【摘 要】 基于逆向選擇理論，通過對兩組不同疾病風(fēng)險農(nóng)戶的調(diào)查分析，認(rèn)為疾病風(fēng)險較高的農(nóng)民目前參加合作醫(yī)療的比例高于疾病風(fēng)險較低者，說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在一定的逆向選擇；不同疾病風(fēng)險的農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)可均無差異，表明農(nóng)戶共同關(guān)心和需要實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

【關(guān)鍵詞】 逆向選擇；疾病風(fēng)險；農(nóng)戶

一、問題的提出

逆向選擇是指市場交易的一方如果能夠利用多于另一方的信息使自己受益而使另一方受損，那么傾向于與對方簽定契約進(jìn)行交易，這種交易契約的簽定或市場選擇導(dǎo)致了市場效率的降低。Cutler & Zeckhauser在《健康經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書中總結(jié)了發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險市場上所存在的逆向選擇問題。發(fā)展中國家醫(yī)療保險市場的逆向選擇問題也被廣泛討論，但是研究結(jié)果差異較大。例如：Droretal[1] 關(guān)于菲律賓的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：在他們的樣本人群中參與保險者和未參與保險者的發(fā)病率沒有差異。因此認(rèn)為：該健康保險小組中不存在逆向選擇問題。但是，Arhin [2] 關(guān)于布隆迪的研究結(jié)果則表明，農(nóng)戶家庭存在逆向選擇，那些家庭規(guī)模大的農(nóng)戶更傾向于參加醫(yī)療保健計劃。

對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度來說，大多數(shù)學(xué)者都比較關(guān)注農(nóng)戶逆向選擇問題的研究。如顧昕、方黎明認(rèn)為導(dǎo)致合作醫(yī)療參與率低的一個重要因素是合作醫(yī)療從強(qiáng)制性向自愿性的回歸及其所帶來的逆向選擇問題。王宏對來自貴州的1020個農(nóng)戶采用Logistic回歸方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行了研究，結(jié)果表明當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療存在一定程度的逆向選擇。蔣遠(yuǎn)勝也認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療盡管采取了以家庭為單位參合的辦法，可以避免農(nóng)戶讓疾病風(fēng)險較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的更嚴(yán)重的逆向選擇，但由于疾病的遺傳和家族特征，在較低參合率情況下輕度逆向選擇仍不可避免。農(nóng)業(yè)部 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行與機(jī)制創(chuàng)新》 課題組的調(diào)研結(jié)果也支持了這一結(jié)論。

二、農(nóng)戶疾病風(fēng)險的不同對實施新型合作醫(yī)療的影響

根據(jù)逆向選擇的定義，新型農(nóng)村合作醫(yī)療中農(nóng)戶存在逆向選擇的兩個前提：第一，疾病風(fēng)險較高人群參合積極性顯著高于疾病風(fēng)險較低的人群；第二，疾病風(fēng)險較高人群的醫(yī)療服務(wù)利用（或醫(yī)療費用）顯著高于較低疾病風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)利用。農(nóng)民有年老群體和年輕群體（根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年提出的年齡分類推薦標(biāo)準(zhǔn)，將44歲以下的人群設(shè)為青年人，45～59歲為中年人，60歲以上為老年人。一般情況下，老年人身體健康狀況次于中青年人，從風(fēng)險角度來理解，老年人群屬于高風(fēng)險人群）、健康群體和體弱多病群體（人群健康水平可用半年內(nèi)患慢性病人次來衡量），這兩類人群可分別劃歸疾病低風(fēng)險群體和高風(fēng)險群體。論文通過來自兩組不同疾病風(fēng)險農(nóng)民的調(diào)查，描述他們醫(yī)療服務(wù)的需求與利用、對相關(guān)組織的信任程度、合作醫(yī)療的認(rèn)同情況、對不同醫(yī)療保障辦法的選擇、以及新型合作醫(yī)療補(bǔ)償模式和合作醫(yī)療經(jīng)費管理的意愿，據(jù)此探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逆向選擇問題。

1、不同疾病風(fēng)險人群續(xù)保的意愿

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種基于大數(shù)概率的大病保險，由于大病住院發(fā)生的概率較低，勢必大部分投保者繳納了合作醫(yī)療資金而不能受益，農(nóng)民參保的預(yù)期收益就會下降。樣本中93.8%的60歲以上農(nóng)民和86.4%的60歲以下農(nóng)民目前正在參加合作醫(yī)療，兩者差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.560，P=0.024），96.2%和85.7%的健康不佳者和健康者目前正在參加合作醫(yī)療，兩者差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.420，P=0.015）。這說明，疾病風(fēng)險低的人常常會低估續(xù)保的重要性，而高危人群卻非常愿意續(xù)保。這符合逆向選擇的第一前提，初步表明新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在逆向選擇。

