黃翠蘭 郭光輝 彭卉 楊陽

【摘要】 目的：分析重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）下呼吸道感染中非發(fā)酵菌的菌群分布、耐藥以及金屬酶情況，為臨床抗菌藥物的合理使用提供指導(dǎo)。方法：選取深圳市龍崗中心醫(yī)院于2016年1月-2017年12月收治的100例下呼吸道感染患者為研究對象，根據(jù)患者送檢標(biāo)本的檢出結(jié)果對非發(fā)酵菌的病原菌群分布、耐藥性和金屬酶進(jìn)行分析。結(jié)果：100例ICU下呼吸道感染患者中，非發(fā)酵菌感染比例最高的為鮑曼不動桿菌47株（47.0%），其次是銅綠假單胞菌29株（29.0%），嗜麥芽窄食單胞菌9株（9.0%），其他非發(fā)酵菌15株（15.0%）。鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、氨曲南耐藥率均在80.0%以上。銅綠假單胞菌耐藥性發(fā)生率相對較低，其中對頭孢吡肟、左氧氟沙星的耐藥率均在50.0%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明、左氧氟沙星的耐藥率均在20.0%以下。29株銅綠假單胞菌中共篩檢出3株（10.3%）金屬酶陽性株。結(jié)論：下呼吸道感染非發(fā)酵菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌較為常見，對不同抗菌藥物具有較高耐藥性，臨床上應(yīng)針對性地加強(qiáng)對各種病原菌的監(jiān)控，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，避免或者減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 ICU； 下呼吸道； 感染； 非發(fā)酵菌； 耐藥性

【Abstract】 Objective：To analyze the pathogen distribution，drug resistance and metallozyme of non-fermentative bacteria in ICU patients with lower respiratory tract infection，and to provide guidance for rational use of clinical antimicrobial agents.Method：A total of 100 patients with lower respiratory tract infection admitted in Longgang Central Hospital of Shenzhen from January 2016 to December 2017 were selected as study objects.According to the result of the patients specimen，the pathogen distribution，drug resistance and metallozyme of non-fermentative bacteria were analyzed.Result：Among 100 patients with lower respiratory tract infection in ICU，the infection rate of acinetobacter baumannii was the most with 47 strains （47.0%），the next were pseudomonas aeruginosa 29 strains（29.0%），stenotrophomonas maltophilia 9 strains （9.0%） and the other non-fermentative bacteria 15 strains （15.0%）.The resistance rates of acinetobacter baumannii to Cefepime，Ceftazidime，Ampicillin/Shubatan，Imipenem，Aztreonam were above 80.0%，the pseudomonas aeruginosa to Cefepime，Levofloxacin were all over 50.0% and stenotrophomonas maltophilia to Compound Sulfamethoxazole and Levofloxacin were below 20.0%.3 metallozyme positive strains （10.3%） were detected in 29 strains pseudomonas aeruginosa.Conclusion： Acinetobacter baumannii and pseudomonas aeruginosa are the most common non-fermentative bacteria of lower respiratory tract infection，all of which have high resistance to different antimicrobial agents.The clinical monitoring of various pathogens should be strengthened to guide the rational use of antimicrobial agents and to avoid or reduce the occurrence of drug resistance.

【Key words】 Intensive care unit； Lower respiratory tract； Infection； Non-fermentative bacteria； Drug resistance

