許林東，何成周，郭建武

（湖南省郴州市永興縣人民醫(yī)院 骨科，湖南 郴州 423300）

關(guān)鍵字：經(jīng)皮椎體成形術(shù)；胸腰椎壓縮性骨折；骨質(zhì)疏松

椎體壓縮性骨折（vertebral compression fracture, VCF）發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，近年來(lái)其發(fā)病率在老年人群中呈逐漸上升趨勢(shì)[1-2]。老年人骨質(zhì)疏松癥成為VCF最常見(jiàn)的原因[3]。以往老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折常常采取保守治療，比如口服止痛藥物，短期臥床休息和佩戴支具等[4-6]。近年來(lái)，包括椎體成形術(shù)（vertebroplasty, VP）和椎體后凸成形術(shù)（kyphoplasty, KP）等手術(shù)干預(yù)逐漸成為治療椎體壓縮性骨折的首選。經(jīng)皮骨水泥成形技術(shù)，如注射聚甲基丙烯酸甲酯，成為治療椎體骨折有效治療方式，因能緩解早期疼痛癥狀和較少并發(fā)癥發(fā)生而被外科醫(yī)生廣為接受[5,7-9]。該技術(shù)能有效緩解疼痛，改善運(yùn)動(dòng)功能，減少疼痛相關(guān)的就醫(yī)，對(duì)大部分患者生活質(zhì)量能起到顯著改善的作用[10]。盡管如此，仍有部分學(xué)者對(duì)經(jīng)皮骨水泥成形技術(shù)的有效性以及疼痛控制、住院時(shí)間、椎體高度修復(fù)及副作用等方面存在爭(zhēng)議。Kallmes等[11]報(bào)道無(wú)論是否接受椎體成形術(shù)，伴有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的臨床改善基本相似。也有研究表明經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪和影像學(xué)評(píng)估，接受椎體成形術(shù)后1～2個(gè)月和1～3年患者椎體高度修復(fù)和脊柱畸形的矯正都有顯著改善[12]。因此經(jīng)皮骨水泥成形技術(shù)的有效性仍存在爭(zhēng)議，通過(guò)結(jié)合臨床和影像學(xué)技術(shù)評(píng)估患者的預(yù)后情況顯得尤為重要。本研究旨在通過(guò)對(duì)患者疼痛改善、影像學(xué)改變等指標(biāo)評(píng)估經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守治療在骨質(zhì)疏松性胸腰椎體骨折治療中的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月‐2015年4月因骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折入本院治療并完整隨訪2 年的68名患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)的單發(fā)壓縮性椎體骨折；②無(wú)神經(jīng)損傷或脊髓壓迫；③伴疼痛癥狀；④椎體后緣完整；⑤磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）示新鮮椎體骨折；⑥隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)損傷或脊髓壓迫；②病理性骨折；③椎體壓縮75%以上；④多節(jié)段骨折或再發(fā)骨折；⑤累積脊柱中柱和后柱的不穩(wěn)定性骨折。本研究按照患者意愿分為兩組：研究組行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，對(duì)照組行保守治療。分別記錄患者年齡、性別、住院時(shí)間、視覺(jué)疼痛評(píng)分（visual analogue score, VAS）和再骨折率等數(shù)據(jù)，同時(shí)隨訪治療后1、2及3周以及6、12及24個(gè)月影像學(xué)資料，記錄患者椎體壓縮率和脊柱后凸角。保守組患者如出現(xiàn)疼痛加重，后凸角改變，椎體高度下降等情況，則立即接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)。80歲以上、合并糖尿病、腎功能衰竭、肺部感染、下肢血栓性靜脈炎的患者，即刻行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。根據(jù)患者個(gè)體疼痛差異必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理，根據(jù)不同疼痛程度由輕到重，分別給予對(duì)乙酰氨基酚、阿片類(lèi)藥物等其他特殊鎮(zhèn)痛藥物，至患者能自行忍受。

1.2 方法

對(duì)照組患者絕對(duì)臥床，臥床期間予適當(dāng)牽引、懸吊，疼痛癥狀明顯予鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理，結(jié)合腰背肌功能康復(fù)鍛煉等治療，并輔以雙膦酸鹽、鈣劑、維生素D等藥物調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝。臥床4周后佩戴支具情況下開(kāi)始下床走動(dòng)。

