白明海，陳夢(mèng)珊，何正權(quán)，劉興玉

（長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

牙-牙槽前突畸形是臨床常見(jiàn)的錯(cuò)合畸形，治療方法主要有：及時(shí)消除不良習(xí)慣，進(jìn)行唇肌訓(xùn)練，擴(kuò)大牙弓內(nèi)收前牙，拔牙矯治。與頜骨前突正畸時(shí)牙舌向移動(dòng)掩飾骨骼異常不同，此時(shí)的前牙舌向移動(dòng)是治療病因而不是掩飾性代償，因此正畸效果較好。隨著主流正畸理念和技術(shù)的更新，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始對(duì)減數(shù)前磨牙以獲得內(nèi)收間隙、矯治輕中度上牙-牙槽前突的方案提出質(zhì)疑[1-2]。在各種口腔頜面部美學(xué)研究中都認(rèn)為，保留全部牙列是形成完美微笑的重要部分。因此，這類患者治療方案的制定開(kāi)始傾向于盡可能地保持牙列的完整性。內(nèi)收前牙、解決突度的間隙獲得將來(lái)自于擴(kuò)展牙弓寬度、后移全牙列以及鄰面去釉。微種植釘作為除牙支抗系統(tǒng)和口外支抗系統(tǒng)外的第三類支抗系統(tǒng)，具有提供支抗強(qiáng)、穩(wěn)定性好及可即刻加力等諸多優(yōu)點(diǎn)，正被越來(lái)越多正畸醫(yī)師所使用[3-4]。本研究探討利用微種植釘支抗、牽引上牙列整體向遠(yuǎn)中移動(dòng)治療成年輕中度上牙弓前突的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2016年1月‐2016年8月長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院正畸科門(mén)診收治患者15例。其中：男4例，女11例；年齡18～28歲，中位年齡21歲。全部納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)類骨面型，0°＜上牙槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)角（subspinale-nasion-supramentale,ANB）＜5°；②磨牙關(guān)系遠(yuǎn)中尖對(duì)尖，牙列排列整齊或輕度擁擠，軟組織側(cè)貌輕度前凸；③上頜牙性前突，105°＜上中切牙長(zhǎng)軸與前顱底平面的交 角（the angle between upper central incisor and sella-nasion plane, U1-SN）＜115°；④雙側(cè)上頜第三磨牙缺如或拔除；⑤既往無(wú)正畸治療、無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病及外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有系統(tǒng)性疾病史，每日服用藥物；②牙周情況差，或有系統(tǒng)性牙周炎病史；③牙列缺損，或存在根管治療術(shù)后、冠修復(fù)的牙。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 材料

種植鈦合金微種植支抗，φ1.6 mm、長(zhǎng)度11 mm，寧波慈北醫(yī)療器械有限公司。Damon Q直絲弓托槽，標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)矩，Kavo Ormco，美國(guó)。

1.3 矯治方法

采用Damon Q直絲弓矯治器，槽溝為0.022 英寸×0.028英寸，常規(guī)排齊、整平牙列，上、下頜換為0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲，游離牽引鉤定位于側(cè)切牙、尖牙之間弓絲上，上頜雙側(cè)顴牙槽嵴區(qū)植入微種植釘。在微種植釘植入術(shù)前，拍攝口腔頜面錐形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）評(píng)估植入部位的骨量、距上頜竇底及鄰牙牙根間的距離。選擇合適的種植體長(zhǎng)度、直徑以及植入高度、角度。麻醉方式為局部浸潤(rùn)麻醉，使用阿替卡因腎上腺素注射液（必蘭）。在植入部位用配套手柄自攻植入微種植釘。術(shù)后拍攝CBCT評(píng)估種植體的安全性，觀察與鄰牙及上頜竇的關(guān)系。植入后即刻負(fù)重，使用彈性橡皮鏈在牽引鉤與微種植體支抗間牽引，雙側(cè)牽引力值250 g。每4～6周復(fù)診，觀察種植體的穩(wěn)定性，并維持更換彈性橡皮鏈，維持牽引力。平均矯治周期約1.5年。

1.4 頭影測(cè)量分析

在矯治前后分別拍攝X線頭顱定位側(cè)位片。利用Dolphin軟件進(jìn)行頭影測(cè)量分析，由同一位醫(yī)生在連續(xù)時(shí)間內(nèi)完成手動(dòng)定位標(biāo)志點(diǎn)，左右側(cè)兩個(gè)點(diǎn)不重疊的取兩點(diǎn)的中點(diǎn)。

