董敏 車振勇 趙劍婷 王慧敏

[摘要] 目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后7 d內(nèi)預(yù)后的影響因素。 方法 選取2015年6月～2016年6月就診于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院的56例TIA患者，于發(fā)病后24 h內(nèi)分別行頭部灌注加權(quán)成像（PWI）和彌散加權(quán)成像（DWI）檢查，DWI影像上無腦缺血改變，同時(shí)進(jìn)行ABCD2評分，隨訪觀察患者7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率。 結(jié)果 56例TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死23例，發(fā)生率為41.1%；ABCD2評分低危者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率低于中危和高危者，中危者低于高危者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；MR-PWI檢查結(jié)果陽性者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率明顯高于陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PWI陽性（OR = 2.998、95%CI：1.456～6.172、P = 0.003）、ABCD2評分（OR = 3.765、95%CI：1.193～11.878、P = 0.024）、顱內(nèi)血管狹窄（OR = 4.743、95%CI：2.109～10.667、P = 0.000）、心房顫動（OR = 3.051、95%CI：1.185～7.855、P = 0.021）是TIA 7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 磁共振灌注成像陽性、ABCD2評分、顱內(nèi)血管狹窄以及心房顫動是TIA疾病預(yù)后的重要影響因素。

[關(guān)鍵詞] 磁共振灌注成像；ABCD2評分；短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；預(yù)后

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0061-04

[Abstract] Objective To explore the factors of affecting the prognosis after transient ischemic attack （TIA） within 7 d. Methods From June 2015 to June 2016， in Xinxiang Central Hospital， 56 patients with TIA and were examined by perfusion-weighted imaging （PWI） and diffusion-weighted imaging （DWI） within 24 hours after onset were selected， there was no cerebral ischemia in DWI images. Meanwhile， the ABCD2 score was applied， the incidence of patients with cerebral infarction within 7 d were followed-up and observed. Results 23 cases （41.1%） had cerebral infarction in 56 patients with TIA within 7 d. The incidence of cerebral infarction in the low risk group of ABCD2 score was lower than that in the middle risk group and the high risk group within 7 d， the middle risk group was lower than the high risk group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of cerebral infarction in the patients with positive MR-PWI examination was significantly higher than that in the negative patients within 7 d， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that PWI positive （OR = 2.998， 95%CI： 1.456-6.172， P = 0.003）， ABCD2 score （OR = 3.765， 95%CI： 1.193-11.878， P = 0.024）， intracranial vascular stenosis （OR = 4.743， 95%CI： 2.109-10.667， P = 0.000） and atrial fibrillation （OR = 3.051， 95%CI： 1.185-7.855， P = 0.021） were risk factors of cerebral infarction of TIA within 7 d. Conclusion Positive magnetic resonance perfusion imaging， ABCD2 score， intracranial vascular stenosis and atrial fibrillation are important prognostic factors of TIA diseases.

[Key words] Perfusion-weighted imaging； ABCD2 score； Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Prognosis

近年，短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的概念已經(jīng)從良性的臨床癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療急癥。有資料顯示，TIA發(fā)作后患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，4%～20%的TIA患者會在90 d內(nèi)發(fā)生卒中，其中在TIA發(fā)病后7 d內(nèi)缺血性卒中發(fā)生率較高[1]。然而TIA的臨床診斷存在較高的主觀性，大約2/3的臨床TIA患者在DWI影像上沒有腦缺血的表現(xiàn)[2]。臨床參數(shù)對TIA后發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測仍不能令人滿意。如何在缺血性卒中發(fā)生的病理生理階段超急性期診斷，早期治療，早期遏制病變發(fā)展、逆轉(zhuǎn)損害的神經(jīng)功能，具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月就診于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院的TIA患者56例，所有診斷依據(jù)均符合2014年中國急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。TIA患者中男32例，女24例；年齡30～75歲，平均年齡（59.9±11.7）歲；既往疾?。焊哐獕?9例，糖尿病21例，冠心病14例，房顫3例。所有患者均符合：①發(fā)病時(shí)間明確，并排除癲癇；②第1次灌注加權(quán)成像（PWI）和彌散加權(quán)成像（DWI）均在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行，DWI上未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)；③未經(jīng)任何溶栓治療或者正在參與某些特殊神經(jīng)保護(hù)劑治療的研究；④無合并其他顱腦疾病，如出血，腫瘤等，也無顱腦手術(shù)史；⑤均無MRI檢查禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ABCD2評分 患者入院后立即根據(jù)Johnston等[4]提出的ABCD2評分方法進(jìn)行評分。高危：6～7分；中危：4～5分；低危：0～3分。評分標(biāo)準(zhǔn)：①年齡（A）>60歲計(jì)1分；②血壓（B），收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg計(jì)1分（1 mmHg=0.133 kPa）；③臨床癥狀，單側(cè)肢體無力計(jì)2分，不伴肢體無力的言語障礙計(jì)1分；④癥狀持續(xù)時(shí)間（C）>60 min計(jì)2分，10～60min計(jì)1分；⑤有糖尿?。―）計(jì)1分?？偡譃?分。

