高希震　蔣丹瑪　陳碧華

【摘要】 糖尿病及其引發(fā)的并發(fā)癥給患者的生存壽命和生存質(zhì)量帶來(lái)了極大的負(fù)面影響，也給患者家屬及社會(huì)衛(wèi)生保健體系帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)于糖尿病的早期預(yù)防、診斷和治療十分重要。家庭病床以家庭為場(chǎng)所，由醫(yī)務(wù)人員提供遠(yuǎn)程或上門(mén)醫(yī)療服務(wù)，在患者家中開(kāi)設(shè)病床，是當(dāng)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。我國(guó)當(dāng)下糖尿病患者眾多，但針對(duì)糖尿病的管理仍存在眾多不足。給予網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療相比于傳統(tǒng)的面對(duì)面訪問(wèn)有著眾多優(yōu)勢(shì)，基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在有效改進(jìn)當(dāng)下糖尿病管理模式的同時(shí)，還為患者及家屬提供了糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和教育的平臺(tái)，幫助患者更好地進(jìn)行自我預(yù)防和治療。

【關(guān)鍵詞】 網(wǎng)絡(luò)； 遠(yuǎn)程醫(yī)療； 家庭病床； 2型糖尿病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-0-03

Application of Network Based Telemedicine in Integrated Management of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Family Sickbed/GAO Xizhen，JIANG Danma，CHEN Bihua.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-176

【Abstract】 Diabetes and its complications bring great negative impact on the survival and quality of life of the patients，but also to the families of patients and social health care system has brought great economic and medical burden for diabetes，early prevention，diagnosis and treatment is very important.Family sickbed is a place for family，medical staff provides long-distance or door-to-door medical service，and it is an important content of community health service to set up hospital bed at the patients home.There are many people with diabetes in our country，but there are still many problems in the management of diabetes.Given the telemedicine network compared to traditional face-to-face interview has many advantages，at the same time telemedicine network in the effective management mode based on the improved current diabetes，also provides diabetes related knowledge training and education platform for patients and their families，to help patients better self prevention and treatment.

【Key words】 Network； Telemedicine； Family sickbed； Type 2 diabetes mellitus

First-authors address：Shanghai Xuhui District Longhua Street Community Health Service Center，Shanghai 200232，China

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是21世紀(jì)最常見(jiàn)的、世界流行的慢性疾病，研究顯示，2013年全球糖尿病患者約有3.8億，而到2035年，全球糖尿病患者的人數(shù)預(yù)計(jì)會(huì)增加到5.9億[1-3]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心及上海瑞金醫(yī)院相關(guān)調(diào)研團(tuán)隊(duì)研究顯示，我國(guó)2010年18歲以上糖尿病患者約為1.1億，糖尿病患病率為11.6%，是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家；而60歲以上糖尿病患者的發(fā)病率顯著增加，以2010年為例，60歲以上患者的糖尿病患病率為22.9%，約有0.4億人[4]。隨著工業(yè)化進(jìn)程加劇、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及環(huán)境污染的加劇，導(dǎo)致人類(lèi)面臨各類(lèi)非傳染性疾病尤其是糖尿病的威脅逐漸增加[5]。糖尿病患者數(shù)量眾多，以老年人為主，而當(dāng)下社會(huì)醫(yī)療資源有限，無(wú)法滿足糖尿病患者對(duì)于血糖監(jiān)控、定期復(fù)查、跟蹤治療等的要求。DM患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加劇，但仍不能有效地控制糖尿病的發(fā)展，當(dāng)下迫切需要建立一種既不影響患者正常生活又可以幫助患者進(jìn)行有效管理自身疾病的慢性疾病管理系統(tǒng)[6]。我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)的普及率至2013年已達(dá)45.8%，互聯(lián)網(wǎng)可以成為糖尿病慢性疾病管理系統(tǒng)的有效載體[7]。基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠及時(shí)收集患者各類(lèi)疾病資料，并適時(shí)反饋一些藥物、運(yùn)動(dòng)和飲食的建議，幫助患者改善疾病狀況，實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理。

1 糖尿病及其流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1 糖尿病及其并發(fā)癥

糖尿病是由胰島素作用和胰島素分泌發(fā)生缺陷所導(dǎo)致的機(jī)體蛋白質(zhì)、碳水化合物、水、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂，其主要的特征為慢性高血糖。糖尿病的主要類(lèi)型為妊娠糖尿病、1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類(lèi)型糖尿病，其中2型糖尿病患者最多，也最為常見(jiàn)。近年來(lái)隨著糖尿病患病率的增加，總體死亡率也在不斷增加，近20年間老年糖尿病死亡率增長(zhǎng)4.2倍。老年人群因?yàn)樽晕夜芾砟芰^差，獲取的醫(yī)療信息相對(duì)較少，因此對(duì)于血糖控制十分不理想的糖尿病患者約占20%，其常合并臟器功能異?；蚱渌l(fā)癥，其中高血脂、高血壓等代謝性疾病較多，因此容易并發(fā)糖尿病腎臟病變、視網(wǎng)膜病變及周?chē)窠?jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥，不僅降低生活質(zhì)量，也加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，老年糖尿病的治療效果不佳，會(huì)對(duì)家庭乃至社會(huì)產(chǎn)生極大的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