手術(shù)組所有患者術(shù)前于壓縮平面墊靠軟枕數(shù)天進(jìn)行體位復(fù)位。術(shù)中取俯臥位，采取后入路進(jìn)針，手術(shù)全程在C臂機(jī)透視下進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪單，X線C臂正位、側(cè)位透視下找到損傷椎弓根在體表皮膚定位投影點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，13G帶芯穿刺套針沿椎弓根外側(cè)緣旁開(kāi)1.5 cm左右為穿刺點(diǎn)向內(nèi)傾斜15°緩慢進(jìn)針，在C臂監(jiān)護(hù)下進(jìn)針至骨折椎體前中1/3處，確保針尖位置在棘突附近，術(shù)中通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者下肢疼痛感覺(jué)避免周?chē)窠?jīng)損傷，注射非離子造影劑，檢查造影劑無(wú)滲漏、未進(jìn)入血液循環(huán)，確保無(wú)異常靜脈交通和大血管破損?；旌暇奂谆┧峒柞ス撬嘀琳吵硌栏酄?，抽出內(nèi)芯，在C臂監(jiān)視下緩慢注入椎體，合理調(diào)整針尖方向，控制注射量，同時(shí)觀察有無(wú)滲漏和靜脈反流，一般胸椎椎體注射3～4 ml，腰椎椎體注射量為4～6 ml，若單側(cè)注射填充不佳時(shí)可在椎弓根對(duì)側(cè)穿刺行雙側(cè)骨水泥注射，固定病變椎體，使骨折碎片固化穩(wěn)定。如出現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止注射，嚴(yán)重者危及患者生命，因此術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)前充分?jǐn)嚢杌靹蚬撬啵深A(yù)防性使用地塞米松緩解骨水泥注射帶來(lái)的不良反應(yīng)。注射完畢后，插入針芯，拔除套管，縫合傷口，觀察10～15 min后返回病房。術(shù)后臥位48 h后，根據(jù)情況允許患者佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

通過(guò)立位側(cè)位X線平片等影像學(xué)檢查測(cè)量椎體壓縮率及脊柱后凸角評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況。壓縮率=受損椎體前緣高度/后緣高度，壓縮率隨時(shí)間推移的減少值為恢復(fù)率，脊柱后凸角測(cè)量具體為傷椎上位椎體上緣與傷椎下位椎體下緣之間夾角。分別于保守組診斷明確后1、2及3周，6、12及24個(gè)月和手術(shù)組術(shù)后1、2及3周，6、12及24 個(gè)月復(fù)查X線平片，觀察受傷脊椎恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均由SAS 9.3軟件完成。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間均衡性比較

納入患者中，男女比例為20︰48，年齡53～86歲，平均（71.96±15.76）歲。椎骨骨折節(jié)段和分布如下：T4=2，T6=1，T7=1，T8=2，T9=1，T1=1，T11=6，T12=10，L1=20，L2=12，L3=7，L4=3和L5=2。保守組患者數(shù)為32例，手術(shù)組患者為36例。兩組的臨床特征中，住院時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他因素如性別、年齡、褥瘡、并發(fā)癥等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組間VAS評(píng)分比較

保守組和手術(shù)組的平均VAS評(píng)分分別為起病時(shí)（6.28±1.13）vs.（6.00±1.32），傷 后 1周：（5.54±1.09）vs.（2.66±1.29）， 傷后2周：（4.89±1.59）vs.（3.10±1.97）， 傷后3周：（4.26±0.88）vs.（2.79±0.79），傷后6月：（3.70±0.90）vs.（2.33±0.97）， 傷后12月：（2.39±0.93）vs.（2.11±1.26），傷后24個(gè)月：（2.09±1.19）vs.（1.78±1.29）。整體而言VAS評(píng)分在手術(shù)組相比于保守組有所改善，隨著時(shí)間推移術(shù)后6個(gè)月以后兩組VAS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組間椎體壓縮恢復(fù)率比較