First-authors address：Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.039

非發(fā)酵菌是臨床常見的一群僅能以氧化形式利用或者不能利用葡萄糖的革蘭陰性桿菌，主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、伯克霍爾德菌等，是引起ICU患者感染的主要菌群之一[1]。由于ICU患者病情均較嚴(yán)重，且免疫能力低下，常接受侵入性操作，例如呼吸系統(tǒng)等重癥患者的氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等[2-4]，以及激素和抗生素等抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致ICU感染率、耐藥性相對較高[5-6]。近年來非發(fā)酵菌從住院患者的痰、血液、尿、體液等標(biāo)本中的分離率日漸增高，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為代表的菌株感染已成為ICU中的棘手問題，且非發(fā)酵菌對許多常見的抗菌藥物存在天然耐藥現(xiàn)象，加之抗生素的選擇性壓力，使得非發(fā)酵菌的檢測率增高的同時(shí)抗藥細(xì)菌的多重耐藥性情況日益嚴(yán)重，給治療帶來極大困難。其中非發(fā)酵菌金屬酶是對包括碳青霉烯類在內(nèi)的所用β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的原因，已引起各大醫(yī)院的重視。為此探討深圳市龍崗中心醫(yī)院ICU下呼吸道感染非發(fā)酵菌的菌群分布、耐藥性以及金屬酶情況，可為臨床抗菌藥物的合理使用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市龍崗中心醫(yī)院于2016年1月-2017年12月收治的100例下呼吸道感染患者作為研究對象，采用回顧性分析法整理患者資料。其中男54例，女46例，年齡15～65歲，平均年齡（40.16±6.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且病原菌均屬于非發(fā)酵菌；（2）會診記錄、護(hù)理記錄等臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非發(fā)酵菌以外的其他菌感染；（2）慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等其他引起咳嗽、喘息和咳痰癥狀的呼吸道疾病。該方案已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 取下呼吸道深咳嗽、纖支鏡吸引痰液標(biāo)本或吸痰管、氣管插管吸引物放入無菌容器內(nèi)，立即送至微生物室，按照第四版全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定。本研究的菌株采用VITEK2-COMPACT全自動鑒定儀器（法國BIOMERIEUX公司）進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用AST-GN藥敏板，藥敏結(jié)果根據(jù)2014版美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，并采用雙紙片協(xié)同法對非發(fā)酵菌產(chǎn)金屬酶的表型進(jìn)行篩選。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察ICU患者下呼吸道感染非發(fā)酵菌的菌群分布，以及重點(diǎn)菌株的耐藥情況和金屬酶情況。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者下呼吸道感染非發(fā)酵菌的菌群分布情況 100例ICU下呼吸道感染患者中，非發(fā)酵菌感染比例最高的為鮑曼不動桿菌47株（47.0%），其次是銅綠假單胞菌29株（29.0%），嗜麥芽窄食單胞菌9株（9.0%），其次依次為產(chǎn)堿假單胞桿菌、伯克霍爾德菌以及其他菌種，見表1。

2.2 ICU患者下呼吸道感染非發(fā)酵菌的耐藥情況比較 鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、氨曲南的耐藥率相對，均在80.0%以上。銅綠假單胞菌耐藥性發(fā)生率相對較低，其中對頭孢吡肟、左氧氟沙星的耐藥率均在50.0%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明、左氧氟沙星的耐藥率均在20.0%以下，見表2。

2.3 ICU患者下呼吸道感染非發(fā)酵菌的金屬酶檢測情況 29株銅綠假單胞菌中共篩檢出3株（10.3%）金屬酶陽性株。

3 討論

ICU作為醫(yī)院非發(fā)酵菌感染的高發(fā)群科室[8]，以下呼吸道感染較為常見[9]，推測原因是非發(fā)酵菌容易在患者口咽部位定植，且不容易清除，而患者在連續(xù)接受抗菌藥物治療的過程中又極易誘導(dǎo)菌株變異而產(chǎn)生多重耐藥現(xiàn)象，同時(shí)患者自身機(jī)體功能（呼吸功能、免疫功能、臟器衰竭等）低下，長期的臥床又會導(dǎo)致呼吸道的分泌功能減退，例如患者昏迷時(shí)的咽部反射異常遲鈍，咳嗽反射減弱甚至消失[10]，從而不能有效地清除氣道內(nèi)的分泌物，綜合以上原因最終導(dǎo)致感染可能性增加。患者住院期間長期、大量的應(yīng)用多種抗生素、激素等抗菌藥物，在有效殺滅大量敏感菌的同時(shí)，又破壞了患者體內(nèi)菌群間的相互制約關(guān)系，以及耐藥質(zhì)?？梢栽诋惙N菌株間結(jié)合、轉(zhuǎn)移，使得耐藥率持續(xù)增加，從而使呼吸系統(tǒng)非發(fā)酵菌的感染率增高[11]。當(dāng)然，人體呼吸道中豐富的黏膜組織可對進(jìn)入呼吸系統(tǒng)的氣體進(jìn)行加濕、加溫、凈化等工作，提供了細(xì)菌入侵、滋生、繁殖的適宜環(huán)境[12]，以及頻繁的侵襲性診療手術(shù)操作不僅帶入菌株，還能破壞下呼吸道環(huán)境，加劇非定居菌的定植風(fēng)險(xiǎn)，提高了感染的可能性[13-14]。