本研究共采用硬組織標(biāo)志點(diǎn)有：蝶鞍點(diǎn)（sella,S）、鼻根點(diǎn)（nasion, N）、耳點(diǎn)（porion, P）、眶點(diǎn)（orbitale, Or）、上齒槽座點(diǎn)（subspinale,A）、下齒槽座點(diǎn)（supramentale, B）、前鼻棘點(diǎn)（anterior nosal spine, ANS）、后鼻棘點(diǎn)（posterior nasal spine, PNS）、翼上頜裂點(diǎn)（pterygomaxillary fissure, Ptm）、上中切牙點(diǎn)（upper incisor, UI）、上中切牙根尖點(diǎn)（upper incisor root, UIR）、下中切牙點(diǎn)（lower incisor, LI）、下中切牙根尖點(diǎn)（lower incisor root, LIR）、上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)（U6）。

軟組織標(biāo)志點(diǎn)有：鼻尖點(diǎn)（pronasale, Prn）、上唇突點(diǎn)（upper labrale, UL）、下唇突點(diǎn)（lower labrale, LL）、 頦 前 點(diǎn)（pogonion of soft tissue,Pos）。

測(cè)量的參考平面有：前顱底平面（sella-nasion plane, SN）、眶耳平面（fronkfort horizontal plane,FH）、腭平面（palatal plane, PP）、下頜平面（mandibular plane, MP）、 審 美 平 面（esthetic plane, EP）、過(guò)Ptm點(diǎn)與FH平面的垂直的PTV平面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s，分）表示，計(jì)量資料比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者共植入30枚微種植釘。其中4顆松動(dòng)后重新植入，其余均在整個(gè)牽引過(guò)程中保持穩(wěn)固。對(duì)矯治前后的頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行頭影測(cè)量分析，結(jié)果見(jiàn)表1。其中，上中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)-上牙槽座點(diǎn)連線的交角（the angle between the upper incisor and the nasion-subspinale line, U1/NA）、上中切牙至鼻根點(diǎn)-上牙槽座點(diǎn)連線的距離（the distance between the upper incisor and the nasion-subspinale line, U1-NA）及上下中切牙交角（the angle between the upper and lower incisor,U1/L1）的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明上前牙突度和傾斜度明顯減小。鼻唇角（nasolabial angle, Cm-Sn-UL）增大、面突角（facial angle, G-Sn-Pos）減?。≒＜0.01），上下唇相對(duì)于審美平面的距離（the distance between upper lip and the E plane, UL-EP; the distance between lower lip and the E plane, LL-EP）減?。≒＜0.01），變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明軟組織面部側(cè)貌得到改善。一典型病例治療情況，見(jiàn)附圖1～5。

表1 矯治前后X線頭影測(cè)量數(shù)據(jù)比較 （±s, n =15）

表1 矯治前后X線頭影測(cè)量數(shù)據(jù)比較 （±s, n =15）

各頭影測(cè)量數(shù)據(jù) 治療前 治療后 t值 P值SNA/(°) 82.14±1.98 83.05±1.56 -1.67 0.116 SNB/(°) 76.15±2.96 76.65±3.16 -0.95 0.359 ANB/(°) 4.96±1.18 5.03±1.25 -0.19 0.854 U1-NA/mm 6.16±2.06 4.02±2.01 7.46 0.000 U1-NA/(°) 30.78±5.88 22.06±5.69 4.81 0.000 L1-NB/mm 8.21±2.50 8.43±3.98 -0.30 0.772 L1-NB/(°) 30.01±4.79 29.51±3.98 0.28 0.781 U1-L1/(°) 109.68±7.72 127.68±5.26 -7.45 0.000 U1-SN/(°) 112.19±5.40 101.78±4.80 11.154 0.000 L1-MP/(°) 100.19±8.61 90.01±3.67 3.728 0.002 UL-EP/mm 3.19±2.89 -0.12±1.68 3.555 0.003 LL-EP/mm 3.49±3.46 0.65±1.98 2.994 0.010 U6-PP/mm 20.12±1.58 20.98±1.48 -1.423 0.177 U6-PTV/mm 17.01±1.17 17.48±1.56 -1.045 0.314 Cm-Sn-UL/(°) 88.46±5.65 99.33±3.74 -6.836 0.000 G-Sn-Pos/(°) 16.50±1.33 13.75±3.02 4.203 0.001