1.2.2 MR-PWI檢查 患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行頭顱MR-DWI和MR-PWI檢查，采用美國GE公司超導(dǎo)型3.0T磁共振掃描儀，使用頭頸聯(lián)合線圈，掃描包括軸位及矢狀位T1WI、T2WI、DWI等功能成像，DWI掃描采橫斷位EP序列，其參數(shù)為b值：b1=0 s/mm2及b2=1000 s/mm2，層厚6 mm，層間距1 mm，應(yīng)用GE工作站圖像分析軟件觀察DWI上是否有高信號。PWI運(yùn)用對T2敏感的平面回波自由衰減序列連續(xù)掃描50個(gè)次，在第4次掃描后經(jīng)肘靜脈快速推注0.2 mmol/L釓噴酸葡胺造影劑，注藥過程在2～4 s內(nèi)完成的掃描圖像，用于分析腦血流灌注。經(jīng)GE公司專用血流灌注圖像處理軟件處理成像后，對腦灌注偽彩圖目測分析，比較兩側(cè)腦組織灌注情況，觀察是否存在灌注異常區(qū)域，同時(shí)應(yīng)用鏡像法，得出雙側(cè)大腦半球灌注區(qū)大腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）以及平均通過時(shí)間（MTT），并計(jì)算腦灌注異常區(qū)與對側(cè)相應(yīng)腦區(qū)的灌注參數(shù)值的比值，判斷灌注是否有異常，腦血流量（CBF）圖測量灌注異常區(qū)域與對側(cè)鏡像區(qū)域的CBF，并計(jì)算得到相對腦血流量（rCBF）值=缺血區(qū)域CBF/對側(cè)鏡像區(qū)域CBF，rCBF在0.9～1.1為灌注正常，rCBF>1.1為高灌注，rCBF<0.9為低灌注。計(jì)算異常側(cè)信號強(qiáng)度平均值/健側(cè)信號強(qiáng)度平均值的比值，比值超過20%為異常，即為PWI結(jié)果陽性。所有入組病例DWI和PWI圖像處理、閱讀及各參數(shù)體積測量均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱影像學(xué)醫(yī)師共同完成，并達(dá)成一致意見。

1.2.3 治療方法與隨訪 入院后根據(jù)每例患者病情給予抗血小板聚集治療或抗凝治療，或聯(lián)合他汀類藥物等治療，并記錄每位患者的病情變化，隨訪每位患者TIA發(fā)作后7 d內(nèi)有無新的腦梗死發(fā)生，所有進(jìn)展為腦梗死的患者均有神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸進(jìn)行影響因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABCD2評分及MR-PWI檢查結(jié)果與TIA后7 d內(nèi)預(yù)后的關(guān)系

ABCD2評分低危12例，中危28例，高危16例，7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的歸為預(yù)后差，未發(fā)生腦梗死的歸為預(yù)后好，ABCD2評分低危者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率低于中危和高危者，中危者低于高危者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；MR-PWI檢查結(jié)果陽性者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率明顯高于陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 TIA預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

把7 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死（預(yù)后差）作為因變量，把MR-PWI檢查結(jié)果和ABCD2評分作為自變量，賦值情況：MR-PWI檢查陽性=1，MR-PWI檢查陰性=0；ABCD2評分高危=2，中危=1，低危=0；顱內(nèi)血管狹窄=1，顱內(nèi)血管未狹窄=0；心房顫動=1，無心房顫動=0。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PWI陽性、ABCD2評分、顱內(nèi)血管狹窄和心房顫動是TIA預(yù)后差的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

TIA會引起局部腦缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫或輕微的臨床癥狀，且具有很高的復(fù)發(fā)率，從生理學(xué)的角度來看，TIA和缺血性卒中代表的是連續(xù)缺血進(jìn)程的不同終點(diǎn)，近期頻繁發(fā)生TIA是急性缺血性卒中的先兆。有20%的缺血性卒中患者在卒中前的幾小時(shí)到幾天都會發(fā)生TIA[5]，并且絕大多數(shù)TIA后的卒中都是可以預(yù)防的，因此，TIA應(yīng)被視為醫(yī)療緊急事件，它給我們提供了最大的機(jī)會來預(yù)防致殘性腦卒中的發(fā)生，早期識別TIA，并對TIA患者評價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)測近期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的干預(yù)措施，對減少腦梗死的發(fā)生非常關(guān)鍵。