此次研究表明，收集的100例ICU下呼吸道感染患者中，非發(fā)酵菌感染比例最高的為鮑曼不動桿菌47例（47.0%），其次是銅綠假單胞菌29例（29.0%），嗜麥芽窄食單胞菌9例（9.0%）等，與文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道相符。而鮑曼不動桿菌成為ICU患者下呼吸道感染的最重要的致病菌，可能由于該致病菌的廣泛分布[17]，且其本身能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，分解各種抗菌藥物，導(dǎo)致鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、氨曲南等抗菌藥物的耐藥率均在80.0%以上，而長期使用多種抗菌藥物，促進(jìn)了鮑曼不動桿菌的選擇性變異，使得菌株中具有較高比例的金屬酶基因IMP，從而表達(dá)金屬酶以應(yīng)對青霉素類、碳青霉烯類、窄譜和廣譜頭孢菌素類抗菌藥物。對于銅綠假單胞菌的耐藥性，除了碳青霉烯酶的產(chǎn)生引起耐藥以外，還可能由于細(xì)菌細(xì)胞膜的主動外排能力增加導(dǎo)致藥物不能達(dá)到作用靶點(diǎn)而失效，或者生物膜的形成、與抗菌藥物結(jié)合的蛋白靶點(diǎn)結(jié)果的改變、氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生等等。例如，銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥，可能原因是外膜孔蛋白OprD2基因缺失、生物膜的形成或者產(chǎn)MBL等，導(dǎo)致亞胺培南不能有效到達(dá)作用部位等或者在作用部位富集不夠而不能發(fā)揮最佳藥效。危重病人往往需長時(shí)間的使用廣譜抗菌藥物，且存在聯(lián)合用藥，同時(shí)治療過程中長時(shí)間的運(yùn)用免疫抑制劑，從而導(dǎo)致患者自身免疫功能進(jìn)一步降低，使得患者抵抗感染的能力下降，從而增加了鮑曼不動桿菌侵入、定植的風(fēng)險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者通常需要接受氣管插管等輔助通氣，導(dǎo)致呼吸道天然保護(hù)屏障不可避免地被破壞，下呼吸道與外界直接相連，同時(shí)含有復(fù)雜管道系統(tǒng)的呼吸機(jī)本身可能帶有病菌，綜合原因可引起呼吸感染。對于混合性感染以及不明病原菌的感染，不能盲目、隨意的聯(lián)用使用各種強(qiáng)效抗生素，應(yīng)根據(jù)需要針對性地開展細(xì)菌分離鑒定、藥敏試驗(yàn)，通過分析病原菌特性，以及臨床上常出現(xiàn)的感染菌株和各菌株的耐藥性，針對性地完善ICU管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)滅菌措施并加強(qiáng)無菌操作觀念，注意感染患者的隔離以避免交叉感染，合理使用各種抗菌藥物，提高抗菌效果等，從源頭、過程中避免感染或者消除感染[18-20]。

綜上所述，下呼吸道感染非發(fā)酵菌的病原菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌較為常見，對不同抗菌藥物具有較高耐藥性，臨床上應(yīng)針對性地加強(qiáng)對各種病原菌的監(jiān)控，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，避免或者減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

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