閔馥純

【摘要】 目的：宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的效果觀察。方法：選取筆者所在醫(yī)院76例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，采用數(shù)字隨機(jī)法分為宮腔鏡組和對(duì)照組，各38例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，宮腔鏡組通過宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果：宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后β-HCG恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；宮腔鏡組總有效率、滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效明顯，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，住院時(shí)間較短，預(yù)后良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡； 剖宮產(chǎn)； 子宮瘢痕妊娠； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.045 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-0-03

子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后較常見的并發(fā)癥類型之一，近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)也越來越多，導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠率逐年上升[1]。若未得到及時(shí)、有效的治療，極可能出現(xiàn)子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命[2]。目前臨床中對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷難度較高，治療方面也未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，傳統(tǒng)清宮術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，一旦出現(xiàn)子宮破裂、大出血等癥狀，一般會(huì)通過子宮切除的方式保證患者生命，對(duì)患者的影響較大。本次研究通過宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年8月-2017年9月共76例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，采用數(shù)字隨機(jī)法分為宮腔鏡組和對(duì)照組，各38例。宮腔鏡組患者年齡23～39歲，平均（27.97±2.89）歲，距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)1～5年，平均（2.71±1.06）年；對(duì)照組患者年齡24～40歲，平均（28.32±2.66）歲，距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)1～6年，平均（2.86±0.98）年。兩組基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組通過宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行B超監(jiān)測，停經(jīng)時(shí)間>45 d，若發(fā)現(xiàn)患者孕囊與子宮切口位置較密切，則可給予米非司酮、甲氨蝶呤后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前1 h在患者陰道后穹隆放置0.4 mg米索前列醇級(jí)靜脈給予間苯三酚80 mg軟化宮頸。給予硬膜外麻醉，引導(dǎo)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒。通過婦科探查了解患者子宮的位置與深度，通過宮頸擴(kuò)張器對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，給予一定的膨?qū)m壓力，一般為

100～120 mm Hg，膨?qū)m液的注入速度控制在120～250 ml/min，

逐步將宮腔鏡注入宮頸口，并緩慢推至宮腔底部。通過宮腔鏡對(duì)患者宮腔內(nèi)的組織、器官詳細(xì)情況進(jìn)行觀察，明確妊娠組織位置與子宮前峽部的聯(lián)系。在B超輔助下將妊娠病灶清除，保留一定的子宮壁厚度。手術(shù)過程中若出現(xiàn)出血，則應(yīng)進(jìn)行電凝止血，對(duì)出血較明顯的患者，可放置Folcy雙腔氣囊導(dǎo)管尿管，注水20 ml，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后24 h根據(jù)患者實(shí)際情況逐步放水，拔除氣囊導(dǎo)管，術(shù)后常規(guī)給予抗生素及縮宮素。術(shù)后2 d對(duì)患者的β-hCG水平進(jìn)行檢查，之后每隔3 d檢查1次，若β-hCG水平下降速度較慢，可適當(dāng)給予米非司酮或甲氨蝶呤。

對(duì)照組采用常規(guī)清宮術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：術(shù)前給予患者米非司酮，在B超輔助下進(jìn)行手術(shù)。引導(dǎo)患者取膀胱截石位，通過2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，常規(guī)消毒。術(shù)中若患者的出血量過多，可采用與宮腔鏡組相同的止血方式，術(shù)后處理與宮腔鏡組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)時(shí)間、總有效率及滿意度。顯效：臨床癥狀基本消失，出血量<50 ml，β-hCG水平明顯下降，15 d后月經(jīng)恢復(fù)；有效：臨床癥狀有明顯改善，出血量<50 ml，β-HCG緩慢下降，30 d后月經(jīng)恢復(fù)；無效：臨床癥狀無明顯改善，出血量>50 ml，β-HCG無變化甚至上升，術(shù)后30 d月經(jīng)仍未恢復(fù)?？傆行?顯效+有效。滿意度采用本院自制的調(diào)查表，由患者及其家屬進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意和不滿意。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)對(duì)比

宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后β-hCG恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 總有效率對(duì)比

宮腔鏡組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 滿意度對(duì)比

宮腔鏡組滿意高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥之一，近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐年上升。該瘢痕位置的肌壁薄弱纖維組織較多，在妊娠早期容易出現(xiàn)子宮破裂、大出血等現(xiàn)象，因此一旦確診，要立刻采用合適的方式終止妊娠，保證患者的安全[3]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)該病還未有統(tǒng)一的治療方式，但對(duì)臨床診斷主要有以下幾方面依據(jù)：第一，觀察患者子宮前壁峽部或術(shù)后瘢痕位置是否存在心管搏動(dòng)的孕囊或包塊；第二，觀察患者宮腔中是否存在孕囊；第三，宮頸管呈透明管，但其中并無孕囊；第四，孕囊與膀胱間子宮前壁肌層喪失或斷連；第五，超聲檢測顯示妊娠組織肌層周圍的血流動(dòng)力學(xué)偏高，血流曲線呈現(xiàn)出低阻型[4-6]。目前陰道超聲檢查是鎮(zhèn)臨床診斷的主要方式，結(jié)合患者的病史，準(zhǔn)確性較高。

目前臨床中的治療方法主要分為藥物治療和手術(shù)治療，但由于子宮瘢痕妊娠的危險(xiǎn)性較高，兩種方法在治療時(shí)均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的清宮術(shù)一般采用負(fù)壓吸引或鉗刮方法，但這種手術(shù)的效果直接取決于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，徹底清除的難度較大，同時(shí)可能出現(xiàn)子宮穿孔、大出血等較嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]。另一方面，傳統(tǒng)的清宮術(shù)難以對(duì)妊娠組織進(jìn)行良好的分離，子宮難以完全收縮，當(dāng)血竇開放后，無法自然關(guān)閉，預(yù)后較差，甚至威脅到患者的生命[9]。

本次研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后β-hCG恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）；宮腔鏡組總有效率、滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。原因如下：第一，在宮腔鏡的輔助下，臨床醫(yī)師能對(duì)患者宮腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、妊娠囊位置、血管分布等情況進(jìn)行全面的觀察，了解子宮殘留組織的大小、位置，手術(shù)時(shí)的術(shù)野清晰，對(duì)瘢痕妊娠位置的定位準(zhǔn)確，安全性較高，對(duì)其他組織器官的損傷較少，預(yù)后良好；第二，手術(shù)中臨床醫(yī)師能根據(jù)本妊娠的位置選擇合理的手術(shù)方式，避免出現(xiàn)二次瘢痕妊娠；第三，術(shù)中通過宮腔鏡能更清晰的了解孕囊與妊娠部位組織血管的情況，降低了術(shù)中對(duì)微細(xì)血管的損傷，同時(shí)宮腔鏡的電凝止血也能起到良好的止血目的[10-11]；第四，宮腔鏡手術(shù)能有效保證妊娠組織清除的徹底性。傳統(tǒng)的清宮術(shù)中，臨床醫(yī)師只能根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷是否有組織殘留，手術(shù)效果一般，難以達(dá)到徹底清除的效果[12]。而宮腔鏡則能對(duì)宮腔的情況進(jìn)行全面觀察，保證無殘留，手術(shù)療效明顯；第五，宮腔鏡在手術(shù)全程聚能對(duì)宮腔進(jìn)行觀察，判斷是否有宮腔異常；第六，宮腔鏡手術(shù)的安全性較高，術(shù)中能完整保留子宮，不影響患者的生育功能，預(yù)后良好。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效明顯，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，住院時(shí)間較短，預(yù)后良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-12-12）