圖1 典型病例 階段一

圖2 典型病例 階段二

圖3 典型病例 階段三

圖4 典型病例 階段四

圖5 矯治前后頭影測(cè)量重疊Po-Or@Po

3 討論

如何正確地獲得間隙與利用間隙是口腔正畸學(xué)臨床上最重要的議題。獲得間隙在正畸臨床上最常用的方式是減數(shù)。多年來(lái)，正畸醫(yī)師已習(xí)慣而熟練地應(yīng)用減數(shù)前磨牙，減數(shù)前磨牙的治療方案因其獲得間隙量足夠且明確，成為正畸醫(yī)師的制勝法寶。正畸醫(yī)師經(jīng)常局限于第一磨牙之前的前、中段牙列問(wèn)題，卻較少考慮牙弓后段有無(wú)間隙利用[5]。經(jīng)典Tweed理論認(rèn)為正畸治療不應(yīng)在治療牙弓前、中段牙量骨量不調(diào)時(shí)醫(yī)源性造成牙弓后段擁擠，而應(yīng)該利用牙弓后段的間隙解決牙量骨量不調(diào)問(wèn)題。近些年來(lái)由于種植支抗的應(yīng)用推廣，對(duì)于牙性支抗的要求下降，且患者對(duì)于保存全牙列的要求增加，對(duì)飽滿笑容的追求的改變，現(xiàn)代正畸的鼻祖Angle保存全牙列的理念獲得了新一輪的關(guān)注。不僅是擴(kuò)弓和鄰面去釉，牙弓后段的有效間隙也受到越來(lái)越多的研究。拔除磨牙和拔除前磨牙的不同在于拔除磨牙更加關(guān)注后段牙弓的空間。減數(shù)磨牙正畸治療，每側(cè)能得到8～10 mm空間，相對(duì)于拔除前磨牙得到的6～7 mm空間而言，更加有利于解除擁擠和前突[6]。應(yīng)用種植支抗遠(yuǎn)移上頜磨牙在文獻(xiàn)中報(bào)道可以平均獲得每側(cè)1.87～6.4 mm的間隙[7]，其中最高值6.4 mm是由Kircelli醫(yī)生報(bào)道[8]。本研究結(jié)果表明，拔除第三磨牙后獲得的牙弓后段空間，通過(guò)微種植體支抗全牙弓整體遠(yuǎn)中移動(dòng)，可有效便捷地治療成人輕、中度雙牙弓前突，同時(shí)可以糾正前牙凸度及軟組織側(cè)貌前突，而且可以保證正畸治療結(jié)果的完整和穩(wěn)定。

應(yīng)用種植體支抗遠(yuǎn)移磨牙和傳統(tǒng)遠(yuǎn)移磨牙裝置不同。應(yīng)用傳統(tǒng)裝置遠(yuǎn)移上頜磨牙一般需要兩步法完成：首先遠(yuǎn)移上頜磨牙，這時(shí)常常可以觀察到支抗丟失的現(xiàn)象，例如前磨牙的僅中移動(dòng)和前牙向外漂移；第二階段中，再將第一階段遠(yuǎn)移的磨牙作為支抗內(nèi)收前磨牙和前牙。而對(duì)于種植支抗，可以做到一次性整體內(nèi)收全牙列，而不需要兩步法，也同時(shí)減少了牙性支抗的丟失、前磨牙和前牙段的唇傾[9]。本文中前牙平均內(nèi)收了2.14 mm，而代表前牙唇傾度的U1-NA明顯減小，顯示種植支抗是一種真正意義上的強(qiáng)支抗。

對(duì)于種植體植入所選擇的位置而言，首先就種植釘植入的硬組織條件而言，上頜顴牙槽嵴皮質(zhì)骨厚實(shí)，同時(shí)松質(zhì)骨密實(shí)，有利于微種植釘?shù)墓涛?。其次，上頜顴牙槽嵴植入種植釘有效避免了損傷牙根，增加了植入手術(shù)的安全系數(shù)。上頜顴牙槽嵴植入微種植釘?shù)淖畲髢?yōu)點(diǎn)是微種植釘不受牙根的阻擋可以三維方向大范圍移動(dòng)，特別適合全牙列遠(yuǎn)移的矯治輕中度前突病例[10]。而且自攻型微種植釘?shù)闹踩牒?jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，患者的費(fèi)用和痛苦大大降低，符合醫(yī)患雙方的利益。

正畸治療非常重要的目標(biāo)之一是美觀和諧的外貌。雙頜前突或雙牙弓前突是很多正畸患者就診的主訴。拔牙減數(shù)牙弓中段的雙尖牙是治療雙頜前突的常用手段，但該治療方法中斷了牙弓的連續(xù)性，可能縮小牙弓，造成頰部塌陷，鼻唇溝變深，使得患者的外貌變差[11]。既往相關(guān)牙頜面軟組織形態(tài)研究對(duì)象多為青少年[12]，為了排除生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)外貌軟組織影響，本研究選擇成年輕中度前突患者為研究對(duì)象，根據(jù)本研究結(jié)果，實(shí)驗(yàn)病例切牙后移，顯著改善了前突的外貌。從本研究結(jié)果表明微種植釘全牙弓遠(yuǎn)移可以有效矯治輕中度前突畸形。