糖尿病是一種終身性的疾病，能夠引發(fā)腎病、眼病和心臟病等多種并發(fā)癥，且其并發(fā)癥發(fā)病率逐年上升。糖尿病腎病是常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，約有43%的2型糖尿病患者存在臨床或微量蛋白尿，糖尿病腎病是終末期腎病的一大主要原因。徐璐等[8]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜性病變的患病率達(dá)23%，是導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變患者失明的常見(jiàn)因素，糖尿病所引發(fā)的冠心病是糖尿病患者的最主要的并發(fā)癥，糖尿病患者發(fā)生冠心病的概率在55%以上，合并糖尿病的冠心病患者死亡率是無(wú)DM患者的4倍左右。糖尿病足是糖尿病患者致殘、截肢的主要原因，同時(shí)糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者初期10年的主要癥狀，多數(shù)患者無(wú)法察覺(jué)到病癥，DPN的患病率與疾病病程有著顯著的相關(guān)性。

1.2 糖尿病的危險(xiǎn)因素

糖尿病是由生活方式、環(huán)境、遺傳及社會(huì)因素所共同作用的多源性疾病。血脂異常、高血壓等都是糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC）與血糖水平存在顯著負(fù)相關(guān)，總膽固醇（cholesterol total，TC）及血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）與血糖水平存在顯著正相關(guān)。肥胖能夠?qū)е聶C(jī)體糖耐量降低、胰島素敏感性下降，誘發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝紊亂，增加糖尿病發(fā)病的可能性。營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)于糖尿病發(fā)病具有十分重要的影響作用，高度的不飽和脂肪與飽和脂肪、血糖負(fù)荷、低膳食纖維、低碳水化合物的攝入均能加速糖尿病的發(fā)生。Meigs等[9]研究發(fā)現(xiàn)：若父母單方患有糖尿病，則子女患糖尿病的可能性上升3.5倍，而父母同時(shí)患有糖尿病的子女患病可能性相比于無(wú)糖尿病史的上升6.1倍。這也印證了遺傳是糖尿病的主要影響因素之一。文獻(xiàn)[10]研究發(fā)現(xiàn)，適度飲酒能夠減少糖尿病的發(fā)生，而過(guò)量飲酒（>48 g/d）時(shí)，糖尿病發(fā)病的概率會(huì)顯著增加。不同的環(huán)境、社會(huì)因素及生活方式是導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病因素，遺傳因素決定了患者糖尿病易感性。因此，針對(duì)這些因素給予一些綜合管理和調(diào)控，積極實(shí)施一些治療措施，有助于降低糖尿病的發(fā)生。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

2.1 家庭病床綜合管理模式

家庭病床是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，對(duì)于一些高齡且行走不便的慢性病穩(wěn)定期患者具有很好的幫助作用。家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一大主要服務(wù)模式，是醫(yī)院病床治療的補(bǔ)充形式，其有效地降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕了醫(yī)院病房的床位緊張壓力，尤其在一些慢性病和老年病患者身上取得了很好的效果[11]。而家庭病床也有一定的缺陷，家庭環(huán)境的資源有限性和特定性，也給家庭醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)了一些不利因素。老年糖尿病患者的防治主要以預(yù)防為主，通過(guò)指導(dǎo)患者改變一些不良生活習(xí)慣，為患者提供更多的醫(yī)療知識(shí)，幫助患者實(shí)現(xiàn)糖尿病的自我管理。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)網(wǎng)民的數(shù)量不斷增多，網(wǎng)絡(luò)設(shè)施的建設(shè)也逐年完善，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的資源優(yōu)勢(shì)為用戶(hù)提供服務(wù)并提升自身經(jīng)濟(jì)效益成為當(dāng)下各行業(yè)的主要發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)療行業(yè)與人們自身健康息息相關(guān)，針對(duì)目前醫(yī)患矛盾突出、信息不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題，開(kāi)展基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療行業(yè)有著廣闊的發(fā)展前景?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠打破醫(yī)患之間的溝通障礙，使患者與醫(yī)生的溝通不受空間、時(shí)間的限制，使醫(yī)療資源觸手可及，加速了醫(yī)療信息的流動(dòng)，形成了一個(gè)以疾病管理流程為導(dǎo)向的信息系統(tǒng)，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，提高了醫(yī)生的效率[12-13]。