保守組和手術(shù)組的平均椎體壓縮恢復(fù)率分別為起病時(shí)：（1.15±3.72）vs.（1.50±3.56）， 傷后1周：（2.38±5.05）vs.（2.33±4.54），傷后2周：（2.90±5.35）vs.（3.14±7.94），傷后3周：（4.09±4.84）vs.（4.19±4.55）， 傷后6個(gè)月：（4.52±7.64）vs.（5.53±5.69），傷后1年：（4.77±4.67）vs.（8.65±10.58）， 傷 后 2年：（7.50±9.17）vs.（13.01±9.91）。術(shù)后1年和2年手術(shù)患者相比于保守治療，椎體壓縮恢復(fù)程度顯著改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組間椎體后凸角比較

保守組和手術(shù)組平均后凸角度分別為起病時(shí)（11.20±7.94）vs.（11.20±7.24）， 傷后1周：（13.16±6.08）vs.（11.62±7.47）， 傷后2周：（9.72±12.01）vs.（10.02±9.41）， 傷后3周：（8.76±8.94）vs.（9.40±9.39），傷后6月：（8.23±8.11）vs.（8.15±7.81）， 傷后1年：（3.56±7.67）vs.（4.49±6.28）， 傷后2年：（8.44±10.71）vs.（7.26±10.23）。脊柱后凸角經(jīng)治療后明顯改善，但在兩組之間自治療前到隨訪結(jié)束，均未見(jiàn)顯著差異（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

表1 患者臨床特征資料

表2 兩組間VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組間VAS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 起病時(shí)傷后1周 2周 3周 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月保守組 6.28±1.13 5.54±1.09 4.89±1.59 4.26±0.88 3.70±0.90 2.39±0.93 2.09±1.19手術(shù)組 6.00±1.32 2.66±1.29 3.10±1.97 2.79±0.79 2.33±0.97 2.11±1.26 1.78±1.29 t值 0.85 97.18 16.65 52.89 36.17 1.07 1.10 P值 0.359 0.000 0.000 0.000 0.000 0.305 0.299

表3 兩組間椎體壓縮率恢復(fù)率比較 （±s，%）

表3 兩組間椎體壓縮率恢復(fù)率比較 （±s，%）

組別 起病時(shí)傷后1周 2周 3周 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月保守組 1.15±3.72 2.38±5.05 2.90±5.35 4.09±4.84 4.52±7.64 4.77±4.67 7.50±9.17手術(shù)組 1.50±3.56 2.33±4.54 3.14±7.94 4.19±4.55 5.53±5.69 8.65±10.58 13.01±9.91 t值 0.15 0.00 0.02 0.01 0.39 4.48 5.55 P值 0.695 0.967 0.902 0.934 0.534 0.028 0.022

表4 兩組間椎體后凸角比較 （±s）

表4 兩組間椎體后凸角比較 （±s）

組別 起病時(shí)/(°)傷后/(°)1周 2周 3周 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月保守組 11.20±7.94 13.16±6.08 9.72±12.01 8.76±8.94 8.23±8.11 3.56±7.67 8.44±10.71手術(shù)組 11.20±7.24 11.62±7.47 10.02±9.41 9.40±9.39 8.15±7.81 4.49±6.28 7.26±10.23 t值 0.00 0.85 0.01 0.08 0.00 0.30 0.22 P值 0.999 0.360 0.911 0.776 0.971 0.584 0.642

3 討論

因骨質(zhì)疏松性椎體退變，轉(zhuǎn)移性疾病，原發(fā)腫瘤或外傷等原因引起的椎體壓縮性骨折現(xiàn)已日漸成為了嚴(yán)重影響公眾健康的問(wèn)題[1]。骨質(zhì)疏松癥是VCF最常見(jiàn)的原因[13]。84%的VCF患者合并有不同程度的慢性疼痛[14]，其他類(lèi)型的骨質(zhì)疏松性骨折[15]，后凸畸形、活動(dòng)能力喪失，抑郁，以及肺功能障礙等疾病[16]，隨之也導(dǎo)致了VCF治療難度和風(fēng)險(xiǎn)的上升。針對(duì)VCF的醫(yī)療干預(yù)，包括臥床休息，體位復(fù)位，和支具支撐，雖然有助于緩解疼痛癥狀；然而，對(duì)于體質(zhì)較差的老年患者，長(zhǎng)期臥床往往與肺炎、褥瘡、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥相關(guān)[17]。另一方面，即便手術(shù)治療，在這類(lèi)患者中，開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更不可忽視。

