽緩解時間、咳嗽消失時間均顯著優(yōu)于孟魯司特組。

5 臨床試驗研究

研究中醫(yī)藥治療小兒CVA對患兒肺功能的影響，對患兒血清IgE、INF-γ、TNF-α、IL4水平等指標的影響，對明確中醫(yī)藥治療小兒CVA的機理，為中醫(yī)藥治療小兒CVA提供臨床證據(jù)、指導臨床用藥具有重要的意義。

康繼孔等[19]觀察了射干麻黃湯對小兒血清IgE、IL-4、TNF-α水平的影響，表明射干麻黃湯能改善促炎/抑炎細胞因子失衡，從而發(fā)揮抑制炎癥、對抗組胺和乙酰膽堿引起的支氣管平滑肌收縮，緩解氣道高反應性，從則治療小兒CVA和支氣管哮喘。黃靜[20]的研究表明清氣化痰湯能有效降低患兒全身炎癥反應和過敏相關因子產生（嗜酸陽離子蛋白、P物質、神經生長因子、IL-5、IL-13，Toll樣受體2、血清巨噬細胞炎性蛋白-1α、嗜酸性粒細胞趨化因子、淀粉樣蛋白A、特異性免疫球蛋白E、總免疫球蛋白E等），從而逆轉患兒氣道重塑過程。

6 其他療法

中醫(yī)外治及其他療法應用于治療小兒CVA，近年來也多有報道，取得了較好療效，亦為中醫(yī)藥治療小兒CVA的重要手段。郭亦男等[21]采用冬病夏治穴位貼敷治療小兒CVA，以常規(guī)中醫(yī)辨證治療對照，白芥子、細辛、甘遂、延胡索制成敷貼，選穴天突、膻中、肺俞、膈俞，以頭伏、二伏、三伏第一天貼敷，觀察一年為一療程，結果顯示兩組治療效果相似，而在復發(fā)次數(shù)、復發(fā)癥狀持續(xù)時間、每年因本病住院人次、每年感冒次數(shù)方面貼敷治療均明顯優(yōu)于對照組。王成元[22]采用推拿聯(lián)合常規(guī)治療（霧化吸入布地奈德、口服孟魯司特）治療小兒CVA，顯示推拿聯(lián)合常規(guī)治療在癥狀指標改善及總有效率上均顯著優(yōu)于單純西藥治療。

7 療效評價

自1972年提出CVA這一疾病概念以來，中醫(yī)藥治療CVA的報道日漸增多，由于對其認識并不完善，缺乏統(tǒng)一的診斷和療效判定標準，臨床研究的方法學應用多較局限，臨床試驗缺乏規(guī)范設計，研究結果的科學性也難于得到國際醫(yī)學界的認同，有必要從循證醫(yī)學角度來綜合評價中醫(yī)藥治療小兒CVA療效的科學性。

吳東升等[23]對近年中西醫(yī)結合治療小兒CVA的對照隨機試驗研究進行了Meta分析，對照組為單一的西藥治療，治療組為中醫(yī)療法（湯藥、貼敷、針灸等）聯(lián)合對照組的單一西藥，從初篩的243篇文獻中最后獲得了20篇符合研究標準的文獻，臨床有效率的Meta分析結果治療組與對照組總有效率的比值比為3.97∶1，95%可信區(qū)間（3.00，5.24），治療組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.0001）；復發(fā)率的比值比為0.24∶1，95%可信區(qū)間（0.16，0.36），治療組復發(fā)率低于對照組；咳嗽消失時間的比值比為-4.20∶1，95%可信區(qū)間（-5.81，-2.58），治療組咳嗽消失時間低于對照組，初步證實了中西醫(yī)結合治療小兒CVA的優(yōu)越性。Song等[24]亦進行了相似的Meta分析（20篇），結果表明中西醫(yī)結合治療比單一西藥治療更有效，復發(fā)率更低，且副作用少、用藥安全性更好。羅瓊英[25]將46例小兒咳嗽變異性哮喘患者分為參照組與實驗組，參照組患者予以常規(guī)用藥，實驗組患者予以聯(lián)合用藥，結果實驗組小兒咳嗽變異性哮喘哮鳴音消失時間、咳嗽消失時間、氣喘消失時間、用藥總有效率等指標均得到顯著改善，與參照組數(shù)據(jù)對比差異顯著且P<0.05，統(tǒng)計學存在意義。梁可云等[26]通過中藥直流電離子導入聯(lián)合益肺養(yǎng)陰膠囊治療CVA，發(fā)現(xiàn)對照組總有效率為80.6%，治療1組為76.7%，治療2組為93.6%，治療2組要高于其他兩組?？傮w來說，目前能符合隨機對照原則（RCTs）設計的研究樣本量仍較少。

咳嗽病是中醫(yī)藥治療具有較好療效的優(yōu)勢病種，但小兒CVA屬于發(fā)病較急、病情較重的咳嗽類型，既往仍局限于“咳嗽”疾病的認知范疇。隨著CVA這一疾病的提出及對其病因病理認識的深入，中醫(yī)對其病機的認識也得到了深化，從咳嗽擴展到以哮喘論治，兩者實為同源不同癥，治療效果近年也取得了較好進展。但從現(xiàn)有文獻報道來看，主要存以下幾個問題：（1）雖然制定了臨床診療指南，但尚未得到廣泛認可和應用；（2）指南過于強調統(tǒng)一性而刪繁就簡，但對病機、辨證分型的闡述過于簡化，未能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精華；（3）符合循證醫(yī)學原則的臨床研究并不多，缺乏可重復性、前瞻性，多為簡單的經驗總結；（4）部分認識仍未精確，如CVA與變應性咳嗽、CVA與嗜酸細胞性支氣管炎、CVA與典型哮喘的關系等，很多中醫(yī)藥研究對這些概念的認識并不精確；筆者認為今后應從以下幾方面加強研究：（1）對CVA中醫(yī)病因病機的研究，小兒CVA發(fā)病機制與成人有何不同？西醫(yī)認為小兒CVA的發(fā)病機制為小兒對氣道刺激的支氣管收縮反應有限及咳嗽受體敏感性降低，是否能解釋小兒CVA外邪致病與臟腑內傷致病的特點，還是先天稟賦的問題？（2）臨床研究設計應更為規(guī)范、嚴謹，盡量符合循證醫(yī)學原則。（3）鑒于小兒CVA病因病機病理的復雜性，辨證論治仍應作為臨床診療的核心原則，但證候分類及辨證分型需進一步的規(guī)范。（4）制定、推廣更為詳盡的診療指南，推動臨床路徑標準化建設，從而更好地為臨床服務。（5）加強中醫(yī)藥治療該病的實驗研究，充分利用現(xiàn)代科學技術方法，以實驗結果為依據(jù)指導臨床用藥。

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（收稿日期：2017-12-25）