既往研究認(rèn)為，ABCD2評分≥4分的TIA患者在1周內(nèi)缺血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)，因此許多卒中預(yù)防的專家共識和指南[6]均推薦對于ABCD2評分≥4的TIA患者需要立即開展相應(yīng)的篩查和治療。本研究結(jié)果也提示7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率低危組<中危組<高危組。筆者認(rèn)為ABCD2評分越高，意味著TIA患者具有腦血管病的危險(xiǎn)因素越多，如高齡、高血壓及糖尿病等。因此，ABCD2評分越高的TIA患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大。Wardlaw 等[7]發(fā)現(xiàn)ABCD2評分≥4對于預(yù)測之后1周內(nèi)卒中再發(fā)的敏感性為86.7%，而特異性只有35.4%。ABCD2評分強(qiáng)調(diào)了詳細(xì)的病史采集和記錄的重要性，然而其問題在于，ABCD2評分量表對于TIA患者是否合并特定卒中危險(xiǎn)因素的辨別能力較差，并未從TIA病因上進(jìn)行評估，低風(fēng)險(xiǎn)的患者仍然會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性缺血性卒中，并且這類患者可能具有重要的可治療病因，例如頸動脈不穩(wěn)定斑塊、癥狀性頸動脈狹窄或心房顫動。而有研究表明，影像學(xué)數(shù)據(jù)改善了臨床風(fēng)險(xiǎn)分層評分，可以有效預(yù)測缺血性卒中的發(fā)生[8]。Kelly等[9]報(bào)告增加了影像學(xué)檢查的 ABCD2-I 評分和 ABCD3-I 評分能更有效地評估 TIA 后早期卒中風(fēng)險(xiǎn)。

目前，MRI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科的臨床當(dāng)中，它可以更早地顯示缺血，并且準(zhǔn)確性較高。只要有可能，MRI應(yīng)該是所有疑似TIA患者的首選影像輔助檢查[10]。而PWI與DWI聯(lián)合診斷急性缺血性卒中敏感度則高達(dá)97.5%[11]。在高危短暫性腦缺血發(fā)作和輕度腦卒中患者中，彌散加權(quán)成像與灌注加權(quán)成像不匹配區(qū)域可以預(yù)測梗死的發(fā)展和臨床惡化[12]。當(dāng)大腦出現(xiàn)輕度局灶性缺血時(shí)，細(xì)胞合成遞質(zhì)減少，但并未出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫及腦實(shí)質(zhì)損傷，DWI及T2加權(quán)像無顯影，而此時(shí)PWI即能反映出局部腦血流量的變化，而且PWI已被證實(shí)對發(fā)現(xiàn)DWI陰性患者的大血管病變和心臟栓塞引起的缺血性病變有較大幫助[13-14]，對TIA的發(fā)展和進(jìn)程有重要的預(yù)測價(jià)值[15]。在家兔模型試驗(yàn)中證實(shí)PWI較DWI能更早的發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血[16]。本研究結(jié)果顯示，MR-PWI檢查陽性者腦梗死發(fā)生率明顯高于陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這說明了PWI可以有效地預(yù)測TIA的預(yù)后。PWI中MTT能夠客觀的反映腦內(nèi)局部微循環(huán)血流通過時(shí)間，其長短明確反映了腦組織血液微循環(huán)的通暢情況，當(dāng)MTT較長時(shí)說明了血液在局部組織內(nèi)停留的時(shí)間較長，多數(shù)情況是由于病理狀態(tài)造成的微循環(huán)不暢，因此MTT延長能夠敏感地反映出腦灌注壓降低和灌注儲備受損，而TTP延遲是側(cè)支循環(huán)建立或血流速度減慢的結(jié)果，對于缺血最為敏感[17]。當(dāng)CBF下降到一定程度時(shí)，神經(jīng)元對氧和葡萄糖的攝取率增高用來維持細(xì)胞代謝的正常和穩(wěn)定，即腦代謝儲備力，當(dāng)代謝儲備機(jī)制失代償時(shí)將會發(fā)生卒中事件。以往研究也發(fā)現(xiàn)rCBF對于鑒別TIA的預(yù)后有較高的準(zhǔn)確率[18]。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)PWI陽性、ABCD2評分、顱內(nèi)血管狹窄以及心房顫動是TIA預(yù)后差的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。此外有證據(jù)表明有顱外或顱內(nèi)大動脈閉塞或狹窄是復(fù)發(fā)性TIA和卒中的關(guān)鍵因素[19]。

早期臨床惡化是TIA患者出現(xiàn)功能障礙的重要原因[20]。對TIA的正確診斷和及時(shí)評估，同時(shí)立即實(shí)施干預(yù)措施是預(yù)防卒中的關(guān)鍵。PWI可以明確大腦梗死及缺血的范圍，并且能夠有效地評價(jià)TIA的預(yù)后，聯(lián)合ABCD2評分為預(yù)防腦梗死提供了更加可靠的標(biāo)準(zhǔn)。本研究提示磁共振灌注成像聯(lián)合ABCD2評分對TIA疾病的預(yù)后發(fā)展有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究中存在一些不足的地方，入組的樣本量比較小，而且并未隨訪患者的長期預(yù)后情況，需要日后進(jìn)一步研究。

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