當(dāng)調(diào)查員向被調(diào)查者介紹政府將把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助提高到人均150元，并逐步調(diào)整起付線、封頂線和報銷比例后，兩組不同健康狀況人群中愿意繼續(xù)參加新型合作醫(yī)療者分別為97.7%和96.3%、98.2%和96.5%，組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

2、不同疾病風(fēng)險人群應(yīng)該住院而未住院的原因

60歲以上農(nóng)民應(yīng)住院而未住院的主要原因構(gòu)成中，經(jīng)濟(jì)困難是最主要的原因，占 39.7%，其次是自感病輕占32.3%，無時間占5.5%，長期治不好占3.9%。60歲以下農(nóng)民應(yīng)住院而未住院的主要原因構(gòu)成中，自感病情輕是首要原因為28.8%，其次是因為經(jīng)濟(jì)困難、無時間和其它原因。因經(jīng)濟(jì)困難未住院的差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.650，P=0.015）。健康不佳者和健康者因經(jīng)濟(jì)困難未住院的分別為42.4%和24.6%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。42.5%的60歲以上農(nóng)民看大病時需向親戚朋友借錢，而60歲以下農(nóng)民只有36.5%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.028，P=0.024）。調(diào)查結(jié)果見表1。

3、不同疾病風(fēng)險人群對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)同

疾病風(fēng)險不同農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識有差別，健康不佳者把醫(yī)藥費可報銷一些作為第一排序，后面依次是生病可以及時看、可就近看病、生大病有一定保障等。不同年齡段農(nóng)民對新農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識無差別，前四位都是生病可以及時看、可就近看病、醫(yī)藥費可報銷一些、生大病有一定保障。排在倒數(shù)三位的分別是防止醫(yī)生多收費、農(nóng)民有權(quán)進(jìn)行民主監(jiān)督和保證醫(yī)生用真藥。

4、不同疾病風(fēng)險人群經(jīng)常就診地點的選擇

患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例反映了病人的流向和對不同層次醫(yī)療服務(wù)的需求，兩組健康狀況不同的農(nóng)民經(jīng)常就診地點的選擇主要是村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，這反映了農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)資源的利用主要集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。農(nóng)民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)務(wù)室治療常見病，離家近、低成本就診的特點是農(nóng)民選擇經(jīng)常就診地點最主要的原因。60歲以上農(nóng)民和健康不佳者經(jīng)常到縣醫(yī)院就診的比例較高，分別是12.7%和14.5%。調(diào)查結(jié)果見表2。

5、不同疾病風(fēng)險人群對醫(yī)療保障方式的選擇

在兩組不同年齡段的農(nóng)戶中，70%以上戶主選擇合作醫(yī)療，組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義；10%以上選擇國家救濟(jì)，組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)查結(jié)果見表3。

三、結(jié)果與討論

本文從農(nóng)民健康狀況的一個側(cè)面分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療中逆向選擇的問題。從調(diào)查結(jié)果來看：

1、疾病風(fēng)險較高農(nóng)民生大病時需向親戚朋友借錢的比例和因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)住院未住院的比例都高于疾病風(fēng)險較低的人群，這表明他們更需要新型合作醫(yī)療。疾病風(fēng)險較高的農(nóng)民目前正在參加合作醫(yī)療的比例高于疾病風(fēng)險較低者，這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在一定的逆向選擇。

2、不同疾病風(fēng)險的農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的擔(dān)心與認(rèn)可、就診地點、醫(yī)療保障方式及合作醫(yī)療補(bǔ)償模式的選擇等均無差異，提示這是他們共同關(guān)心的問題，需要在實施新型合作醫(yī)療中加以關(guān)注。

3、其實新型農(nóng)村合作醫(yī)療逆向選擇問題并不嚴(yán)重。一方面是新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平較低，只占農(nóng)民收入的很小比例，許多參保農(nóng)民持“有病買保障，沒病保平安”的態(tài)度；另一方面是以戶為單位的參保原則，有效抑制了逆向選擇的發(fā)生；再加之政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入較大，吸引了許多健康人群的參加。

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【作者簡介】

李娟娟（1969—）女，陜西興平人，西安建筑科技大學(xué)馬克思主義副教授.