迄今為止，VP在緩解患者疼痛癥狀和后凸畸形中的療效仍有爭(zhēng)議[5,11,18-19]，因此本課題組旨在通過(guò)對(duì)VCF治療后長(zhǎng)期隨訪，研究不同治療方式對(duì)患者療效和預(yù)后差異。

在絕大多數(shù)因骨質(zhì)疏松或惡性腫瘤引起的椎體壓縮骨折患者中，經(jīng)皮骨水泥成形技術(shù)被證實(shí)能迅速和持續(xù)地緩解患者疼痛，且減輕疼痛癥狀的同時(shí)，改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，減少疼痛相關(guān)就診，并能顯著改善患者的生活質(zhì)量[12]。然而，相比于保守治療，其有效性和可靠性醫(yī)療界仍未給出一致意見(jiàn)。Boonen等[20]認(rèn)為，VCF患者接受VP治療的短期預(yù)后確實(shí)優(yōu)于保守治療，在較長(zhǎng)期（6～12個(gè)月）隨訪中，隨著骨折后患者機(jī)體功能的恢復(fù)，相對(duì)于保守治療，VP并未表現(xiàn)出在長(zhǎng)期預(yù)后方面的明顯優(yōu)勢(shì)。然而，也有報(bào)道，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受VP的患者從疼痛控制、生活質(zhì)量、畸形矯正發(fā)面顯著獲益[12,20]。Klazen等[21]指出，在急性骨質(zhì)疏松性椎體骨折伴劇烈疼痛患者中，VP術(shù)后平均癥狀緩解時(shí)間為5～6周，且相比于保守治療其鎮(zhèn)痛效果更加快速和持久。值得注意的是，該研究中超過(guò)50%的患者VP治療后疼痛程度能下降到可承受水平。接受VP治療后的患者比接受保守治療有疼痛緩解無(wú)論是程度還是時(shí)間方面都更為有效，且后期需使用的鎮(zhèn)痛藥級(jí)別和用量也顯著下降。與此相反，保守治療的疼痛緩解效率較慢，療程第一個(gè)月的疼痛治療強(qiáng)度也較高。Lee等[5]表明，在急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者隨訪一年后，VP和保守治療均可以有效控制疼痛和提高生活質(zhì)量，但VP效果似乎更迅速穩(wěn)定，二者治療后1個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分存在差異，但該差異在2個(gè)月到1年隨訪期內(nèi)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文研究顯示，接受VP治療的患者術(shù)后疼痛得到迅速改善，特別是急性期患者。因此，早期VP治療可以有效地緩解疼痛，因此，從這個(gè)角度來(lái)看，應(yīng)該盡可能早實(shí)施VP治療。

同時(shí)，VP也存在許多不足，如鄰近脊椎節(jié)段骨折和骨水泥滲漏[22]。骨水泥泄漏被認(rèn)為是VP重要的并發(fā)癥。然而，隨著技術(shù)成熟和注射設(shè)備改善，嚴(yán)重的骨水泥滲漏發(fā)生率并不高[23]。

在對(duì)壓縮率、后凸角等因素的影像學(xué)評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組和非手術(shù)組的壓縮比變化有差異。但是后凸角變化二者并無(wú)顯著差異。筆者認(rèn)為，VP在穩(wěn)定骨折椎體，固定骨折碎片，防止受傷椎體進(jìn)一步壓縮方面具有優(yōu)勢(shì)，但無(wú)論是保守治療還是VP，矯正骨折畸形方面療效值得進(jìn)一步探究。

本文研究表明，VP有利于VCF患者尤其是在疾病早期患者的疼痛緩解。此外還發(fā)現(xiàn)手術(shù)組和非手術(shù)組的椎體壓縮比變化有差異。因此，筆者認(rèn)為對(duì)早期疼痛的控制和受傷壓縮椎體的恢復(fù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)在椎體壓縮性骨折治療中的顯著優(yōu)勢(shì)。