2.3 糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的建立

遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在國(guó)外已經(jīng)有40多年的歷史，而在我國(guó)國(guó)內(nèi)仍處于起步階段。由于4G大數(shù)據(jù)和高速寬帶的應(yīng)用，近年來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)療得到了飛速發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合無(wú)線互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程治療和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)[14-15]。通過(guò)電腦、智能手機(jī)APP等將患者和醫(yī)生、醫(yī)生和醫(yī)生等直接連接起來(lái)，方便了醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主要應(yīng)用形式為綜合服務(wù)、醫(yī)患信息交流服務(wù)和信息化服務(wù)。綜合服務(wù)為患者可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)完成掛號(hào)、付費(fèi)醫(yī)生和醫(yī)院選擇等，患者可通過(guò)與醫(yī)院信息平臺(tái)溝通直接了解疾病就診狀況、檢查結(jié)果等。醫(yī)患信息交流服務(wù)是指網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程醫(yī)療為患者提供在線醫(yī)療健康咨詢(xún)、遠(yuǎn)程診療等服務(wù)，糖尿病等慢性病患者需要有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和定期的健康監(jiān)測(cè)，但這不需要經(jīng)常前往醫(yī)院就醫(yī)，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療可以滿足糖尿病患者的需求。信息化服務(wù)主要為一些健康知識(shí)的普及和學(xué)習(xí)，通過(guò)在一些公共媒體平臺(tái)上發(fā)布一些權(quán)威性和科學(xué)性的知識(shí)，而患者可根據(jù)自身需要自主選擇一些知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)[12]。

糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療主要通過(guò)生物檢測(cè)儀等對(duì)患者健康信息等進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)無(wú)線或有線通訊向醫(yī)院反饋具體數(shù)據(jù)，醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后將結(jié)果反饋給患者。這種基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在家庭病床2型糖尿病患者綜合管理系統(tǒng)中，既可以指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，又能夠同時(shí)評(píng)估治療效果，臨床意義顯著。曹軍杰等[16]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)健康教育等措施能夠幫助老年患者控制血糖水平和飲食，增加患者遵從醫(yī)囑的行為，使得患者精神健康、生理職能、情感智能、健康得分等得到顯著改善。這表明網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育能有效促進(jìn)患者參與健康教育的積極性，增強(qiáng)其對(duì)疾病的管理能力，提高生活質(zhì)量。糖尿病患者由于其疾病的特性給患者帶來(lái)了巨大的心理壓力，患者迫切地需要了解糖尿病專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而通過(guò)APP等網(wǎng)絡(luò)健康教育平臺(tái)能夠?yàn)樘悄虿』颊咛峁┨悄虿〗逃南嚓P(guān)資料，使患者在家中就可以第一時(shí)間掌握有關(guān)防治知識(shí)，而通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療模式可以隨時(shí)隨地使患者和醫(yī)療人員進(jìn)行溝通，從而緩解患者心理的壓力，幫助患者更主動(dòng)地進(jìn)行自我管理，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[17-18]。

2.4 2型糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合管理模式存在的問(wèn)題及解決措施

目前，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施仍處于起步階段，針對(duì)2型糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合管理模式仍存在許多問(wèn)題。糖尿病等慢性病的主要患病人群是老年人，而當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)的主要應(yīng)用人群是年輕人群，老年人使用互聯(lián)網(wǎng)較少，相關(guān)知識(shí)相對(duì)薄弱，相關(guān)操作也不熟練，因此需要一種更加容易接受的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)幫助糖尿病患者進(jìn)行綜合管理和自我管理。這就需要遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施者提高認(rèn)識(shí)，通過(guò)宣傳材料發(fā)放、設(shè)置服務(wù)咨詢(xún)平臺(tái)等方式向糖尿病患者普及相關(guān)知識(shí)，使患者能夠清晰地認(rèn)識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)老年患者無(wú)法進(jìn)行一些復(fù)雜的操作，可對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，使其更加智能化和人性化，減少患者的各類(lèi)操作步驟。糖尿病等慢性病遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)是一種新型的事物，在推廣實(shí)施過(guò)程中用戶(hù)會(huì)對(duì)其產(chǎn)生擔(dān)憂、抵觸心理，患者文化程度、家庭收入的不同，對(duì)于糖尿病網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理模式的看重點(diǎn)也不同。因此，應(yīng)針對(duì)不同類(lèi)群的患者詳細(xì)解答他們心中的困惑，完善評(píng)估系統(tǒng)和醫(yī)療信息采集系統(tǒng)，使患者切實(shí)感受到遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來(lái)的便利。同時(shí)，還應(yīng)完善糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理規(guī)章制度、遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)師的資格認(rèn)定、保護(hù)好患者隱私、設(shè)置遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等[19-20]。

3 結(jié)語(yǔ)

遠(yuǎn)程醫(yī)療是高新技術(shù)不斷發(fā)展的產(chǎn)物，在醫(yī)療系統(tǒng)中有著廣闊的應(yīng)用前景。相比于傳統(tǒng)的面對(duì)面訪問(wèn)有著眾多優(yōu)勢(shì)，基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在有效改進(jìn)當(dāng)下糖尿病管理模式的同時(shí)，還為患者及家屬提供了糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和教育的平臺(tái)，幫助患者更好地進(jìn)行自我預(yù)防和治療。相信隨著我國(guó)信息化的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)將產(chǎn)生重大突破，更好地服務(wù)于廣大人民群眾。

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（收稿日期：2018-04-09）